王惠惠，李娜，李燕，張皓，陳寶花，劉文娟

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 外科，山東 濟(jì)南 250021； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355)

癌癥復(fù)發(fā)恐懼是指癌癥幸存者擔(dān)心、憂慮或害怕癌癥可能會(huì)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的心理狀態(tài)[1]。長期過度的癌癥復(fù)發(fā)恐懼會(huì)影響癌癥幸存者的身心狀態(tài)和疾病治療效果[2]。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)報(bào)告[3]指出，2020年全球癌癥新發(fā)病例約為1929萬，其中乳腺癌230萬例，占全球新發(fā)癌癥病例的11.7%，超過肺癌并位居首位。有研究[4]顯示，乳腺癌幸存者癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平較高。心理復(fù)原力是指個(gè)體面對(duì)創(chuàng)傷、逆境、威脅、壓力時(shí)有效應(yīng)對(duì)和適應(yīng)的能力[5]。心理復(fù)原力是積極的心理品質(zhì),能使患者以良好的心理狀態(tài)面對(duì)逆境,可能會(huì)減輕癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響。此外，社會(huì)支持也在癌癥發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中起到重要作用。據(jù)既往研究[6-7]，本研究提出以下假設(shè)：乳腺癌幸存者的心理復(fù)原力能夠負(fù)向預(yù)測癌癥復(fù)發(fā)恐懼；社會(huì)支持能夠負(fù)向預(yù)測癌癥復(fù)發(fā)恐懼；社會(huì)支持能夠正向預(yù)測心理復(fù)原力，現(xiàn)將驗(yàn)證過程介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年3-8月，采用便利抽樣法選取濟(jì)南市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院外科的乳腺癌術(shù)后幸存者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床病理診斷為原發(fā)性乳腺癌(存在惡性上皮細(xì)胞)；已接受手術(shù)治療；≥18歲的女性患者；知曉癌癥病情和診斷；病情許可，自愿配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他原發(fā)性惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝、腎等疾病；認(rèn)知功能障礙影響溝通等無法完成問卷調(diào)查者。本研究取得了山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2021024)，且已向患者做詳細(xì)告知，取得其知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括年齡、教育程度、家庭人均月收入、有無配偶、有無子女、疾病分期、親屬患病情況。

1.2.1.2 癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表 (fear of cancer recurrence inventory，F(xiàn)CRI) 該量表由Simard等[8]研制，中文版由宿婷[9]漢化，并在肺癌、食管癌、乳腺癌等多種癌癥中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。問卷包含嚴(yán)重程度(9個(gè)條目)、觸發(fā)因素(8個(gè)條目)、應(yīng)對(duì)策略(9個(gè)條目)、功能障礙(6個(gè)條目)、心理痛苦(4個(gè)條目)、尋求安慰(3個(gè)條目)、洞察力(3個(gè)條目)等7個(gè)維度。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”至“總是”分別為0～4分?？偡?～168分，分?jǐn)?shù)越高表明癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度越高。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.96。Simard等[10]研究表明，可根據(jù)嚴(yán)重程度維度的得分篩查有無臨床水平的復(fù)發(fā)恐懼，其Cronbach’s α系數(shù)為0.90，≥13分表示達(dá)到臨床水平的復(fù)發(fā)恐懼。本研究中，其Cronbach’s α系數(shù)為0.84。

1.2.1.3 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rate scale，SSRS) 該量表由肖水源[11]編制，包含主觀支持(條目1、3、4、5)、客觀支持(條目2、6、7)、對(duì)支持的利用度(條目8、9、10)等3個(gè)維度。條目1～4、8～10采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，條目5評(píng)估從家庭成員獲得的支持和照顧(從“無支持”到“完全支持”分別為1～4 分)，條目6～7評(píng)估遇到急難情況時(shí)得到幫助或關(guān)心的來源(“無任何來源”為0分，有幾個(gè)來源計(jì)幾分)，總分12～66分，分?jǐn)?shù)越高表明社會(huì)支持水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.858，被廣泛應(yīng)用于身心醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。本研究中，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.1.4 心理復(fù)原力量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 該量表由Connor等[5]于2003年編制。中文版由Yu等[12]漢化，有良好的信效度，包含堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、樂觀(4個(gè)條目)、自強(qiáng)(8個(gè)條目)等3個(gè)維度。每個(gè)條目采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法(“從不如此”至“總是如此”分別為0～4分)，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明個(gè)體的心理復(fù)原力水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.858。本研究中，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.97。

1.2.2 調(diào)查處理 根據(jù)樣本量為研究變量的5～10 倍計(jì)算樣本量。本研究共20個(gè)變量，考慮到20%的失訪，樣本量為120～240，本研究取240。調(diào)查開始前對(duì)問卷調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)。首先使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向研究對(duì)象解釋本研究的目的及研究的匿名性，取得研究對(duì)象的知情同意后發(fā)放調(diào)查問卷。一般資料調(diào)查表中部分疾病相關(guān)問題由調(diào)查人員查閱病歷獲得，其他內(nèi)容由研究對(duì)象現(xiàn)場填寫。問卷調(diào)查人員仔細(xì)檢查問卷有無漏項(xiàng)并現(xiàn)場回收。本研究共發(fā)放問卷240份，收回有效問卷214份，問卷的有效率為91.06%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 本研究中，214例乳腺癌幸存者年齡30～72歲，平均(50.71±7.92)歲；初中及以下學(xué)歷103例(48.1%)、高中/中專77例(36.0%)、大學(xué)及以上34例(15.9%)；家庭人均月收入3000元以下52例(24.3%)、3001～5000元107例(50.0%)、5000元以上55例(25.7%)；有配偶185例(86.4%)、無配偶29例(13.6%)；有子女194例(90.7%)、無子女20例(9.3%)；疾病分期Ⅰ期34例(15.9%)、Ⅱ期81例(37.9%)、Ⅲ期69例(32.2%)、Ⅳ期30例(14.0%)；無親屬患病181例(84.6%)、母親和/或姐妹患乳腺癌33例(15.4%)。

2.2 乳腺癌幸存者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會(huì)支持及心理復(fù)原力得分 乳腺癌幸存者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分為(90.09±8.14)分，見表1。有203例(94.6%)患者達(dá)到臨床水平的復(fù)發(fā)恐懼。社會(huì)支持及心理復(fù)原力得分分別為(41.51±8.34)、(63.31±14.90)分。

表1 乳腺癌幸存者癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分(n=214，分，

2.3 乳腺癌幸存者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會(huì)支持及心理復(fù)原力的相關(guān)性 乳腺癌幸存者的社會(huì)支持與癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈負(fù)相關(guān)(r=-0.903，P<0.01)，社會(huì)支持與心理復(fù)原力呈正相關(guān)(r=0.746，P<0.01)，心理復(fù)原力與癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈負(fù)相關(guān)(r=-0.760，P<0.01)。

2.4 模型檢驗(yàn)心理復(fù)原力的中介效應(yīng) 乳腺癌幸存者的社會(huì)支持能夠負(fù)向預(yù)測癌癥復(fù)發(fā)恐懼(β=-0.756，P<0.01)，社會(huì)支持能夠正向預(yù)測心理復(fù)原力(β=0.746，P<0.01)，心理復(fù)原力能夠負(fù)向預(yù)測癌癥復(fù)發(fā)恐懼(β=-0.196，P<0.01)，心理復(fù)原力在社會(huì)支持與癌癥復(fù)發(fā)恐懼間起部分中介效應(yīng)(β=0.746×-0.196=-0.146，95%CI為-0.222～-0.061)，說明心理復(fù)原力的中介效應(yīng)顯著。社會(huì)支持對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的直接效應(yīng)量為-0.756，社會(huì)支持通過心理復(fù)原力影響癌癥復(fù)發(fā)恐懼的中介效應(yīng)量為-0.146，總效應(yīng)量為-0.902，直接效應(yīng)占83.8%，中介效應(yīng)占16.2%，見表2。

表2 心理復(fù)原力在社會(huì)支持與癌癥復(fù)發(fā)恐懼間的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 乳腺癌幸存者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼狀況 本研究顯示，本組乳腺癌幸存者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分為(90.09±8.14)分，與宿婷[9]的研究結(jié)果相符。有94.6%的患者達(dá)到臨床水平的復(fù)發(fā)恐懼，高于國外對(duì)混合性腫瘤幸存者的研究[13]結(jié)果[(59.5±30.4)分，43.6%達(dá)到臨床水平的復(fù)發(fā)恐懼]，說明本組乳腺癌幸存者復(fù)發(fā)恐懼水平較高。其原因可能是國內(nèi)許多乳腺癌幸存者缺乏對(duì)癌癥的了解，她們認(rèn)為癌癥是不治之癥，患有癌癥會(huì)不可避免地導(dǎo)致死亡[14]。

從維度得分來分析，尋求安慰和心理痛苦維度得分最高。說明當(dāng)乳腺癌幸存者懷疑自己可能復(fù)發(fā)時(shí)，她們會(huì)檢查自己是否有疾病的相關(guān)體征、給醫(yī)生打電話或去醫(yī)院做檢查，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)擔(dān)憂、害怕、恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性心理。Soriano等[15]研究也證明，存在癌癥復(fù)發(fā)恐懼的幸存者，她們會(huì)有一系列的行為(如反復(fù)要求醫(yī)生進(jìn)行查體)表現(xiàn)和心理表現(xiàn)(如擔(dān)憂、驚恐發(fā)作)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早對(duì)復(fù)發(fā)恐懼幸存者進(jìn)行識(shí)別，通過健康宣教、團(tuán)體或個(gè)體輔導(dǎo)等方式引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)乳腺癌，告知患者乳腺癌術(shù)后預(yù)后良好，積極配合可以有效控制癌癥復(fù)發(fā)，增強(qiáng)治療的信心。

3.2 社會(huì)支持、心理復(fù)原力與癌癥復(fù)發(fā)恐懼的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌幸存者的社會(huì)支持與癌癥復(fù)發(fā)恐懼負(fù)相關(guān)，與葉春麗等[6]、邢春等[16]的研究結(jié)果相同。路徑分析結(jié)果表明，社會(huì)支持能夠負(fù)向預(yù)測癌癥復(fù)發(fā)恐懼，即社會(huì)支持程度越高，癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度越低。Hu等[17]指出，家庭成員、朋友和醫(yī)護(hù)人員的支持能夠減輕癌癥幸存者的心理壓力，提高他們的自信心和治療依從性，從而幫助降低其癌癥復(fù)發(fā)恐懼。一項(xiàng)整合性綜述[18]也表明，社會(huì)支持可以預(yù)測乳腺癌幸存者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。因此，醫(yī)護(hù)人員可以通過提高乳腺癌幸存者的社會(huì)支持進(jìn)而降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼。

本研究發(fā)現(xiàn)，心理復(fù)原力與癌癥復(fù)發(fā)恐懼負(fù)相關(guān)，路徑分析結(jié)果表明，心理復(fù)原力能夠負(fù)向預(yù)測癌癥復(fù)發(fā)恐懼，即乳腺癌幸存者的心理復(fù)原力越好，其癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度越低，這也驗(yàn)證了我們的假設(shè)，與王佳佳等[19]的研究結(jié)果相符。心理復(fù)原力是積極心理學(xué)的重要變量，能使癌癥幸存者以良好的心理狀態(tài)面對(duì)癌癥，從而減輕對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響。因此，醫(yī)護(hù)人員可以通過健康教育、放松訓(xùn)練等方式增強(qiáng)癌癥幸存者的心理復(fù)原力[20]，從而有效降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼的發(fā)生。

此外，路徑分析結(jié)果顯示，乳腺癌幸存者的心理復(fù)原力在社會(huì)支持和癌癥復(fù)發(fā)恐懼間起到了部分中介作用。一方面，社會(huì)支持可以直接預(yù)測癌癥復(fù)發(fā)恐懼，另一方面，社會(huì)支持可以通過影響心理復(fù)原力從而間接影響癌癥復(fù)發(fā)恐懼，中介效應(yīng)量為16.2%。因此，為有效降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼，醫(yī)護(hù)人員一方面可直接借助社會(huì)支持對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的負(fù)向預(yù)測作用，通過家庭成員、親屬、朋友、醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)工作者等的支持和鼓勵(lì)，降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼；另一方面，可利用社會(huì)支持可以提高乳腺癌幸存者應(yīng)對(duì)逆境的能力，通過提高心理復(fù)原力進(jìn)而有效減少負(fù)性應(yīng)激事件對(duì)個(gè)體的影響，達(dá)到減輕癌癥復(fù)發(fā)恐懼的目的。

4 小結(jié)

本研究顯示，乳腺癌術(shù)后幸存者的社會(huì)支持和心理復(fù)原力均能夠負(fù)向預(yù)測癌癥復(fù)發(fā)恐懼，心理復(fù)原力在社會(huì)支持和癌癥復(fù)發(fā)恐懼之間起到了部分中介效應(yīng)。本研究尚存在一定局限性。首先，本研究屬于橫斷面研究，在推斷因果關(guān)系方面存在局限性，今后可采用縱向研究來進(jìn)一步探討三者之間的關(guān)系；其次，本研究僅調(diào)查了濟(jì)南市某一所三級(jí)甲等醫(yī)院的乳腺癌術(shù)后幸存者，樣本的代表性相對(duì)不足，今后可進(jìn)行多中心的研究。