王晶，陳瑜，楊文嬌，彭靜，鐘紅玲，王鈺瑩，劉文婷

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 門診部，重慶 400038；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 臨床技能中心，廣東 廣州 510280)

妊娠晚期是指懷孕28周及以后[1]，既往研究多關(guān)注妊娠晚期孕婦單純抑郁或焦慮現(xiàn)狀，其檢出率分別為3.00%～51.41%[2-3]和5.2%～38.6%[4-5]，二者可能的共存未得到足夠重視。抑郁焦慮共存是指抑郁和焦慮癥狀在同一個(gè)患者身上的共存狀態(tài)[6]。既往研究[7]提示，60%～90%抑郁癥患者會(huì)伴有焦慮癥狀，而50%抑郁癥患者伴有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的焦慮障礙，兩者共存不僅為癥狀疊加，對(duì)患者身心影響更為嚴(yán)重[8]。目前，產(chǎn)前篩查往往局限于單一情緒的評(píng)估，其他重要的共存狀況容易被忽略，可能對(duì)孕婦負(fù)性情緒治療不足或僅部分減輕痛苦[9]，導(dǎo)致其生活質(zhì)量較差[10]。此外，社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式已被證明是孕婦抑郁和焦慮的影響因素[11-12]，但目前較少探索社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式與妊娠晚期孕婦抑郁伴焦慮情緒的關(guān)系。為此本研究旨在調(diào)查妊娠晚期孕婦抑郁伴焦慮情緒現(xiàn)狀，分析社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式與抑郁焦慮共存的關(guān)系，為妊娠晚期孕婦情緒問(wèn)題的早識(shí)別早干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年10月至2019年2月，便利抽樣法選取廣東省6個(gè)城市的6所三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的妊娠晚期孕婦進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期≥28周；(2)孕婦產(chǎn)檢測(cè)評(píng)抑郁自評(píng)量表得分≥53分；(3)意識(shí)清楚，能理解并獨(dú)立完成問(wèn)卷的填寫；(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)現(xiàn)有嚴(yán)重的精神疾病患者；(2)合并某些軀體疾病導(dǎo)致問(wèn)卷填寫困難或不能有效溝通者。據(jù)橫斷面研究樣本量計(jì)算公式，患病率P=31.09%[13]，考慮10%～20%的脫落率，計(jì)算本研究所需樣本量約為363～396例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 自行設(shè)計(jì)，包括孕婦年齡、居住地、職業(yè)、學(xué)歷、家庭月收入、家族精神病史、吸煙飲酒史、不良孕產(chǎn)史、妊娠史、是否獨(dú)生子女、是否計(jì)劃妊娠、是否期待小孩性別等。

1.2.1.2 抑郁自評(píng)量表(self-reting depression scale，SDS) 采用王征宇等[14]于1984年的漢化版本，共20個(gè)條目，用于反映抑郁患者的主觀感受。采用4級(jí)評(píng)分法，從“偶有”到“持續(xù)”分別記為1～4分，其中條目2、5、6、11、12、14、16、17、18、20為反向計(jì)分，總分20～80分。各條目分值相加乘以1.25后取整數(shù)，即為標(biāo)準(zhǔn)分，以標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為存在抑郁狀態(tài)[13]，評(píng)分越高則抑郁程度越重。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.804。

1.2.1.3 焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS) 采用王征宇等[15]于1984年的漢化版本，共20個(gè)條目，用于評(píng)估有焦慮癥狀個(gè)體的主觀感受。采用4級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有或很少時(shí)間”到“絕大部分或全部時(shí)間”分別記為1～4分，其中條目5、9、13、17、19反向計(jì)分，總分20～80分。各條目分值相加乘以1.25后取整數(shù)，即為標(biāo)準(zhǔn)分，≥50分表示存在焦慮狀態(tài)[13]。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.779。

1.2.1.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS) 由肖水源[16]于1986年編制，共10個(gè)條目，用于測(cè)量個(gè)體所獲得的社會(huì)支持程度，包括客觀支持(2、6、7條目)、主觀支持(1、3、4、5條目)和對(duì)支持的利用度(8、9、10條目)3個(gè)維度。其中條目1～4條、8～10，選擇1、2、3、4項(xiàng)分別記1、2、3、4分；條目5條從“無(wú)”到“全力支持”分別計(jì)1～4分；條目6、7條“無(wú)任何來(lái)源”計(jì)0分， “下列來(lái)源”者，有幾個(gè)來(lái)源就計(jì)幾分。各條目得分之和為總分，總分12～66分，得分越高，個(gè)體社會(huì)支持系統(tǒng)越好。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.787，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.876、0.791、0.759。

1.2.1.5 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ) 由解亞寧[17]于1998年編制，共20個(gè)條目，用于評(píng)估個(gè)體面對(duì)困難時(shí)的應(yīng)對(duì)方式特點(diǎn)，包括積極應(yīng)對(duì)(1～12條目)和消極應(yīng)對(duì)(13～20條目)2個(gè)維度。采用4級(jí)評(píng)分，其中0分表示“不采取”，3分表示“經(jīng)常采取”，總分0～60分，標(biāo)準(zhǔn)分=(實(shí)際得分-樣本平均值)/標(biāo)準(zhǔn)差，應(yīng)對(duì)傾向=積極應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)分-消極應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)分，所得數(shù)值大于0，提示被測(cè)者在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)主要采用積極的應(yīng)對(duì)方式，所得數(shù)值<0，提示被測(cè)者在應(yīng)激狀態(tài)下更習(xí)慣采用消極的應(yīng)對(duì)方式[18]。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.882，積極維度、消極維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.892，0.745。

1.2.2 調(diào)查方法 在征得相關(guān)單位及科室同意，取得各調(diào)研科室護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助，問(wèn)詢并獲得孕婦知情同意后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)SDS得分≥53分妊娠晚期孕婦繼續(xù)發(fā)放第2輪由SAS、SSRS、SCSQ組成的問(wèn)卷。調(diào)查過(guò)程中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)(包括保密原則、調(diào)查目的、問(wèn)卷填寫注意事項(xiàng)等)，對(duì)有疑問(wèn)者，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行解釋，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，檢查有無(wú)遺漏。共發(fā)放問(wèn)卷503份，回收有效問(wèn)卷503份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 妊娠晚期孕婦一般資料 共納入503例妊娠晚期孕婦，平均孕周(33.90±4.20)周；年齡16～44歲，平均(29.27±4.35)歲，本組孕婦其他一般資料結(jié)果詳見表1。

表1 妊娠晚期孕婦一般資料結(jié)果[N=503,n(%)]

2.2 妊娠晚期孕婦抑郁焦慮情緒共存現(xiàn)狀及其單因素分析 503例妊娠晚期孕婦SDS、SAS總分分別為(56.20±4.20)和(45.68±8.72)分。本研究根據(jù)SDS及SAS臨界值，將妊娠晚期孕婦分為單純抑郁情緒組(SDS≥53分)和抑郁焦慮情緒共存組(SDS≥53分且SAS≥50分)。有152名妊娠晚期孕婦檢出共患抑郁焦慮情緒，發(fā)生率為30.22%。不同居住地、職業(yè)、孕婦學(xué)歷、家庭月收入、應(yīng)對(duì)方式的孕婦，抑郁焦慮情緒共存發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，本研究中僅列出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表2。是否發(fā)生抑郁焦慮情緒共存的孕婦，其社會(huì)支持總分、客觀支持得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),見表3。

表2 妊娠晚期孕婦抑郁焦慮情緒共存現(xiàn)狀的單因素分析[N=503，n(%)]

表3 妊娠晚期孕婦社會(huì)支持得分情況(n=503，分,

2.3 妊娠晚期孕婦抑郁焦慮情緒共存影響因素分析 以妊娠晚期孕婦是否抑郁共存焦慮情緒為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，家庭月收入低、消極應(yīng)對(duì)是妊娠晚期孕婦抑郁焦慮情緒共存的危險(xiǎn)因素(OR=2.030、2.346、2.068)；客觀支持是妊娠晚期孕婦抑郁焦慮情緒共存的保護(hù)因素(OR=0.948)，見表4。

表4 妊娠晚期孕婦抑郁伴焦慮情緒影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 妊娠晚期孕婦抑郁焦慮情緒共存比例較高 本研究中，妊娠晚期孕婦抑郁焦慮情緒共存人數(shù)占妊娠晚期有抑郁情緒孕婦數(shù)30.22%，與既往研究[13]結(jié)果一致。妊娠晚期孕婦各器官功能負(fù)荷達(dá)到最高值、體形變化最明顯[19]，此時(shí)需面臨對(duì)分娩陣痛的恐懼、社會(huì)角色轉(zhuǎn)換等，常表現(xiàn)出較高的壓力感受，極易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[20]。同時(shí)抑郁伴焦慮產(chǎn)生的危害更大[21]，更容易發(fā)生自殺/自傷等不良事件[22]。因此，有必要分析妊娠晚期孕婦抑郁焦慮共存的影響因素，以制定針對(duì)性措施，及時(shí)改善孕婦負(fù)性情緒。

3.2 家庭月收入低的妊娠晚期孕婦易出現(xiàn)抑郁伴焦慮情緒 有研究[23]表明，低收入家庭孕婦易發(fā)生焦慮抑郁，與本研究結(jié)果一致。分析原因，一方面可能是當(dāng)今育兒經(jīng)濟(jì)成本較高，月收入低的孕婦更容易產(chǎn)生壓力[24]，出現(xiàn)抑郁焦慮情緒；另一方面，家庭經(jīng)濟(jì)條件與孕婦能夠獲得的醫(yī)療保健服務(wù)有直接關(guān)系[25]，家庭收入高的孕婦對(duì)孕期保健知識(shí)的關(guān)注程度越高，知曉率亦相應(yīng)提高，充分安全的孕期醫(yī)療保健服務(wù)可能會(huì)影響其心理狀態(tài)[26]。因此，對(duì)于家庭收入偏低的孕婦，可鼓勵(lì)其積極參與醫(yī)院開設(shè)的免費(fèi)孕婦學(xué)校[27]，獲取科學(xué)的孕期身心保健知識(shí)，開展自我情緒調(diào)節(jié)。

3.3 消極應(yīng)對(duì)方式是妊娠晚期孕婦抑郁伴焦慮情緒的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果提示，消極應(yīng)對(duì)方式與妊娠晚期孕婦抑郁焦慮情緒發(fā)生呈正相關(guān)，與以往研究[28]相同。消極應(yīng)對(duì)方式可能會(huì)加重心理應(yīng)激對(duì)人體的損害，自責(zé)、逃避、放棄等消極應(yīng)對(duì)方式會(huì)促使不良情緒的產(chǎn)生[29]；而積極應(yīng)對(duì)方式可使孕婦妊娠應(yīng)激的負(fù)面影響降到最低[30]。因此，對(duì)于有消極應(yīng)對(duì)傾向的孕婦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)孕婦選擇積極的應(yīng)對(duì)方式，如采用正念干預(yù)[31]提高分娩自我效能感，降低分娩恐懼等調(diào)節(jié)其焦慮和抑郁情緒，促進(jìn)孕婦心理健康。

3.4 客觀支持是妊娠晚期孕婦抑郁伴焦慮情緒的保護(hù)因素 本研究結(jié)果提示，客觀支持與妊娠晚期孕婦抑郁伴焦慮情緒的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，與施瑩娟等[32]研究結(jié)果一致?？陀^支持是指可見的或?qū)嶋H支持，包括物質(zhì)上直接援助和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與[16]。良好的客觀支持有助于孕婦放松心情、有效緩解和降低孕婦妊娠期壓力[3,33]。家庭支持是孕產(chǎn)婦客觀支持的重要來(lái)源[23]，可給予孕婦情感支持、生活照護(hù)等[34]。孕婦與配偶的關(guān)系是其家庭親密關(guān)系的核心[35]，良好的夫妻關(guān)系可減少孕婦不良情緒[36]。因此，醫(yī)護(hù)人員可充分調(diào)動(dòng)孕婦家庭支持系統(tǒng)，尤其鼓勵(lì)配偶多關(guān)心支持孕婦，促進(jìn)孕婦情緒健康。

4 小結(jié)

妊娠晚期孕婦抑郁焦慮情緒共存現(xiàn)象發(fā)生較為普遍，影響因素包括家庭月收入、消極應(yīng)對(duì)方式和客觀支持，提示醫(yī)護(hù)人員可從應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持入手，采取針對(duì)性的措施，提高妊娠晚期孕婦心理健康水平。本研究不足之處，首先是孕婦抑郁和焦慮僅采用量表進(jìn)行測(cè)量，未開展專業(yè)的精神科訪談，結(jié)局指標(biāo)僅指孕婦妊娠晚期的抑郁和焦慮的情緒問(wèn)題，而非精神科的抑郁、焦慮診斷；其次僅針對(duì)妊娠晚期孕婦進(jìn)行調(diào)查，不能反應(yīng)整個(gè)孕期孕婦心理狀態(tài)的變化。下一步將納入精神科篩查，同時(shí)開展縱向研究，進(jìn)一步探討孕婦在妊娠不同時(shí)期的抑郁焦慮共存的特點(diǎn)，為孕婦這一特殊人群焦慮抑郁情緒早識(shí)別早干預(yù)提供參考。