龍 華，莫文娟，黃 茜,鄧彩鳳,歐陽玉杰,林莉珍

慢性傷口指無法通過正常有序且及時的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)，愈合時間超過4～6周的傷口[1]。國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性傷口在老年人和糖尿病病人中所占比例越來越大[2]。國內(nèi)研究表明，糖尿病是慢性傷口形成的主要原因，糖尿病慢性傷口愈合情況差，藥品費用多[3]。糖尿病慢性傷口可直接導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡率，耗費了大量醫(yī)療資源[4]。約31.6%的糖尿病傷口復(fù)發(fā)與病人不良的健康相關(guān)行為有關(guān)[5]。自我管理是病人通過一定的技巧和方式管理自身疾病的動態(tài)過程[6]，是降低醫(yī)療保健成本和提高病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵策略[7]。提高糖尿病慢性傷口病人自我管理能力對其控制血糖、加快傷口愈合、降低傷口復(fù)發(fā)率具有重要意義[8]，但少有研究明確關(guān)注傷口病人的自我管理過程[9]。本研究將從糖尿病慢性傷口病人出發(fā)，探討其自我管理現(xiàn)狀及其影響因素，為制訂該類病人的自我管理干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年12月—2022年5月在湖南省某三級甲等醫(yī)院住院部和傷口造口門診就診的154例糖尿病慢性傷口病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]且首次因慢性傷口就診并接受傷口專科護(hù)士進(jìn)行傷口護(hù)理；②年齡大于18歲；③傷口持續(xù)超過30 d；④意識清晰，表達(dá)順暢，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾因慢性傷口在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷口/造口?？谱o(hù)理門診處理過傷口者；②重癥或終末疾病者；③放射性潰瘍、壞疽性膿皮癥、癌性傷口者。本研究經(jīng)南華大學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制。一般資料調(diào)查表包括人口社會學(xué)資料(性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭月收入、居住地等)和疾病相關(guān)資料(身高、體重、傷口持續(xù)時間、傷口個數(shù)等)兩部分。

1.2.2 慢性傷口病人自我管理量表 由陳淼[11]編制而成，該量表包括傷口(11個條目)、營養(yǎng)(5個條目)、生活起居(4個條目)、基礎(chǔ)疾病(4個條目)和情緒管理(2個條目)5個維度，26個條目，每個條目按1～5分計分，得分26～130分。得分指標(biāo)越高提示自我管理行為越好。得分指標(biāo)高、中、低3個水平分別指得分指標(biāo)大于80%、40%～80%、小于40%。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.825。

1.2.3 慢性病自我效能感量表 由斯坦福大學(xué)慢性疾病教育研究中心[12]研制。該量表評分范圍為1～10分，共6個條目，所有條目平均分即為自我效能感總分。自我效能感高、中、低3個水平分別指總分大于7分、4～7分、小于4分。本研究中該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.867。

1.3 資料收集方法 由研究者本人向病人面對面發(fā)放問卷，問卷填寫后現(xiàn)場收回，并對當(dāng)場收集的問卷進(jìn)行檢查。本研究在正式調(diào)查前選14例糖尿病慢性傷口病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，調(diào)整并修改調(diào)查表。數(shù)據(jù)錄入前研究者檢查問卷的質(zhì)量，對所有條目做出相同回答、缺失項超過20%的問卷予以剔除。本研究發(fā)放問卷159份，無效問卷5份，回收率為96.86%。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病慢性傷口病人自我管理得分情況(見表1)

表1 慢性傷口自我管理量表總分及各維度得分情況(n=154)

2.2 不同人口學(xué)特征糖尿病慢性傷口病人自我管理得分比較 結(jié)果顯示，不同性別、年齡、受教育程度、家庭月收入、吸煙、傷口影響睡眠質(zhì)量的慢性傷口病人自我管理得分情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同人口學(xué)特征的糖尿病慢性傷口病人自我管理得分比較 單位：分

2.3 不同臨床特征的糖尿病慢性傷口病人自我管理得分比較 結(jié)果顯示，不同傷口個數(shù)、傷口部位、傷口類型、慢性傷口史、自我效能感水平的慢性傷口病人自我管理得分情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同臨床特征的糖尿病慢性傷口病人自我管理得分比較 單位：分

2.4 糖尿病慢性傷口病人自我管理的多因素分析 以慢性傷口自我管理量表得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值見表4。結(jié)果顯示，受教育程度、家庭月收入、睡眠質(zhì)量、傷口個數(shù)、傷口類型、自我效能感為自我管理的影響因素，共可解釋變異量36.3%，見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 糖尿病慢性傷口自我管理的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 糖尿病慢性傷口病人自我管理水平需要提高 本研究顯示，糖尿病慢性傷口自我管理得分為(88.36±8.27)分，為中等水平，低于傅文靜等[13]的研究結(jié)果。其中生活起居管理、傷口管理、營養(yǎng)管理維度得分較高，分析原因可能是糖尿病慢性傷口病人(66.2%)接受過糖尿病的健康教育，對糖尿病相關(guān)知識比較了解，執(zhí)行度較好；病人(55.2%)有過處理慢性傷口的經(jīng)歷，具有一定的實踐基礎(chǔ)?；A(chǔ)疾病管理和情緒管理維度得分較低，可能原因有：出現(xiàn)慢性傷口的糖尿病病人年齡大多為45～75歲，疏于對血糖、血壓等基礎(chǔ)指標(biāo)的監(jiān)控，重視程度降低；糖尿病慢性傷口病情易反復(fù)、預(yù)后不明確，傷口易發(fā)生感染且難以控制，迀延不愈的傷口造成治療時間的延長和醫(yī)療費用的增加，病人無法適應(yīng)傷口狀態(tài)，降低了生活質(zhì)量；在該醫(yī)院大多數(shù)病人的傷口都需要保守性機(jī)械清創(chuàng)，其過程給病人帶來疼痛、恐懼；傷口滲液、異味也會導(dǎo)致病人出現(xiàn)尷尬、無力感、病恥感、自尊心受挫等負(fù)性情緒。

3.2 糖尿病慢性傷口病人自我管理水平的多因素分析

3.2.1 受教育程度和家庭月收入 本研究顯示，文化程度相對較高且具有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)糖尿病慢性傷口病人自我管理得分越高，這與汪琴等[14]的研究類似。分析原因可能是：此類病人對健康的重視和投入多，對現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)掌握充分，更能接受先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理念，自我學(xué)習(xí)和理解能力更強(qiáng)。例如：大多數(shù)病人存在錯誤觀念“干燥的傷口可以防止感染”“傷口需要透風(fēng)”“傷口閉合就是傷口愈合”，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員講解關(guān)于濕性愈合理論、高血糖對傷口的危害等相關(guān)知識，文化程度高的病人更易相信醫(yī)務(wù)人員傷口處理方法，遵醫(yī)囑堅持傷口治療。且有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的病人能承擔(dān)傷口換藥、新型敷料使用所帶來的費用，依從性更好。提示醫(yī)務(wù)人員可通過健康教育手冊、護(hù)理短視頻、漫畫、海報等多種通俗易懂、經(jīng)濟(jì)實惠的方式呈現(xiàn)糖尿病慢性傷口病人自我管理干預(yù)內(nèi)容，提供糖尿病慢性傷口病人喜聞樂見的知識宣教。

3.2.2 睡眠質(zhì)量 本研究表明，因傷口影響睡眠質(zhì)量的糖尿病慢性傷口病人比未受到影響的病人自我管理水平低。分析原因可能是慢性傷口病人需要持續(xù)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，面臨相當(dāng)大的心理壓力。這些傷口的存在嚴(yán)重擾亂了病人的日常生活，影響了睡眠質(zhì)量，對病人總體生活質(zhì)量和幸福感有負(fù)面影響。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)滿足糖尿病慢性傷口病人的健康需求和期望的心理護(hù)理，使其獲得所需教育支持和護(hù)理參與感，增強(qiáng)病人的自我管理能力。研究發(fā)現(xiàn)，傷口病人定期進(jìn)行皮膚清洗可促進(jìn)病人睡眠，減少傷口異味，但不影響傷口愈合[15]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)讓傷口病人知曉皮膚清洗的重要性、方式、時機(jī)，減少傷口對睡眠質(zhì)量造成影響。

3.2.3 傷口個數(shù)及類型 本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病慢性傷口病人傷口個數(shù)越多，自我管理得分越低。原因可能是病人傷口個數(shù)增多，不僅加大了病人傷口管理難度，增加了換藥費用和時間，而且影響病人自身形象，導(dǎo)致情緒不佳。提示醫(yī)務(wù)人員可適當(dāng)增加對傷口個數(shù)多病人的教育次數(shù)，建立朋輩交流群，鼓勵病人抒發(fā)情感，回憶交流成功經(jīng)驗。本研究糖尿病足潰瘍病人比非糖尿病足潰瘍類型病人的自我管理得分更低?？赡茉蚴翘悄虿∽銤兪翘悄虿〔∪俗顕?yán)重的并發(fā)癥，其復(fù)發(fā)率和截肢率高[16]。大多數(shù)糖尿病足潰瘍病人血糖波動幅度大，存在危險因素多，對疾病關(guān)注和管理意識缺乏[17]。糖尿病足潰瘍傷口愈合時間長，病人的期望得不到滿足。醫(yī)務(wù)人員人力資源的短缺導(dǎo)致對病人疾病的告知不足，病人家屬的配合程度和監(jiān)督力度不夠[18]。提示醫(yī)務(wù)人員需為糖尿病足潰瘍病人制定合理的目標(biāo)，及時修正自我管理計劃，表揚(yáng)、鼓勵自我管理得當(dāng)?shù)牟∪?，加?qiáng)家屬監(jiān)督，降低消極因素影響。

3.2.4 自我效能感 自我效能指病人能完成某項任務(wù)并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心。本研究糖尿病慢性傷口病人自我效能感在中上水平，且自我效能感與自我管理得分呈正相關(guān)，這與Perrin等[19]研究結(jié)果一致。分析原因可能是傷口病人的自我效能越高，克服困難和障礙的信心越充分，易積極主動參與到自我管理中。研究表明，良好的社會以及家庭支持是人們建立和發(fā)展自我效能的重要因素之一，能直接或間接地改善病人的飲食、治療的依從性，縮短傷口愈合時間[20]。提示醫(yī)務(wù)人員可以引導(dǎo)糖尿病慢性傷口病人參加社會活動，鼓勵家屬聆聽、陪伴，參與病人傷口護(hù)理，從而提高病人的自我管理水平。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病慢性傷口病人的自我管理水平需要提高，糖尿病慢性傷口病人自我管理受教育程度、家庭月收入、睡眠質(zhì)量、傷口個數(shù)、傷口類型、自我效能感綜合因素的影響，需要醫(yī)務(wù)人員引起重視，強(qiáng)化糖尿病慢性傷口病人個人健康責(zé)任意識，制訂適合該類病人自我管理干預(yù)方案。