徐蕓，盛麗娟，張海燕，裴靜，梁琳，劉浩梅，許德瓊

(1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 日間病房，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 乳腺外科)

有數據[1]顯示，2020年全球女性乳腺癌新發(fā)病例數226萬，死亡病例數68萬，乳腺癌已成為全球女性第一大癌癥。新輔助化療聯合改良根治術是乳腺癌綜合治療中的優(yōu)選方案，在降低腫瘤局部復發(fā)率和遠處轉移率、降低死亡風險方面的效果顯著[2]。但患者仍存在并發(fā)癥發(fā)生的風險，尤其是上肢功能障礙，發(fā)生率可達55.4%，嚴重影響了患者的生活質量[3]。如何有效、全面管理乳腺癌上肢康復逐漸成為醫(yī)護人員的關注重點。然而，現有干預研究多圍繞乳腺癌術后并發(fā)癥，關于術后上肢康復的干預研究也是針對某一階段，忽略了康復監(jiān)測等環(huán)節(jié)[4]。Stout等[5]提出了乳腺癌康復監(jiān)測模型，該模型分為術前預康復、術后早期康復、持續(xù)監(jiān)測等3個階段，每階段均包括身體功能評估和管理、促進健康的技巧和行為兩部分。乳腺癌康復監(jiān)測是全面的康復方式，包括周圍神經病變、心臟毒性和骨關節(jié)痛等的監(jiān)測，具有較好的安全性和適用性[6-8]。本研究以乳腺癌康復監(jiān)測模型為理論基礎，探討上肢三階段康復方案在乳腺癌日間化療患者中的應用效果?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年7-12月,采用便利抽樣法選取在合肥市某三級甲等醫(yī)院接受日間化療的乳腺癌患者為研究對象。采用均值比較樣本量估算法，并考慮20%失訪率，最終確定每組納入40例。納入標準：(1)女性，年齡≥18歲；(2)經病理組織學檢查或細胞學檢查確診乳腺癌；(3)術前新輔助化療+乳腺癌改良根治術；(4)術前無肢體功能障礙、水腫或患有水腫疾病者。排除標準：(1)并發(fā)嚴重心、腦、肝、腎等系統(tǒng)嚴重疾病和其他惡性腫瘤；(2)預計生存周期不滿6個月；(3)因精神障礙、意識障礙及聽力障礙無法配合者。本研究獲安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(PJ20220227)，研究對象均知曉病情，自愿參與并簽署知情同意書。

以2020年10-12月收治的40例為試驗組，2020年7-9月收治的40例為對照組。試驗組年齡32～68歲，平均(49.65±8.62)歲；對照組年齡31～72歲，平均 (49.95±10.01)歲。兩組在年齡、學歷、婚姻狀況、家庭月收入、主要照顧者、醫(yī)療費用支付方式、腫瘤臨床分期、腫瘤大小、腋窩淋巴結清掃數量、新輔助治療方案、術后輔助治療方式等方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立上肢康復團隊 共有15名成員，包括乳腺外科醫(yī)師3名，負責康復風險識別；康復醫(yī)師1名，負責康復效果評估；心理醫(yī)師1名，負責心理評估；營養(yǎng)醫(yī)師1名，負責營養(yǎng)管理；責任護士8名(其中腫瘤?？谱o士3名)，負責基線數據收集、健康教育和個體化干預等；信息工程師1名，負責對接醫(yī)療HIS系統(tǒng)和軟件維護。其中，高級職稱6名，中級職稱7名，初級職稱2名；碩士9名，本科6名。

1.2.2 構建上肢三階段康復方案 經文獻綜述、專家咨詢和預試驗形成乳腺癌患者上肢三階段康復方案。該方案以患者為中心，包括術前預康復階段(最后1次新輔助化療日至手術前日)、術后早期康復階段(手術當日至術后2周)、持續(xù)監(jiān)測階段(術后3周至術后12周)，每階段均要收集術前基線數據，并加強健康指導，督促患者自我管理和自我監(jiān)測。

1.2.3 培訓落實與質量控制 培訓考核組由乳腺外科、康復醫(yī)學科副主任醫(yī)師及腫瘤?？谱o士共同組成，制定人員培訓計劃與考核方案，考核合格后方可參與本研究。成立質量考核小組，由病區(qū)護士長擔任組長，3名腫瘤專科護士輪流排班，實時跟進與監(jiān)督干預措施落實情況。準確記錄患者及主要照顧者聯系方式，確保隨訪順利進行。

1.2.4 實施上肢三階段康復方案

1.2.4.1 對照組 術前：入院指導、術前準備、飲食宣教等；術后早期：傷口及引流管護理、康復鍛煉、生活護理等；隨訪階段：出院后1周電話隨訪1次，指導服藥、復查、運動、出現不適癥狀及時就醫(yī)等。

1.2.4.2 試驗組 實施上肢三階段康復方案。預康復階段：采用評估工具對患者進行基線評估，在常規(guī)護理的基礎上指導其學習上肢損傷的識別和管理及促進健康的技巧和行為。早期康復階段：重復基線資料的測試，進一步加強健康教育，制定康復鍛煉計劃，如果監(jiān)測或患者自我報告出現上肢損害，則啟動個體化康復干預。持續(xù)監(jiān)測階段：術后3、8、12周通過住院治療、門診復查等形式再次重復基線資料的測試，指導患者自我管理和自我監(jiān)測，必要時啟動個體化康復干預。方案實施內容見表1。

表1 乳腺癌患者上肢三階段康復方案

1.2.5 評價指標

1.2.5.1 功能鍛煉依從性 采用蘆鳳娟[9]編制的乳腺癌術后功能鍛煉依從性量表，包括身體鍛煉依從(9項)、術后注意事項依從(5項)、主動尋求建議依從(4項)等3個維度。采用Likert 4級計分法，從“完全做得到”到“根本做不到”依次為1～4分，總分18～72分，分值越高表示患者術后功能鍛煉依從性就越好。該量表Cronbach’s α系數為0.87，各維度Cronbach’s α系數為0.79～0.86。

1.2.5.2 上肢功能 采用陳振兵等[10]漢化的上肢功能評定量表(disabilities of arm,shoulder and hand scale，DASH)，包括A、B部分，其中A部分調查上肢功能活動情況(23項)、B部分調查上肢不適癥狀(7項)。采用Likert 5級計分法，“無困難”到“做不到”依次計為1～5分，DASH值=[A和B分值之和-30(最小分值)]/1.2，總分0～100分，分值越高表示患者上肢功能障礙程度越大。該量表Cronbach’s α系數為0.93，各維度Cronbach’s α系數為0.90～0.92。

1.2.5.3 生活質量 采用萬崇華等[11]漢化的乳腺癌患者生命質量測定量表(function assessment of cancer therapy-breast，FACT-B)，包括生理狀況(7項)、社會/家庭狀況(7項)、情感狀況(6項)、功能狀況(7項)、附加關注(9項)5個維度。采用Likert 5級計分法，“一點也不”至“非?！币来斡嫗?～4分，其中19項條目是反向計分。總分0～144分，分值越高表示患者生活質量就越好。該量表Cronbach’s α系數為0.94，各維度Cronbach’s α系數為0.61～0.84。

1.2.6 資料收集方法 由研究者采取一對一的方式，在術前最后1次新輔助化療日發(fā)放一般資料調查表、DASH和FACT-B量表；在術后3個月住院治療或門診復查時發(fā)放乳腺癌術后功能鍛煉依從性量表、DASH和FACT-B量表，要求患者獨立完成，研究者當場核對無漏項后收回。試驗組和對照組分別發(fā)放并回收40份，問卷有效回收率100%。

2 結果

2.1 兩組患者術后功能鍛煉依從性評分比較 術后3個月，試驗組功能鍛煉依從性得分均明顯對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者術后功能鍛煉依從性評分比較(分,

2.2 兩組患者上肢功能評分比較 術前試驗組及對照組DASH評分分別為(3.77±2.29)和(3.40±2.10)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.765，P=0.447)；術后3個月,兩組患者的DASH評分分別為(7.69±3.86)和(16.67±3.63)分，與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t試驗組=-7.065，P試驗組<0.001；t對照組=-20.228，P對照組<0.001)，且試驗組DASH評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t=-10.724，P<0.001)。

2.3 兩組患者生活質量評分比較 術后3個月，試驗組FACT-B 6個維度得分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者FACT-B評分的比較(分,

3 討論

3.1 三階段上肢康復方案能增加乳腺癌患者術后功能鍛煉依從性 本研究顯示，術后3個月試驗組術后功能鍛煉依從性評分在身體鍛煉依從、術后注意事項依從和主動尋求建議依從等3個維度得分均明顯高于對照組(P<0.001)，與王靜等[12]研究結果類似。究其原因：全程健康指導使患者能及時識別疾病造成的上肢損傷，利用學會的健康促進技巧，按計劃進行康復鍛煉，有效提高了鍛煉依從性；腫瘤?？谱o士通過院內干預和居家隨訪對術后注意事項、術后患肢功能鍛煉時機和方法及術后風險因素的識別和規(guī)避開展重點宣教，加深了患者術后注意事項的依從意識；醫(yī)患共同參與制定康復計劃，鼓勵患者遇到問題時能主動向醫(yī)護人員尋求建議和幫助，提高了尋求建議依從性。本研究團隊的干預策略貫穿術前預康復、術后早期康復和持續(xù)監(jiān)測3個階段，逐步滿足患者康復需求，提高上肢康復訓練配合度與依從性，提升了上肢康復訓練效果。

3.2 三階段上肢康復方案能促進乳腺癌患者上肢功能良好恢復 本研究顯示，術后3個月試驗組DASH評分得分明顯低于對照組(P<0.001)，與陳允允等[13]研究結果類似。研究[14-15]表明，術前評價并制定個性化的運動和功能鍛煉方法，有利于乳房切除術后患肢恢復；術后早期合理及循序漸進的功能鍛煉，能明顯提高患側肩關節(jié)活動度；術后長期堅持康復鍛煉，能顯著提高上肢功能能力。本研究團隊在術前預康復階段實施身體功能評估和運動、營養(yǎng)及心理干預等預康復教育與評價，使患者能于術前掌握術后康復鍛煉方法；在術后早期康復階段實施早期康復鍛煉、信息支持和隨訪，指導患者自我管理和自我監(jiān)測，掌握正確的康復方法；在持續(xù)監(jiān)測階段實施院內、院外干預，督促患者自我管理和自我監(jiān)測，及時發(fā)現異常并啟動個體化康復干預，從而有效促進術后上肢功能的良好恢復。

3.3 三階段上肢康復方案能提高乳腺癌患者術后生活質量 本研究顯示，術后3個月試驗組FACT-B評分在生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注等6個維度得分均明顯高于對照組(P<0.001)，與曾真等[16]研究結果類似。究其原因：術后康復鍛煉增強了患者對治療相關副反應的耐受性，提高患者的生理健康狀況；醫(yī)護全程督導干預、同伴經驗分享和家屬參與康復計劃制定等一系列措施增強了患者康復鍛煉的信心，提高患者的社會/家庭狀況和情感狀況；術后早期功能鍛煉加速患肢血液循環(huán)，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，患者上肢功能逐漸恢復；醫(yī)護人員實施持續(xù)康復監(jiān)測，鼓勵患者反饋鍛煉效果，同時給予女性個性化心理疏導，促使患者正確對待化療后脫發(fā)等問題，一定程度上幫助患者減少對疾病帶來的身體形象受損等影響的關注度。本研究通過各種有效措施的綜合應用，使患者能夠識別和管理因乳腺癌改良根治術造成的身體損傷，減輕身心痛苦，提高乳腺癌患者的生活質量。

4 小結

本研究團隊制定乳腺癌患者術后上肢三階段康復方案并應用于臨床，能增加乳腺癌患者術后功能鍛煉依從性，促進患者上肢功能的良好恢復，提高術后生活質量，具有一定臨床借鑒意義。但本研究也存在不足，如樣本量少且來源于單中心研究。后續(xù)需擴大樣本來源，開展多中心縱向研究，以進一步驗證該方案的應用效果。

志謝感謝華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院重癥醫(yī)學科米元元老師對本文的熱心指導。