王飛霞，王群敏，李衛(wèi)珍，潘喆，李霞，華漢巨，王華芬

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 傷口造口?？谱o(hù)士門診部，浙江 杭州310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸外科；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部)

自閉保護(hù)性回腸插管造口術(shù)有保護(hù)遠(yuǎn)端吻合口、預(yù)防吻合口漏的功能，無(wú)需行二次腸造口回納手術(shù)，被應(yīng)用于直腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等的手術(shù)治療[1-3]。該術(shù)式利用7.5號(hào)氣管插管插入回腸末端引出體外轉(zhuǎn)流糞便，術(shù)中在套囊內(nèi)注生理鹽水8～10 ml至壓力25～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，此壓力可阻斷糞便流入遠(yuǎn)端腸管[4]。術(shù)后若套囊壓力低于手術(shù)室測(cè)定的壓力值，糞便可從套囊與腸壁之間的縫隙流入遠(yuǎn)端腸管，導(dǎo)致保護(hù)吻合口失??；若壓力高于手術(shù)室測(cè)定的壓力值，腸管受壓致黏膜血液循環(huán)障礙，存在腸壞死、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。故術(shù)后監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)套囊內(nèi)壓力，并維持壓力恒定是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。長(zhǎng)期以來(lái)，我院采用住院期間每日監(jiān)測(cè)，出院后隔日門診隨訪監(jiān)測(cè)的方法保障套囊內(nèi)壓力恒定，該方法工作量大，加之疫情影響，患者難以實(shí)現(xiàn)頻繁到院隨訪。2020年本院成立課題小組，針對(duì)插管套囊在腸腔內(nèi)支撐腸管的特性，在保障患者糞便完全轉(zhuǎn)流效果的前提下，探索出一套監(jiān)測(cè)頻次優(yōu)化管理方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年1月至2021年12月，采用整群抽樣法納入杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院結(jié)直腸外科行直腸癌低位/超低位前切除+自閉保護(hù)性回腸插管造口術(shù)患者201例為研究對(duì)象。2018年1月至2021年12月期間自閉保護(hù)性回腸插管造口手術(shù)操作方法一致。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范[6]確診直腸癌；(3)出院后在本院造口?？谱o(hù)理門診隨訪；(4)知情并同意參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要資料缺失；(2)術(shù)后中途轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院；(3)因吻合口缺損嚴(yán)重改行回腸造口術(shù)。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(20191125)。按入科時(shí)間分對(duì)照組和觀察組，2018年1月至2019年12月入組的114例患者為對(duì)照組。2020年1月至2021年12月入組的87例患者為觀察組。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)壓力管理方案。(1)建立回腸插管造口隨訪單，記錄內(nèi)容包括術(shù)中測(cè)定套囊壓力值、術(shù)后每次壓力測(cè)定時(shí)間、壓力值、調(diào)整后壓力值、糞便轉(zhuǎn)流情況、并發(fā)癥信息、拔管時(shí)間、拔管處愈合情況等。(2)住院時(shí)由病區(qū)造口?？谱o(hù)士、出院后由造口門診?？谱o(hù)士監(jiān)測(cè)和調(diào)整壓力，并準(zhǔn)確填寫于隨訪單，隨訪單由病區(qū)?？谱o(hù)士交接至門診，專人保存。(3)住院期間每日一次監(jiān)測(cè)套囊壓力，出院后隔日一次監(jiān)測(cè)直到拔除插管。(4)拔管前由結(jié)直腸外科醫(yī)生確定吻合口愈合，?？谱o(hù)士拔管，通常為術(shù)后3～4周。?？谱o(hù)士按照傷口處理原則處理拔管處傷口，直到愈合。(5)有特殊情況的患者隨時(shí)調(diào)整隨訪計(jì)劃。壓力監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)操作：氣管插管指示氣囊通過(guò)測(cè)壓管與手持壓力表連接，查看壓力表指針獲得測(cè)壓值。壓力值高于或低于手術(shù)室測(cè)得壓力值時(shí)，增加三通連接管制作調(diào)節(jié)壓力裝置。手持壓力表接三通管，再分別連接注射器和測(cè)壓管，使用三通轉(zhuǎn)換測(cè)定壓力值，往套囊內(nèi)抽出或注入生理鹽水進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)，使之維持在手術(shù)室測(cè)得的壓力值。

1.2.2 觀察組 壓力監(jiān)測(cè)方法及調(diào)節(jié)操作同對(duì)照組，使用回腸插管造口隨訪單，優(yōu)化監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)頻次。

1.2.2.1 頻次優(yōu)化方案的制定 課題組成員包括病區(qū)和門診造口傷口?？谱o(hù)士(共5名)、結(jié)直腸外科副主任醫(yī)師(1名)。團(tuán)隊(duì)整理并統(tǒng)計(jì)前期回腸插管造口隨訪單數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后至腸蠕動(dòng)恢復(fù)前套囊內(nèi)壓力幾乎無(wú)變化，與術(shù)中測(cè)得壓力接近；腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，套囊內(nèi)壓力逐漸損耗，損耗10%的壓力時(shí)長(zhǎng)為(10.05±1.23)d，此時(shí)插管造口仍可完全轉(zhuǎn)流糞便；術(shù)后5周起，損耗10%的壓力值時(shí)長(zhǎng)縮短至(7.35±1.99)d，可能與氣管插管裝置老化，滲漏增加有關(guān)?；趯?shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定優(yōu)化監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)頻次的方案：(1)術(shù)后第1天行壓力測(cè)定，確定氣囊完整無(wú)破損；(2)插管造口首次排氣、排便時(shí)監(jiān)測(cè)，然后住院期間1次/周，出院當(dāng)天行壓力監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)；(3)出院后隨訪，1次/周，術(shù)后5周仍不能拔除插管者，增加隨訪頻次為2次/周，有特殊情況者隨時(shí)調(diào)整隨訪計(jì)劃。

1.2.2.2 監(jiān)測(cè)頻次優(yōu)化方案的實(shí)施 (1)術(shù)前均告知患者及家屬手術(shù)后?？谱o(hù)理的特殊性和隨訪計(jì)劃，獲得配合治療和隨訪護(hù)理的良好依從性。(2)術(shù)后按照監(jiān)測(cè)頻次優(yōu)化方案監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)套囊內(nèi)壓力并記錄于回腸插管造口隨訪單，每次監(jiān)測(cè)時(shí)全面評(píng)估患者的整體情況、插管造口排泄、腹部體征、原肛門排泄等，綜合評(píng)估糞便轉(zhuǎn)流是否完全并記錄。(3)指導(dǎo)患者和家屬腹部體征的自我監(jiān)測(cè)等，以期減少插管造口并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。(4)整理隨訪單，提前一日電話聯(lián)系患方提醒按時(shí)隨訪。

1.2.3 觀察指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為轉(zhuǎn)流是否完全。插管造口期間，造口排氣排便通暢，原肛門無(wú)糞性物質(zhì)排出，引流管無(wú)糞性液體引出，腹部體征陰性，無(wú)腹、盆腔感染，可確定糞便轉(zhuǎn)流完全；若原肛門排出糞性物質(zhì)，引流管有糞性液體引出可確定糞便轉(zhuǎn)流不完全。次要結(jié)局指標(biāo)：(1)并發(fā)癥，包括回腸黏膜壞死穿孔發(fā)生率、吻合口漏、吻合口漏引起盆腔或腹腔感染率；(2)插管拔除時(shí)間；(3)插管期間患者?？谱o(hù)理門診隨訪次數(shù)；(4)術(shù)后插管期間(住院期間和出院隨訪)壓力監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)次數(shù)。

2 結(jié)果

兩組插管造口糞便轉(zhuǎn)流、并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，在插管拔除時(shí)間、插管期間?？谱o(hù)理門診隨訪次數(shù)、術(shù)后插管期間壓力監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)總次數(shù)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者?？谱o(hù)理相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 回腸插管造口術(shù)后套囊壓力監(jiān)測(cè)頻次優(yōu)化方案安全有效 行自閉保護(hù)性回腸插管造口術(shù)的目的是安全有效轉(zhuǎn)流糞便和避免回納手術(shù)。在1993年，Winslet等[9]就對(duì)使用Foley尿管轉(zhuǎn)流回腸內(nèi)糞便進(jìn)行報(bào)道，但未進(jìn)行氣囊壓力管理，堵管時(shí)糞便分流，導(dǎo)致保護(hù)吻合口的作用不確切而未能長(zhǎng)久開(kāi)展。本研究使用內(nèi)徑更粗的氣管插管行自閉保護(hù)性回腸插管造口術(shù)，使用套囊適宜的壓力阻斷和轉(zhuǎn)流糞便，兩組患者均未發(fā)生回腸黏膜被壓迫壞死而導(dǎo)致腸穿孔事件。鑒于團(tuán)隊(duì)前期監(jiān)測(cè)套囊內(nèi)壓力損耗規(guī)律，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后腸管對(duì)氣囊擠壓推動(dòng)，套囊損耗10%的壓力值時(shí)，腹部超聲檢查顯示腸管仍緊貼套囊，插管造口可完全轉(zhuǎn)流糞便。為保證患者遠(yuǎn)端吻合口安全，避免糞液分流，團(tuán)隊(duì)并未進(jìn)行更多套囊壓力損耗量測(cè)驗(yàn)。依損耗10%的壓力值時(shí)長(zhǎng)而制定的改良套囊壓力管理方案，使觀察組在減少監(jiān)測(cè)頻次情況下，并發(fā)癥發(fā)生率、插管造口糞便轉(zhuǎn)流情況，與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，與直腸腫瘤其他術(shù)式報(bào)道[10]相比，吻合口漏發(fā)生率較低，說(shuō)明改良套囊壓力維護(hù)管理方案安全有效。

3.2 回腸插管造口術(shù)后套囊壓力監(jiān)測(cè)頻次優(yōu)化方案有利于減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān) 受疫情影響，社區(qū)限制人員流動(dòng)。觀察組插管期間專科護(hù)理門診隨訪次數(shù)、壓力監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)次數(shù)少于對(duì)照組，在保障患者安全的前提下，不僅減少了?？谱o(hù)士的工作量，還減輕了患者往來(lái)醫(yī)院就診的負(fù)擔(dān)，有助于疫情期間減少人口流動(dòng)。觀察組插管拔除時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，這與門診隨訪的頻次有關(guān)?；颊唛T診隨訪時(shí)，若確定吻合口愈合便可拔除插管，但觀察組的門診隨訪間隔時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，使其插管留置時(shí)間略延長(zhǎng)，這在今后的工作中需進(jìn)一步改進(jìn)，建議術(shù)后3周(常規(guī)拔管時(shí)間)要求患者隨訪，以減少患者帶管時(shí)間。

3.3 自閉保護(hù)性回腸插管造口套囊壓力管理規(guī)范有待進(jìn)一步探究 自閉保護(hù)性回腸插管造口術(shù)后為防止套囊內(nèi)壓力不足導(dǎo)致小腸內(nèi)糞便轉(zhuǎn)流不徹底，需要監(jiān)測(cè)和調(diào)整自閉保護(hù)性回腸插管造口套囊壓力[11]。對(duì)于發(fā)生吻合口漏，需要延長(zhǎng)插管造口置管時(shí)間的患者，套囊壓力可能直接決定了患者的結(jié)局。目前，各家研究中心對(duì)于套囊壓力管理模式各不相同，并未形成系統(tǒng)的套囊壓力管理體系，自閉保護(hù)性回腸插管造口套囊壓力管理規(guī)范有待進(jìn)一步探究。插管造口套囊在腸腔內(nèi)支撐腸管的特性和套囊壓力持久性與所使用的氣管插管器械本身材質(zhì)和質(zhì)量有較大關(guān)聯(lián)。本研究?jī)H納入1所醫(yī)院結(jié)直腸外科的病歷資料，氣管插管也僅使用一個(gè)品牌，尚不能代表其他醫(yī)院和不同地區(qū)的臨床情況，所形成的自閉保護(hù)性回腸插管造口套囊壓力管理方案可為正在開(kāi)展自閉保護(hù)性回腸插管造口術(shù)的醫(yī)院提供參考。