王曉慶，王宇，于凱，朱婉，周郁秋

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081;2.阜外華中心血管病醫(yī)院 心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，河南 鄭州 451464)

精神分裂癥是一組高致殘性、易反復(fù)、康復(fù)周期長的重型精神疾病[1]，絕大多數(shù)患者需長期服用抗精神病藥物以延緩病情進(jìn)展。然而有研究[2]顯示，精神分裂癥患者的服藥依從性卻普遍較差。這不僅增加患者疾病復(fù)發(fā)與再住院的風(fēng)險(xiǎn)，還對其家庭乃至社會造成重大負(fù)擔(dān)[3-4]。有研究[5]指出，具有積極應(yīng)對策略的患者，服藥不依從的風(fēng)險(xiǎn)較低，在疾病管理等方面有更好的表現(xiàn)。據(jù)此，Hibbard等[6]提出“患者積極度”(patient activation，PA)概念，即患者認(rèn)識到自身在疾病管理中發(fā)揮的重要作用，能夠積極尋求相關(guān)信息和醫(yī)護(hù)人員的幫助，并維持健康相關(guān)行為的改變。另有研究[7]表明，高水平積極度的患者更有可能堅(jiān)持藥物治療方案，預(yù)示著較好的疾病結(jié)局。目前，精神分裂癥的相關(guān)研究尚未引入這一概念，其在個(gè)體水平上的差異與藥物依從性的關(guān)系仍有待探究。潛在剖面分析(latent profile analysis,LPA)是依據(jù)個(gè)體在外顯測量條目上的反應(yīng)模式判斷其潛在特征的統(tǒng)計(jì)分析方法[8]，有助于更好地區(qū)分個(gè)體間的異質(zhì)性差異。因此，本研究擬采用LPA探討精神分裂癥患者積極度的潛在特征及其在藥物依從性上的差異，為制定針對性的預(yù)防和干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年12月至2022年4月，采取方便抽樣選取在黑龍江省某精神?？漆t(yī)院門診就診的精神分裂癥患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60周歲；(2)符合精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版 (diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-5) 精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(3)具備認(rèn)知和理解能力，能進(jìn)行有效溝通(PANSS-G12評分低于4分[10])。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)被診斷患有除精神分裂癥以外的其他精神疾病(如抑郁癥、智力殘疾)；(2)文盲，無法閱讀和交流者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查(72074063)，所有患者均簽署知情同意書，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 自行設(shè)計(jì)，主要包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)等資料。

1.2.1.2 患者積極度量表(patient activation measure，PAM) 該量表由Hibbard等[6]編制，中文版由洪洋等[11]修訂，包括認(rèn)知、技能、行動(dòng)與信念4個(gè)維度，共13個(gè)條目。采用 Likert 5級評分法，0分表示不適用，1～ 4分分別代表“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”。以所有適用條目的得分相加為原始總分，再依據(jù)Hibbard提供的積分對照表將其轉(zhuǎn)化為0～100分的標(biāo)準(zhǔn)化得分。根據(jù)患者積極度得分高低劃分為4個(gè)水平：≤47分第1水平、47.1～55.1分第2水平、55.2～67分第3水平、≥67.1分第4水平，得分越高代表患者積極度水平越高[11]。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.906。

1.2.1.3 藥物依從性比率量表(medication adherence rating scale，MARS) 本研究采用Kao等[12]漢化的MARS，共10個(gè)條目，除第7和第8個(gè)條目選擇“是”計(jì)1分，其他條目均為選擇“否”計(jì)1分，評分越高代表患者的服藥依從性越好。該量表應(yīng)用于精神分裂癥患者的Cronbach’s α 系數(shù)為0.80[13]。

1.2.2 資料收集方法 研究者嚴(yán)格遵照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選調(diào)查對象。調(diào)查前，告知調(diào)查對象研究目的、內(nèi)容、意義及可能的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并說明資料的保密性，征得調(diào)查對象的知情同意。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語言向調(diào)查對象介紹填寫要求和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其當(dāng)場完成問卷的填寫并收回問卷，共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷220份，問卷的有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，借助Mplus 8.0進(jìn)行探索性潛在剖面分析。基于PAM 4個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分作為外顯變量建立模型。從潛在類別數(shù)目為1的基準(zhǔn)模型，逐一增加類別的數(shù)目，并依據(jù)擬合信息指標(biāo)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷倪m配性。通常，艾凱克信息標(biāo)準(zhǔn)(AIC)、 貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)(BIC)和樣本校正的BIC(a BIC)的數(shù)值越小表示模型擬合越好；信息熵(Entropy)的數(shù)值越接近1，提示個(gè)體被準(zhǔn)確估計(jì)的概率越高，潛在類別的分類越精確[14]；似然比檢驗(yàn)指數(shù)(LMR)和Bootstrap的似然比檢驗(yàn)指數(shù)(BLRT)對應(yīng)的P值達(dá)到顯著水平(P<0.05)表明k個(gè)類別的模型優(yōu)于k-1個(gè)類別的模型。采用χ2檢驗(yàn)和二元Logistic回歸分析比較不同潛在類別精神分裂癥患者的人口學(xué)特征及MARS得分。以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 潛在剖面分析結(jié)果 基于精神分裂癥患者在4個(gè)維度的得分模式將積極度類別依次劃分為1類、2類、3類和4類進(jìn)行潛在剖面分析的模型擬合估計(jì)。AIC、BIC和aBIC的值隨著分類類別的增加而逐漸降低，Entropy指標(biāo)在2類時(shí)得分最高為 0.926，且LMR、BLRT達(dá)到顯著水平，見表1。綜合各項(xiàng)指標(biāo)，考慮到最終結(jié)果的可解釋性和模型的簡約性，最終選擇2類潛在剖面模型為最佳模型，并繪制剖面圖，見圖1。

表1 精神分裂癥患者積極度的潛在剖面分析擬合指標(biāo)(n=220)

圖1 精神分裂癥患者積極度類別的潛在剖面分析圖

2.2 潛在類別的命名與特征 如圖1和表2所示，類別1的精神分裂癥患者在PAM量表4個(gè)維度上的得分均偏低，說明這一類別的患者對于自身疾病管理的積極性較差，尚處于被動(dòng)接受醫(yī)療服務(wù)的狀態(tài)，故將其定義為“被動(dòng)依從型”，共116例(52.7%)。與類別1相比，類別2在各維度中得分相對較高，且總條目均分為(73.15±8.50)分，顯著高于類別1的(45.77±6.83)分，表明該類別患者更可能主動(dòng)采取知識或相關(guān)技能管理疾病，故將其定義為“相對自主型”，共104例(47.3%)。

表2 不同類別精神分裂癥患者積極度的得分情況(n=220，分，

2.3 不同積極度類別精神分裂癥患者的人口學(xué)差異 不同積極度類別的精神分裂癥患者在年齡、戶口類型、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、藥物毒副作用、病程、初始治療延遲時(shí)間、復(fù)發(fā)次數(shù)的分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其他社會人口學(xué)特征(如性別、婚姻狀況、居住狀況、起病年齡)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究僅列出有意義的項(xiàng)目，見表3。

續(xù)表3

2.4 精神分裂癥患者積極度的潛在類別與藥物依從性的關(guān)系 本研究顯示，“相對自主型”患者的MARS得分[(5.55±2.15)分]明顯高于“被動(dòng)依從型”患者[(2.71±1.89)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=108.94，P<0.001)。

以積極度的潛在類別為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析?；羲鼓?萊梅肖檢驗(yàn)P=0.937，回歸分析模型預(yù)測值與實(shí)測值擬合度為78.6%，說明觀測數(shù)據(jù)與模型擬合良好。Logistic回歸分析顯示，文化程度、初始治療延遲時(shí)間、復(fù)發(fā)次數(shù)及MARS得分是精神分裂癥患者積極度潛在類別的獨(dú)立預(yù)測因子(均P<0.05)，見表4。

表4 精神分裂癥患者積極度潛在類別的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 精神分裂癥患者積極度的潛在類別與特征 本研究依據(jù)精神分裂癥患者在PAM量表中4個(gè)維度的應(yīng)答得分將患者的疾病管理能力劃分為2個(gè)潛在類別，分別是“被動(dòng)依從型”(52.7%)和“相對自主型”(47.3%)。依據(jù)PAM的劃分標(biāo)準(zhǔn)，兩類患者分別位于患者積極度的第1、4水平。分析其主要原因，PAM在開發(fā)時(shí)的受試群體為慢性病患者[6]，受疾病特殊性影響，以量表得分評定患者積極度類別可能不適用于精神分裂癥這一群體。比例分布顯示，半數(shù)以上的精神分裂癥患者尚未認(rèn)識到自身在疾病管理中的重要性，在疾病認(rèn)知、應(yīng)對技能、主動(dòng)利用醫(yī)療資源和支持等方面表現(xiàn)較差，缺乏管理疾病的信心。這與Stein-Parbury等[15]的研究結(jié)果一致。究其原因一方面是受我國傳統(tǒng)治療觀念的影響，患者常認(rèn)為控制病情是醫(yī)生的事，和他們本人無關(guān)；另一方面，多數(shù)患者進(jìn)入以思維貧乏、意志缺乏等陰性癥狀為主的疾病慢性期，衰退化明顯[16]。

此外，在潛在剖面分析圖中，“相對自主型”患者的技能維度得分明顯高于“被動(dòng)依從型”。這可能是由于該類別患者認(rèn)為自己已積累豐富的疾病經(jīng)驗(yàn)，有信心應(yīng)對并承擔(dān)疾病問題。但實(shí)際上，由于相關(guān)知識過于專業(yè)，且認(rèn)知障礙會在一定程度上影響個(gè)體對健康的常規(guī)洞察力[17]，致使“相對自主型”患者對疾病的認(rèn)識尚不充分，仍缺乏管理疾病的行動(dòng)與信心。綜上，精神分裂癥患者存在不同的積極度水平和傾向特征，構(gòu)建并實(shí)施針對性干預(yù)方案對改善患者的疾病管理行為至關(guān)重要，同時(shí)應(yīng)注重激發(fā)患者自身的力量和積極的態(tài)度，從而為疾病管理行為提供源動(dòng)力[18]。

3.2 不同積極度類別的精神分裂癥患者具有不同的人口學(xué)特征 本研究顯示，2個(gè)類別的精神分裂癥患者在文化程度、初始治療延遲時(shí)間和復(fù)發(fā)次數(shù)的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。“被動(dòng)依從型”患者以低文化程度(OR=4.446，P<0.05)、初始治療延遲時(shí)間較長(OR=0.300，P<0.05)和頻繁復(fù)發(fā)(OR=0.396，P<0.05)為特征。分析原因可能是文化程度越低，健康素養(yǎng)越差，患者搜尋、理解和應(yīng)用健康信息并主動(dòng)采取健康行為的能力越差[19]，加之病情遷延、頻繁復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者逐漸喪失信心，陷入自我封閉的惡性循環(huán)。同時(shí)，初始治療的延遲導(dǎo)致患者在精神癥狀、認(rèn)知和社會功能等方面表現(xiàn)較差[20]，患者缺乏參與疾病管理的意愿和動(dòng)力，導(dǎo)致總體積極度得分偏低。這提示我們有必要加強(qiáng)對該類別患者的管理，在充分教育和指導(dǎo)下提高患者疾病感知，使其明確自身在疾病管理中的責(zé)任與重要意義，從而提高患者的參與動(dòng)機(jī)和積極性。此外，亟需相關(guān)政策或措施的引入以縮短精神分裂癥初始治療的延遲時(shí)間，這對改善患者病情進(jìn)展、促進(jìn)其積極應(yīng)對疾病是很有必要的。相比之下，“相對自主型”患者的文化程度較高，健康意識更強(qiáng)，且發(fā)病后早期即接受規(guī)范化診療，患者的殘疾程度相對較低，復(fù)發(fā)次數(shù)較少。在今后的醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，應(yīng)注重加強(qiáng)對該類別患者疾病管理薄弱方面的教育和引導(dǎo)[21]，借助適當(dāng)?shù)闹С趾吞嵝?，有望長期維持該類別患者的疾病管理能力，這對于減輕家庭和社會治療負(fù)擔(dān)意義重大。

3.3 精神分裂癥患者積極度類別在藥物依從性上存在差異 回歸分析結(jié)果顯示，精神分裂癥患者積極度的潛在類別在藥物依從性的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，“相對自主型”患者的藥物依從程度高于“被動(dòng)依從型”(OR=1.856，P<0.001)。究其可能原因，一方面，“被動(dòng)依從型”患者的積極度較差，在疾病管理等方面較為被動(dòng)，其服藥行為往往依賴于他人的督促或提醒。另一方面，精神分裂癥患者在進(jìn)入疾病慢性期后，抗精神病藥物的作用功效不再顯著[16]，致使患者認(rèn)為服藥和不服藥沒有區(qū)別，且繼續(xù)服藥可能對身體造成不利影響，遂在短期服藥后自行減藥，甚至停藥。屈金蓮等[22]研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。在缺乏家庭支持的前提下，低水平積極度患者的出院，勢必會影響藥物的治療效果，存在短期復(fù)發(fā)的緊迫風(fēng)險(xiǎn)。這提示我們需對該類別患者進(jìn)行藥物管理信息和技能的強(qiáng)化指導(dǎo)，并以建立“治療聯(lián)盟”等手段為其提供額外的支持系統(tǒng)，從而降低患者服藥的被動(dòng)性[5]?！跋鄬ψ灾餍汀被颊叩乃幬镆缽某潭葍?yōu)于被動(dòng)依從型，其原因可能是該類別患者總體積極度得分較高，更有動(dòng)力獲取疾病管理所必需的技能和知識，且具備有效控制自身健康的能力，因而在維持服藥上顯示出更好的依從性。然而，受主客觀因素影響，高水平積極度的患者仍可能出現(xiàn)間斷服藥、自行減藥等情況[23]。因此，有必要通過良好的護(hù)患互動(dòng)，穩(wěn)固并提高該類別患者藥物管理的積極度，包括協(xié)同制定治療目標(biāo)、分享藥物管理的經(jīng)驗(yàn)或建議等，并適時(shí)給予必要的指導(dǎo)和提醒。這一效應(yīng)在Coulter等[24]的研究中得到了驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本研究著眼于精神分裂癥個(gè)體在疾病管理中的主觀作用，初步探索了精神分裂癥患者的積極度亞型，有助于醫(yī)護(hù)人員更好地理解個(gè)體間的特征差異，識別并預(yù)測藥物管理行為不充分的患者。未來可將精神分裂癥患者積極度的測量納入護(hù)理評估的一部分，以確保患者能夠安全、可持續(xù)地返回社區(qū)。但本研究尚存在一些不足：樣本量較少且僅在黑龍江省內(nèi)進(jìn)行，LPA結(jié)果的說服力和推廣性尚存不足，仍需在更大的樣本群、更多地區(qū)中進(jìn)行驗(yàn)證；橫斷面調(diào)查性研究所提供的證據(jù)質(zhì)量有限，建議今后可開展縱向研究，評估患者積極度在疾病進(jìn)展過程中的變化軌跡；本研究僅關(guān)注患者積極度與藥物依從性的關(guān)系，未來可進(jìn)一步探討與其他疾病指標(biāo)的關(guān)系，如認(rèn)知障礙、病恥感、動(dòng)機(jī)等。