植艷茹，李海燕，，陸小英，齊戈堯，陸清聲，楊光

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科,上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護理處;3.海軍軍醫(yī)大學(xué) 統(tǒng)計教研室,上海 200433;4.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)科)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是全球第三大心血管疾病，也是住院患者圍術(shù)期常見并發(fā)癥以及非預(yù)期死亡的重要原因[1]。2021年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)》，將“提高VTE規(guī)范預(yù)防率”作為第五大質(zhì)量改進目標(biāo)[2]。護士作為VTE預(yù)防的主要參與者，需要明確VTE預(yù)防護理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標(biāo)，以實現(xiàn)對VTE預(yù)防護理的全方位管理，促進質(zhì)量持續(xù)改進。而目前國內(nèi)缺乏統(tǒng)一的VTE預(yù)防護理質(zhì)量評價工具[3-4]。因此，本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量模型為理論依據(jù)，通過科學(xué)的方法構(gòu)建住院患者VTE預(yù)防護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，以期為有效評價住院患者VTE預(yù)防護理質(zhì)量提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 由7人組成，包括從事血管疾病護理管理與研究的護理處總護士長1名以及血管外科主任醫(yī)師1名、主管護師2名、護師2名、科研助理1名。任務(wù)：(1)初步構(gòu)建住院患者VTE預(yù)防護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系；(2)組織專家函詢；(3)對函詢數(shù)據(jù)進行整理和分析；(4)確定住院患者VTE預(yù)防護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

1.2 擬定指標(biāo)條目 以質(zhì)量指標(biāo)、護理質(zhì)量、靜脈血栓栓塞癥/深靜脈血栓形成/肺血栓栓塞癥/肺栓塞、預(yù)防為中文檢索詞，以quality indicators，nursing quality，venous thromboembolism/deep vein thrombosis/pulmonary thromboembolism/pulmonary embolism/VTE/DVT/PTE/PE，prevention/prophylaxis為英文檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、醫(yī)脈通、PubMed、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫及相關(guān)網(wǎng)站，以基于循證構(gòu)建的VTE護理預(yù)防方案框架作為參考[5]，結(jié)合《三級醫(yī)院中心建設(shè)標(biāo)準及評分細則(2021 版)》《VTE防治質(zhì)量評價與管理建議(試行版)》評審標(biāo)準和預(yù)防指南[6-8]，根據(jù)文獻分析結(jié)果和臨床實踐經(jīng)驗形成初級指標(biāo)，依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型將指標(biāo)歸類，經(jīng)過3次小組會議討論后，初步擬定住院患者VTE預(yù)防護理質(zhì)量評價指標(biāo)條目體系，包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)8個、三級指標(biāo)21個。

1.3 專家函詢

1.3.1 擬訂專家函詢問卷 函詢問卷共包括3部分，即問卷說明、專家基本情況和正文。(1)問卷說明主要介紹研究背景、目的及填表要求；(2)專家基本情況包括專家一般資料和指標(biāo)內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度等；(3)問卷正文涵蓋三級指標(biāo)、Likert 5級評分法及修改意見欄，并對指標(biāo)內(nèi)容進行具體說明，標(biāo)注參考文獻，以便于專家了解指標(biāo)的意義。

1.3.2 遴選函詢專家 專家入選標(biāo)準：(1)本科及以上學(xué)歷；(2)中級及以上職稱；(3)從事VTE防治相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)、臨床護理、護理管理、護理教育工作5年及以上；(4)自愿參與并能及時完成函詢問卷。

1.3.3 專家函詢問卷發(fā)放和回收 與專家聯(lián)系，征得其同意后以電子郵件、微信或紙質(zhì)問卷形式發(fā)放與回收函詢問卷，要求其2周內(nèi)給予回復(fù)。第1輪函詢問卷收集匯總后，依據(jù)專家意見對指標(biāo)體系進行修訂，經(jīng)研究小組會議以及專家線上集中討論形成下輪函詢表。以相同方法開展下輪函詢，直至結(jié)果趨于一致。本研究經(jīng)兩輪函詢，專家意見趨于一致。指標(biāo)納入標(biāo)準：(1)重要性賦值均數(shù)>3.50分；(2)變異系數(shù)<0.25；(3)滿分比>20%[9]。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 選取來自上海市、北京市、江蘇省、重慶市、河南省等10個省市的19名專家進行兩輪函詢。本組專家平均年齡(48.05±4.84)歲，平均工作年限(24.05±7.75)年，具體情況見表1。

表1 專家的一般資料(n=19)

續(xù)表1

2.2 專家積極性和權(quán)威性 2輪各發(fā)放函詢問卷19份，均全部回收，有效回收率為100%。2輪專家的權(quán)威系數(shù)均為0.905。表明專家對本研究積極性高、權(quán)威性高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.316(χ2=185.883，P<0.001)，第2輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.330(χ2=213.435，P<0.001)，說明專家意見一致。

2.4 兩輪專家函詢結(jié)果

2.4.1 第1輪專家函詢 在第1輪的專家函詢中，共15名專家提出修改意見，見表2。

表2 第1輪專家函詢修改意見及討論結(jié)果

2.4.2 第2輪專家函詢 在第2輪專家函詢中，刪除三級指標(biāo)“床護比”，大部分專家認為該指標(biāo)為醫(yī)院綜合管理評價指標(biāo)，不具有VTE預(yù)防?？圃u價的必要性，院內(nèi)“VTE預(yù)防?？谱o士認證比”即可說明。隨著各大醫(yī)院VTE防治專項護理管理小組的成立，VTE?？苹l(fā)展，對于VTE?？谱o士的培養(yǎng)和認證也將成為必然趨勢[6]。因此，最終確定了包含3個一級指標(biāo)、9個二級指標(biāo)、23個三級指標(biāo)的指標(biāo)體系。所有層級指標(biāo)的一致性比率<0.1，見表3。

續(xù)表3

3 討論

3.1 住院患者VTE預(yù)防護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可靠性 本研究選取的19名函詢專家主要為血管外科護士長和護理部主任，所有專家在VTE預(yù)防護理和管理領(lǐng)域經(jīng)驗豐富，故專家意見有較好的代表性，且肯德爾和諧系數(shù)均P<0.001，表明函詢結(jié)果較可靠。同時，本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為框架，保證了VTE預(yù)防護理的完整性，其科學(xué)性也已被臨床廣泛認可[11]。其中，過程指標(biāo)的擬定以基于循證構(gòu)建的VTE護理預(yù)防方案為參照，該方案經(jīng)臨床應(yīng)用可行，有效提高了護士VTE預(yù)防的護理質(zhì)量，對預(yù)防VTE發(fā)生起促進作用，使得VTE預(yù)防護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性和實踐指導(dǎo)意義[12]。

3.2 住院患者VTE預(yù)防護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有?？菩约皩嵱眯?本研究結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)內(nèi)容參考國家VTE預(yù)防標(biāo)準和相關(guān)專家共識[6-8]制定，并經(jīng)過2輪專家函詢，體現(xiàn)了VTE預(yù)防?？谱o理內(nèi)涵，確保了指標(biāo)的可測得性和實用性。結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個維度的指標(biāo)權(quán)重分別為0.321、0.363、0.316，與晏蓉等[13]研究結(jié)果(0.196、0.493、0.311)比較，過程指標(biāo)權(quán)重均相對較高，但本研究3個維度各權(quán)重結(jié)果相近，說明函詢專家認為在VTE預(yù)防中，應(yīng)以結(jié)構(gòu)質(zhì)量為保障，以過程質(zhì)量為重點，從而實現(xiàn)滿意的預(yù)防結(jié)局。結(jié)構(gòu)指標(biāo)中組織管理、培訓(xùn)教育權(quán)重分別為0.116、0.106，說明深入開展VTE預(yù)防護理工作需要醫(yī)院、科室全方位的重視和參與，以及注重對護士VTE預(yù)防知識和技能的培訓(xùn)和考核，以實現(xiàn)醫(yī)院VTE預(yù)防水平和質(zhì)量的提高[3，6]。過程指標(biāo)的二級指標(biāo)構(gòu)建參照VTE預(yù)防流程，涵蓋風(fēng)險評估、預(yù)防措施、健康教育、護理記錄4個指標(biāo)條目，權(quán)重分別為0.111、0.111、0.076、0.066，風(fēng)險評估、預(yù)防措施權(quán)重相同，與晏蓉等[13]研究結(jié)果和國家VTE防治質(zhì)控核心指標(biāo)評分標(biāo)準[6]一致，體現(xiàn)了VTE的有效預(yù)防離不開正確的VTE風(fēng)險識別以及基于VTE風(fēng)險分層實施的規(guī)范的預(yù)防措施[14]；健康教育影響患者VTE預(yù)防信念，是提高患者依從性的基礎(chǔ)，有助于患者主動參與VTE預(yù)防管理[4]；護理記錄可反映護士VTE風(fēng)險評估和預(yù)防措施、健康教育的落實情況[8]。結(jié)果指標(biāo)中臨床結(jié)局權(quán)重最大(0.183)，反映出VTE預(yù)防的根據(jù)目標(biāo)為預(yù)防VTE的發(fā)生，故護理管理者根據(jù)該評價指標(biāo)體系對VTE預(yù)防護理工作進行系統(tǒng)評價，有助于快速明確VTE預(yù)防護理薄弱環(huán)節(jié)，促進質(zhì)量持續(xù)改進。

4 小結(jié)

本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”框架為指導(dǎo)構(gòu)建的住院患者VTE預(yù)防護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，為VTE預(yù)防護理工作質(zhì)量的評價提供了科學(xué)、系統(tǒng)的評價標(biāo)準，對規(guī)范VTE預(yù)防護理和管理，提高VTE預(yù)防護理質(zhì)量具有重要意義。但本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系尚處于理論階段，后期研究將對其進行臨床驗證，檢驗臨床適用性和信效度，以進一步完善體系并進行推廣。