葉賽賽，陳可英，周黎輝

(寧波市象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團 骨科，浙江 寧波 315700)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是通過手術(shù)將病損髖關(guān)節(jié)部分或全部由人造髖關(guān)節(jié)假體替換，以緩解疼痛，矯正畸形，保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復并改善關(guān)節(jié)的運動功能[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，全球每年約有100萬以上的人群接受此項手術(shù)，術(shù)中會對患者的肌腱、肌肉及韌帶造成損傷，直接影響關(guān)節(jié)的協(xié)同運動與平衡功能，增加患者跌倒的風險[3]。有研究[4]顯示，康復訓練有助于THA患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復，尤其早期康復是患者平衡轉(zhuǎn)移、髖關(guān)節(jié)功能、日常活動能力的關(guān)鍵時期。本研究旨在通過行走與站立平衡訓練方案提高全THA患者的術(shù)后早期康復效果，為改善患者術(shù)后平衡能力、髖關(guān)節(jié)功能提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1月至2020年12月,采用便利抽樣法選取入住某三級醫(yī)院骨科行THA患者139例為研究對象。按照隨機數(shù)字表將其分為對照組69例和干預(yù)組70例，分別入住不同病區(qū)。納入標準：首次接受單側(cè)人工THA；意識清楚；有至少1名家屬參與患者康復；術(shù)前具有行走能力；知情同意參與研究。排除標準：合并影響身體平衡或關(guān)節(jié)功能的疾?。缓喜⑿哪X血管或機體功能障礙疾?。粎⑴c其他康復訓練。剔除與脫落標準：術(shù)后出現(xiàn)感染或關(guān)節(jié)脫位者；不能配合訓練者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批[2012-(k)-29]。兩組患者在性別、年齡、文化程度、入院診斷、住院天數(shù)、合并癥等資料上的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(N=139)

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理與康復，包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、體位、監(jiān)護、營養(yǎng)支持等?？祻陀柧殐?nèi)容依據(jù)患者術(shù)后時間，分別進行術(shù)后練習腓腸肌按摩、踝泵運動、膝與髖關(guān)節(jié)被動屈伸運動、患肢拉伸與屈曲、上下肢外展、坐立訓練和閉眼單腿站立、關(guān)節(jié)周圍肌群肌力抗組練習、練習髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋等動作。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上，由研究小組指導患者進行早期行走與站立平衡功能訓練。

1.2.2.1 成立研究小組 小組共包括8名成員，其中骨科醫(yī)生2名，康復治療師1名，護士5名。

1.2.2.2 平衡訓練形成依據(jù) 由4名小組成員對中國知網(wǎng)、萬方、生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Medline、JBI等數(shù)據(jù)庫進行檢索，采取主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞相結(jié)合的方式，以“平衡/平衡訓練(鍛煉)”“全髖關(guān)節(jié)置換”“置換”“功能鍛煉/康復訓練”為中文檢索詞，以“balance/balance training”“THA/total hip arthroplasty”“rehabilitation”為英文檢索詞，查詢相關(guān)平衡訓練及THA患者術(shù)后康復文獻。檢索時限為數(shù)據(jù)庫建立至2019年1月。通過對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復共識[5]與相關(guān)文獻的總結(jié)，結(jié)合臨床患者生理特性、術(shù)后患肢負重受限等因素，在訪談相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?、康復治療師基礎(chǔ)上，最終形成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復早期平衡訓練方案。方案包括患者在術(shù)后早期進行坐站、足部站立、行走、健側(cè)單腿站立、術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展與屈伸等動靜態(tài)切換、轉(zhuǎn)移重心、多方向行走的多種平衡要素訓練。

1.2.2.3 具體訓練內(nèi)容 訓練分為3級。Ⅰ級：坐站、足部站立及行走練習。囑患者坐于床邊，在協(xié)助下將健側(cè)肢體著地，然后站于床旁，保持5 s為1次,5次/組，2～3組/d，直至患者無人協(xié)助獨立站穩(wěn)。應(yīng)用輔具站立床旁，術(shù)側(cè)肢體可部分負重，身體稍向前(后)傾斜，足跟(尖)稍抬起，保持10 s為1次,5次/組，2～3組/d。術(shù)側(cè)肢體完全負重時，進行無支持獨立足尖或足跟站立，保持10 s為1次,5次/組，2～3組/d?；颊邔σ陨暇毩暷褪芎?，進行健側(cè)肢體方向直線行走練習，患者沿病區(qū)走廊5 m直線往返行走為1次，3次/組，3組/d。耐受后以健側(cè)肢體方向，沿5 m直線橫向平移行走5 m,不可偏離方向，行走一個來回為1次，3次/組，3組/d。Ⅱ級：患者耐受Ⅰ級練習后，進行健側(cè)單腿站立與多方向行走練習?；颊呖山柚o助用具或照顧者站立床旁，術(shù)側(cè)肢體抬離地面，嘗試脫離輔助用具單腿站立10 s為1次，3次/組，3組/d。耐受后練習多方向行走，以兩把椅子為中心，標注“8字”行走方向，對患者及照顧者進行示范練習，直到患者及照顧者完全掌握，練習2圈/次，3次/組，3組/d。Ⅲ級：在患者能單腿站立后，開始髖關(guān)節(jié)外展、屈伸活動。進行術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)前、后、側(cè)面三個方向的外展、屈伸活動為1次，3次/組，3組/d。患者耐受后可指導患者進行5 m直線足跟、5 m足尖行走，練習強度可視患者情況而定。患者初次練習可將身體稍向前傾或后仰，感受到重心切換即可，隨著練習次數(shù)增多可進行足跟、足尖行走。

1.2.2.4 方案實施 本研究遵循患者自身耐受性與疾病康復發(fā)展規(guī)律對患者施行漸進性平衡訓練。患者術(shù)后1周掌握Ⅰ～Ⅱ級訓練內(nèi)容，完成站立及行走訓練，Ⅰ級訓練術(shù)后3～4 d進行，Ⅱ級訓練術(shù)后5～7 d進行。術(shù)后2周掌握Ⅲ級訓練內(nèi)容，獨立完成訓練；術(shù)后3～6周可閉眼站立位及睜眼5 m行走；在術(shù)后4周復查時，可將患者行走距離增至10 m,繞椅8字行走增至4圈/次；術(shù)后7～8周進行閉眼站立位，睜眼5 m行走并跨越障礙物，并將單側(cè)單向運動改為雙側(cè)雙向。每個級別動作需要達到3次/組，2～3組/d。要求患者每日填寫訓練時間與訓練內(nèi)容。出院后，研究者通過微信群每日提醒患者訓練，患者每天訓練視頻打卡，上傳日程表與訓練視頻2次/周。研究小組成員通過微信每周提醒患者調(diào)整訓練內(nèi)容與強度。

1.2.2.5 質(zhì)量控制 由小組內(nèi)固定1名成員就平衡方案內(nèi)容進行相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?、康復治療師訪談記錄，通過討論最終形成康復早期平衡訓練方案；小組成員均經(jīng)過統(tǒng)一嚴格培訓，且均在本領(lǐng)域工作8年以上，能夠全程參與患者平衡訓練。兩組患者分住不同病區(qū)，確保同病區(qū)患者鍛煉方式相同。在平衡訓練前選定能全程參與康復訓練的陪護家屬，確保患者與家屬均能掌握該方案內(nèi)容。

1.2.3 評價指標 (1)平衡功能。采用Berg平衡量表于術(shù)后干預(yù)前及術(shù)后8周評價。量表由Berg等[6]研制，后由金冬梅等[7]翻譯并修訂，具有良好的信效度，廣泛應(yīng)用于測量個體平衡能力。量表由14項以平衡為重點的性能任務(wù)組成，每項采用5級評分，從“不能完成”到“能完成”分別計0～4分，總分0～56分，0～20分需輪椅助行；21～40分可使用助行器或手杖行走；41～56分可獨立行走。(2)髖關(guān)節(jié)功能。采用牛津髖關(guān)節(jié)功能量表于術(shù)后干預(yù)前及術(shù)后8周評價。量表由Dawson等[8]提出，夏振蘭等[9-10]翻譯并修訂，主要用于各種髖部疾病術(shù)前及術(shù)后的關(guān)節(jié)功能評定。量表由12個條目組成，采用Likert 5級評分，總分12～60分，得分越低功能越好。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.940。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Berg平衡量表評分比較 干預(yù)前，兩組患者Berg平衡量表各項評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。干預(yù)后，兩組Berg平衡量表各項評分均較干預(yù)前有所提升(均P<0.05)，且觀察組Berg平衡量表評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者Berg平衡量表評分比較(n=139，分，

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較 干預(yù)前，對照組與干預(yù)組患者髖關(guān)節(jié)功能評分分別為(36.92±9.11)和(36.58±8.94)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.222，P=0.825)，干預(yù)后，兩組髖關(guān)節(jié)功能評分分別為(21.64±6.38)和(18.57±6.04)分，與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t對照組=11.412，P對照組<0.001；t干預(yù)組=13.966，P干預(yù)組<0.001)，且干預(yù)組的評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.914，P=0.004)。

3 討論

3.1 行走與站立平衡訓練方案能提高患者術(shù)后平衡能力 THA會對患者的肌肉、肌腱、韌帶等帶來一定程度的損傷，并對髖關(guān)節(jié)協(xié)同動作與維持平衡造成影響，增加患者跌倒發(fā)生的風險[11]。本研究顯示，接受行走與站立平衡訓練方案干預(yù)的THA患者術(shù)后Berg平衡量表評分顯著高于對照組(P<0.01)，說明行走與站立平衡訓練方案能提高THA患者術(shù)后平衡能力，與Colibazzi等[12]研究結(jié)果一致。原因在于，一方面，行走與站立平衡訓練方案具有THA康復指南所要求的循序漸進性，將患者早期康復階段進行細化，按照每周患者恢復的情況進行訓練內(nèi)容、訓練時間與訓練強度等的調(diào)整，方法簡單易行，還能激發(fā)患者的積極性，具有一定的科學性和嚴謹性。另一方面，整個訓練方案設(shè)計科學嚴謹，確保了平衡訓練的質(zhì)量與可信度。通過對患者坐、站、髖關(guān)節(jié)等活動的訓練，達到了患者平衡訓練的目的。訓練內(nèi)容由靜態(tài)到動態(tài)轉(zhuǎn)換、身體重心來回切換、行走方向變換及髖關(guān)節(jié)支撐面積減小等平衡訓練因素組成，具有一定的可靠性。

3.2 行走與站立平衡訓練方案能改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能 THA患者術(shù)后不同時間點存在體位限制，早期康復訓練以恢復髖關(guān)節(jié)功能為主，中期為加強患肢肌力，晚期需要加強抗阻訓練[13]。本研究顯示，接受行走與站立平衡訓練方案干預(yù)的THA患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組(P<0.01)，說明行走與站立平衡訓練方案能改善THA患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。分析原因，本研究在康復早期通過行走與站立平衡訓練方案對患者進行干預(yù)，以坐、站、足部訓練、助行器使用及行走步態(tài)等進行周期性、簡單的節(jié)律性運動，在控制體位、調(diào)整姿勢的同時為患者髖關(guān)節(jié)步行與獨立行走打下基礎(chǔ)，且方法簡單、易學、好記。

另外，本研究通過設(shè)計行走與站立平衡訓練日程表，指導患者及固定照顧者正確填寫，并要求患者每日填寫訓練時間與訓練內(nèi)容，對患者起到了監(jiān)督作用，還建立微信群對患者進行正確指導，小組成員每周與患者進行溝通，解決問題。另外，本研究通過院內(nèi)或居家與患者進行溝通，評估患者康復情況，并及時更改平衡訓練方案，針對性為患者提供支持，確?；颊吣苤鲃舆M行自我護理并解決自我護理中遇到的問題。有研究[14-15]認為，有醫(yī)護人員參與的居家康復活動，能提高患者的康復鍛煉依從性。

4 小結(jié)

行走與站立平衡訓練方案能提高THA患者術(shù)后平衡能力與髖關(guān)節(jié)功能，康復效果優(yōu)于常規(guī)護理康復，對幫助患者早日回歸正常生活具有重要意義。因人員、時間等因素限制，本研究干預(yù)時間僅限于術(shù)后8周，未能跟蹤患者遠期康復效果，希望在今后的研究中得到進一步完善。