劉麗華，宋曉，邵靜，王沖，劉曉樂

(1.北京回龍觀醫(yī)院 臨床二科，北京100096;2.北京回龍觀醫(yī)院 臨床一科；3.北京回龍觀醫(yī)院 護理部)

常見的患者安全事件(patient safety incident,PSI)包括醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯、未遂事件和安全隱患等[1]。在PSI中，不僅患者遭受身心痛苦和傷害，醫(yī)護人員也會不同程度地受到生理或心理傷害，他們被稱為第二受害者[2]。護士被認為是第二受害者的高發(fā)人群[3]。發(fā)生PSI后，管理者往往只關注第一受害者，對第二受害者采取責備、懲罰態(tài)度，導致其出現(xiàn)各種負性體驗[4-5]。護士的負性體驗不僅會影響其自身生理功能、健康狀況，還會降低工作效率和服務質量。目前，尚缺乏研究精神科護士第二受害者負性體驗的文獻。本研究旨在了解PSI中精神科護士第二受害者的負性體驗狀況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年9月，采用便利抽樣法選擇北京市某三級甲等精神?？漆t(yī)院的臨床護士為研究對象。納入標準：具有護士執(zhí)業(yè)資格證；在臨床一線工作；自愿參與本研究。排除標準：實習、進修護士。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準(2018-15)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調查表 由研究者自行設計，包括基本信息及患者安全事件特征兩個方面，基本信息包括護士性別、年齡、工作年限、學歷、職稱、職務、婚姻狀況等；而患者安全事件特征包括是否經(jīng)歷過PSI、經(jīng)歷方式、PSI類型、次數(shù)、最近一次經(jīng)歷PSI的類型、時間，經(jīng)歷的PSI中對患者造成的最嚴重的傷害后果等。本研究中將患者傷害后果分為3個等級，一級為無傷害；二級為輕度傷害，包括無明顯實質傷害和輕微損傷；三級為嚴重損傷和死亡。

1.2.1.2 經(jīng)歷PSI后的負性體驗調查表 查閱相關文獻后自制而成，包括過度警惕、對知識和技能的懷疑、感到壓力、羞愧、事件閃回、自責、焦慮、恐懼、感到自己無法提供優(yōu)質護理、會在工作中規(guī)避風險、在團隊中感到不舒服、失眠、感到不高興和沮喪等，共13種癥狀，有無出現(xiàn)以上癥狀及癥狀持續(xù)時間，持續(xù)時間分為無、<1個月、1～6個月、>6個月。并將各種負性體驗按照護士報告與否分為兩組，比較兩組護士在患者傷害后果及經(jīng)歷方式上的差異。選取5名專家對該調查表進行評議，所有條目I-CVI為1.00，平均S-CVI為1.00。

1.2.2 資料收集方法 問卷通過問卷星編制，征得護理部同意后在護士長微信工作群發(fā)放，再由護士長發(fā)放給各臨床科室的護士統(tǒng)一填寫，每名護士只能填寫一次。問卷共發(fā)放384份，回收384份，其中答卷明顯不符合填寫要求的無效問卷有3份，問卷有效回收率為99.2%。由于381份有效問卷中，有101份從未經(jīng)歷過PSI，本研究將直接或間接經(jīng)歷過PSI的280份(73.5%)問卷進行分析。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗和線性趨勢χ2檢驗,以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護士的一般情況 本組護士中，男77人、女203人；年齡21～59歲，平均(39.83±7.89)歲；工作年限1～36年，平均11(6,20)年；中專12人、專科124人、本科139人、研究生及以上5人；初級職稱118人、中級152人、高級10人；已婚242人、未婚24人、離異或喪偶14人；無職務184人、責任組長74人、(副)護士長22人。直接經(jīng)歷過1次及以上PSI的200人、僅間接經(jīng)歷的80人。最近經(jīng)歷的PSI排序：跌倒72人、外走47人、骨折35人、噎食28人、外傷縫合26人；無傷害后果93人、無明顯實質傷害83人、輕微損傷47人，嚴重損傷35人，死亡22人；經(jīng)歷最近一次PSI的時間<1個月14人、1～6個月25人、>6個月241人。

2.2 精神科護士負性體驗報告的人數(shù)及持續(xù)時間 有7人(2.5%)未報告任何負性體驗，273人(97.5%)均報告一種及以上負性體驗。持續(xù)時間超過6個月的負性體驗報告率由高到低排序前三位為“會在工作中規(guī)避風險”“感到壓力”和“過度警惕”，見表1。

表1 精神科護士負性體驗報告的人數(shù)及持續(xù)時間[N=280,n(%)]

2.3 患者傷害后果、經(jīng)歷方式與精神科護士負性體驗報告的關系 在所有負性體驗中，未報告與報告組患者傷害后果的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。針對“對知識和技能的懷疑”“羞愧”“焦慮”“在團隊中感到不舒服”“失眠”“感到不高興和沮喪”等負性體驗，報告與否與護士的經(jīng)歷方式呈線性趨勢(均P<0.05),見表2。

表2 患者傷害后果、經(jīng)歷方式與精神科護士負性體驗報告率的關系[N=280,n(%)]

3 討論

3.1 PSI中精神科護士第二受害者負性體驗的報告率較高 73.5%的精神科護士直接或間接經(jīng)歷了PSI，這與西班牙近四分之三的醫(yī)護人員在過去5年內直接或間接地參與過PSI，有過第二受害者經(jīng)歷的結果相似[6]。經(jīng)歷過PSI的精神科護士中，有97.5%的護士報告了一種以上負性體驗，高于英國對醫(yī)生的一項研究[7]結果，該研究顯示76%的醫(yī)生認為自己的個人生活和執(zhí)業(yè)因此受到影響。這可能與精神疾病患者多有認知、情緒和意志行為等障礙，常出現(xiàn)沖動傷人、自傷自殺、外走等，導致精神科護士在日常工作中面臨較大的精神壓力；加之，人員配備不足、操作時易被干擾、與患者接觸時間長、醫(yī)院本身對患者安全事件的懲罰性制度等因素，導致其精神壓力進一步增高，從而容易產(chǎn)生負性體驗。

本研究報告最多的負性體驗為“感到壓力”(僅有8.9%的護士未報告)、“過度警惕”(僅有13.6%的護士未報告)及“會在工作中規(guī)避風險”(僅有13.9%的護士未報告)等。Vanhaecht等[8]報告的最常見的癥狀為過度警惕(53.0%)，該研究調查了荷蘭32所醫(yī)院共4369名醫(yī)療保健提供者，其中包括1619名醫(yī)生和2750名護士。但本研究報告率明顯高于Vanhaecht等[8]的研究，且“感到壓力”比“過度警惕”更常見，可能是由于國內護士因PSI成為第二受害者后，沒有得到有效的支持，導致護士更多地“感到壓力”，且多種負性體驗的報告率高于Vanhaecht等[8]的研究，這與資源保存理論[9]相一致，個體具有保存、保護和獲取資源的傾向，當個體在工作中經(jīng)歷資源損失和獲取新資源失敗時，均會引發(fā)個體的壓力反應。

3.2 PSI中精神科護士第二受害者負性體驗的持續(xù)時間較長 本研究顯示，19.6%的護士報告“過度警惕”的持續(xù)1～6個月，報告持續(xù)超過6個月護士達到了37.1%。這與Vanhaecht等[8]研究結果相似，該研究發(fā)現(xiàn)超過一半的受訪者在超過1個月的時間里保持高度警惕。這是由于對個體來講，資源損失的影響遠比資源獲得更為重要，其影響更快，持續(xù)時間也更長[9]。Pratt等[10]研究顯示，第二受害者現(xiàn)象可以持續(xù)數(shù)年，若不干預可能導致新的不良事件，并產(chǎn)生惡性循環(huán)。

3.3 患者傷害后果、經(jīng)歷方式與精神科護士負性體驗報告的關系分析 本研究顯示，在所有負性體驗中，其報告情況在患者傷害后果上的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。這與Vanhaecht等[8]研究結果正好相反。該研究顯示，所有癥狀的報告率隨著患者傷害程度的增加而增加。分析可能原因是因為本研究調查的是精神科護士，其護理對象具有特殊性而導致的。有些PSI造成的患者傷害雖不嚴重，但對護士可能造成較大的身心影響。如患者外走事件，在患者傷害后果分級中屬于無傷害，但是外走事件發(fā)生后找回患者需要耗費巨大的人力、財力和時間成本；在患者外走未找回期間，由于對患者安全的擔心導致護士會經(jīng)歷內疚、自責、恐懼、焦慮等多種負性體驗，這對護士造成的影響甚至大于患者跌倒、墜床等造成的患者骨折(患者傷害后果中屬于嚴重傷害或永久性傷害)的影響。這種事件發(fā)生后護士在工作中會更加經(jīng)常檢查門窗有無緊閉，危險物品(如鑰匙、指甲刀等)的交接等，這就會導致護士工作中持續(xù)出現(xiàn)過度警惕、焦慮、感到壓力等負性體驗。

3.4 PSI經(jīng)歷方式與部分負性體驗的報告率間呈線性趨勢 在“對知識和技能的懷疑”“羞愧”“焦慮”“在團隊中感到不舒服”“失眠”“感到沮喪和不高興”等負性體驗上，兩種經(jīng)歷兼有比間接經(jīng)歷PSI的精神科護士報告率更高，且“羞愧”“在團隊中感到不舒服”“失眠”“感到沮喪和不高興”與經(jīng)歷方式呈線性趨勢。經(jīng)歷方式越直接，其對護士的心理沖擊越大，會造成越多的負性體驗。這與魏靜等[11]對兒科護士的研究結果類似，經(jīng)歷不良事件的次數(shù)越多，其痛苦水平越高；多次經(jīng)歷醫(yī)療不良事件的護士其感知到的負性體驗要遠高于首次。

3.5 對策與建議

3.5.1 關注精神科護士第二受害者的負性體驗，開展必要的支持 精神科護士常面對較大的精神壓力，發(fā)生PSI后不僅會造成生理、心理和職業(yè)的創(chuàng)傷體驗，還會增加以后發(fā)生醫(yī)療差錯的概率[12]，甚至直接影響患者的治療和轉歸[13]。因此，關注PSI后第二受害者的負性體驗并進行相應的支持顯得尤為必要。支持主要分為正式的組織支持和非正式的同伴支持。調查顯示，組織的支持可減少第二受害者的焦慮、換崗和曠工[14]，然而只有約20%的被調查者得到過組織機構主動提供的支持[15]。來自同伴的支持也非常重要，有研究證實[16-17]同事給予的情感支持是幫助第二受害者快速康復的最有效的方法，與家人、朋友溝通也能促進第二受害者恢復，但第二受害者獲得的情感支持稍遜于與同事間的溝通、討論[18]。

3.5.2 重視患者安全，構建公正和非懲罰性的患者安全文化 處于懲罰性環(huán)境中的護士會產(chǎn)生更多痛苦和焦慮[19]。要從宏觀視角來解決問題，而不是對某一醫(yī)護人員進行個體追責[18]。公正、安全的組織文化和非懲罰性管理體系，有助于第二受害者恢復職業(yè)信心，也能為他們提供積極的情感支持和成長機會。

3.5.3 加強對精神科護士的培訓，提高其應對患者安全事件的能力 Mira等[6]調查顯示,90.1%的護士需要接受培訓以應對不良事件。從醫(yī)院管理的角度，培訓應抓重點、抓全面。新入職護士和低年資護士由于經(jīng)驗缺乏、自身專科能力不強、基礎技能不扎實、對護理風險認識不足等，是護理不良事件的高發(fā)人群[20]，因此也是患者安全教育的重點人群。抓全面指定期組織全體精神科護士開展不良事件相關知識和技能培訓，包括不同類型的不良事件發(fā)生過程及處理方法、如何與家屬和患者進行正確有效的溝通、精神科暴力行為防范技能和技巧、精神科護士職業(yè)心理健康培訓等內容。通過多種形式開展培訓，以提高精神科護士應對患者安全事件的能力。

3.5.4 引入彈性排班模式，做好護理人力管理 由于醫(yī)院床護比普遍不達標，且精神科不良事件多發(fā)生在夜間及護理人力薄弱的時段。因此，在人力有限的情況下，引入彈性排班模式，根據(jù)科室工作量和工作特點靈活排班，在重點時段和重點環(huán)節(jié)合理安排人力，可實現(xiàn)護理人力的最大化利用，緩解護理人力不足，減少患者安全事件的發(fā)生。

4 小結

本研究采用了精神科護士自我報告負性體驗的調查方法，由于自我報告的癥狀存在或不存在純粹是基于被調查者的回憶，因此可能存在回憶偏倚。而且研究樣本量較小，結果存在局限性。目前，國內對護士第二受害者相關的研究多是質性研究及調查性研究，干預性研究較少，未來可從舞動治療、構建患者安全文化、護士心理和技能培訓等入手開展對護士第二受害者的干預。另外，國內亟需構建起適合我國患者安全文化的理論模型及系統(tǒng)支持項目。