徐 丹

蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 215129

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)可有效降低反復穿刺所產(chǎn)生的疼痛，能避免反復穿刺對血管造成的損傷，降低穿刺引起的相關(guān)并發(fā)癥[1]。PICC 置入和維護需由具備豐富操作經(jīng)驗的PICC?？谱o士完成，護理人員必須全面掌握PICC置管的專業(yè)理論知識，具備處理突發(fā)性問題的能力[2]。但是PICC置管是一項涉及多學科的復雜性護理工作，比如涉及感染、放射、介入治療、血管解剖等知識，且PICC應用過程中有些情況比較復雜，即使是專業(yè)的PICC護士，也無法處理這些問題[3]。此外，病人帶管出院后由于缺乏專業(yè)性導管維護指導，病人自身導管維護能力也與置管后并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)[4]?；谏鲜鰡栴}，有必要針對PICC置管相關(guān)并發(fā)癥開展多學科、多團隊合作，通過對團隊成員職能劃分，提高了團隊成員PICC安全性護理管理效能[5]。本研究于2020年6月—2021年6月通過成立靜療團隊探討引起PICC置管并發(fā)癥的相關(guān)因素，以提高病人置管安全性，延長病人導管留置時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月—2020年5月在本院行PICC治療的110例病人設(shè)為對照組，選取2020年6月—2021年6月在本院行PICC治療的130例病人設(shè)為觀察組。納入標準：病人需要進行化療治療；首次置入PICC；病人穿刺部位血管狀況良好，肢體活動正常；病人對本研究知情，愿意配合。排除標準：先天性血管畸形；接受過≥2次PICC置管病人；有靜脈血栓史。對照組：男55例，女55例；年齡28～65(42.55±3.98)歲；疾病類型：腸癌25例，胃癌28例，宮頸癌32例，肺癌10例，其余15例；文化程度：初中及以下30例，高中/中專30例，?？萍耙陨?0例。觀察組：男70例，女60例；年齡28～68(42.72±4.36)歲；疾病類型：腸癌36例，胃癌33例，宮頸癌20例，肺癌22例，其余19例；文化程度：初中及以下38例，高中/中專40例，?？萍耙陨?2例。兩組病人臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

予以PICC導管常規(guī)護理。首先由?？谱o士與病人和家屬進行溝通，講解置管的必要性，完成知情同意書的簽署。對病人的血管情況進行評估之后結(jié)合醫(yī)囑為病人置管。為病人發(fā)放PICC置管維護手冊，叮囑病人和家屬觀看手冊，有問題時可以查詢手冊。在病人置管期間，如果出現(xiàn)問題，由?？谱o士結(jié)合護理經(jīng)驗進行處理，同時要完成基礎(chǔ)的健康教育，讓病人了解置管日常維護方法。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上為病人制定PICC多學科團隊合作管理方案，具體措施如下。

1.2.2.1 構(gòu)建多學科管理團隊

①從相關(guān)科室抽調(diào)醫(yī)護人員形成多學科管理團隊，團隊成員包括護理部副主任1名、超聲科醫(yī)師1名、放射科醫(yī)師1名、介入科醫(yī)生1名、腫瘤科醫(yī)生2名、PICC?？谱o士3名、負責團隊溝通協(xié)調(diào)工作人員2名。確定成員后，由組長組建微信群，全部成員進入微信群，在群中交流日常工作。②開展團隊人員培訓工作。培訓方式有個體培訓和集體培訓。集體培訓需要讓成員了解本團隊組建的價值，明確制度管理，對成員的職責進行劃分。個體培訓的內(nèi)容為PICC專業(yè)知識，具體內(nèi)容包括血管解剖、藥理學、放射影像知識、血管超聲知識、置管流程、維護流程、并發(fā)癥應急處理預案等。③對團隊成員進行分工。醫(yī)療行政管理人員負責牽頭和協(xié)調(diào)工作，確保各項工作的順利開展。PICC專科護士入選標準：熟練掌握PICC置管技術(shù)，具有本科及以上學歷，專科護理工作時間≥5年。主要工作職責是負責組織小組成員開展多學科會議，并針對病人開展各項護理活動，比如健康教育、動態(tài)評估導管情況、處理并發(fā)癥等。超聲科技師入選者必須熟悉PICC專業(yè)知識，具備豐富的工作經(jīng)驗，能夠?qū)ρ軛l件差、置管困難的病人進行有效的評估和篩查。如果病人出現(xiàn)了靜脈血栓，需要超聲科對其進行診斷隨訪。影像放射科技師入選者必須熟悉PICC知識，具備豐富的影像學工作經(jīng)驗，主要工作內(nèi)容是負責置管后的尖端定位和報告，并能夠針對導管異位的情況提出有效解決調(diào)整方案。介入科醫(yī)生由介入科主任擔任，工作職責是處理好斷裂和打折的情況。腫瘤科醫(yī)生由主治醫(yī)師及以上職稱人員擔任，工作職責是協(xié)助?？谱o士處理PICC引起的并發(fā)癥。

1.2.2.2 PICC多學科團隊管理模式的實施過程

開通門診、急診綠色通道。綠色通道的建立，能夠保證多學科協(xié)調(diào)制度的順利推進，提高對PICC相關(guān)并發(fā)癥的處理速度和處理能力，對一些嚴重的問題采取應急處理。病人進入綠色通道后，協(xié)調(diào)人員及時告知各相關(guān)科室，對病人提供各項檢查和治療：對于靜脈血栓形成病人，由超聲科、腫瘤科醫(yī)生負責處理；對于導管斷裂病人，由介入科醫(yī)生會診處理，情況嚴重的病人需要接受導管斷裂捕撈術(shù)。影像科建立導管尖端定位專用窗口，能夠在30 min內(nèi)完成定位檢查。超聲科為疑似置管引起的血栓病人設(shè)立快速診斷通道，提高救治效率。

形成PICC 多學科會診制度。PICC多學科團隊成員均需要參與會診，團隊協(xié)調(diào)者負責統(tǒng)籌安排會診工作，會診探討的問題集中為3點：置管前的處理和注意事項；置管中的復雜疑難問題；置管后的異常并發(fā)癥。在會診過程中，專科護士就工作中遇到的難點問題提出申請，護士長開展科內(nèi)討論并確定擬請專家。之后由?？谱o士通過院內(nèi)電子系統(tǒng)填寫完成多學科會診單，會診單通過信息平臺傳遞至各位參會專家。專家接收會診邀請之后，查閱病人電子病歷，了解病人的情況，初步擬定解決問題的方法，并和專科護士交流病人的病情。當專科護士遇到PICC置管問題時，可以利用微信群與其他成員進行討論，并通知進行會診，所有成員在收到通知后2 h內(nèi)到場，處理問題。對于緊急情況，只需要電話通知成員參加會議即可，要求所有與會人員在10 min內(nèi)到達現(xiàn)場，并啟動臨時預案。在病人置管期間，對于緊急情況必須做到及時處理，如病人出現(xiàn)PICC導管移位的現(xiàn)象，需要邀請影像科醫(yī)生協(xié)助完成處理，對于拔管困難或者是管體在病人身體內(nèi)斷裂的情況，則需要由介入科醫(yī)生協(xié)助進行處理。在處理的過程中，?？谱o士必須要參考PICC置管的相關(guān)治療指南，結(jié)合病人的實際情況制定個體化的干預方案。并且將方案內(nèi)容填寫在意見欄內(nèi)。就方案內(nèi)容向病人和家屬進行詳細的說明，獲得病人的配合和支持。學科會診實施專家首診負責制，在多學科會診結(jié)束之后，需要對會診的內(nèi)容進行意見總結(jié)，并上傳到病案管理系統(tǒng)之中，在護理部備案，并通過微信群內(nèi)和其他成員分享學習的經(jīng)驗和體會。次日進行回訪，并跟蹤隨訪直至問題解決，針對過程中沒有及時處理的問題，需要進一步向上級部門匯報。

開展多學科會議。每個月組織1次PICC多學科會議，會議要點是就近期出現(xiàn)的PICC復雜疑難病例及出現(xiàn)的不良事件進行總結(jié)和討論。每次開會的時間定為月底最后一個工作日15:00，參會人員為團隊固定專家成員。具體流程如下：①會議前，由PICC專科護士主動與病人進行溝通，詢問他們對近1個月階段護理干預的感受，并詢問他們還有哪些需求，將病人的想法完整地整理出來。尤其是要對本月的疑難病例資料進行整理和標記，在會議的前2 d或3 d，將這些資料發(fā)送到微信群里，團隊成員可以隨時查看資料，并結(jié)合資料中顯示出的5 d內(nèi)以檢索文獻資料。②會議中，通過圓桌會議的形式進行會議，團隊成員共同參與討論，平等交流，無等級約束，大家可以無顧慮地表達自己的想法和見解。在會議過程中，連接腫瘤病人電子病歷系統(tǒng)，由影像科技師進行解讀病人的影像學資料，參考PICC治療指南，針對病人的情況提出干預方案，形成可行的治療計劃。將專家的不同想法進行整合，形成共識，實施后檢查質(zhì)控效果情況并列出改進流程?？偨Y(jié)PICC疑難病例處理經(jīng)驗，并在最后階段確定下一期會議的討論主題。③會議后，由?？谱o士整理專家發(fā)言，執(zhí)行會議所提出的干預措施，并對實施效果做出評價。對多學科討論的病例開展跟蹤隨訪并為病人建立檔案資料，指導督促病人執(zhí)行。每個季度，都需要將會議的情況以書面形式進行總結(jié)，匯報到護理部，形成長效機制。

對病人實施繼續(xù)教育。團隊定期召集病人回院進行PICC導管維護知識培訓，培訓內(nèi)容包括PICC置管適應證、PICC禁忌證、血管選擇、敷料固定及更換、沖管封管操作規(guī)范、封管步驟、肝素帽更換步驟、并發(fā)癥處理細則、病人健康指導等，由PICC責任護士現(xiàn)場向病人展示相關(guān)操作，并讓病人復述相關(guān)注意事項及操作流程，提高病人對PICC置管認識。

1.3 觀察指標

由責任護士對兩組病人隨訪3個月，隨訪結(jié)束后比較兩組干預前后自護能力，并記錄兩組穿刺依從率、一次穿刺成功率、穿刺并發(fā)癥及病人導管維護滿意度。①自護能力：采用自我護理能力量表[6]對病人進行評價，量表包括PICC維護知識、PICC維護責任感、PICC維護技能、自我概念4個維度，共43個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，總評分為43～172分，評分越高說明病人自護能力越高。②穿刺依從性：采用自擬的PICC穿刺依從性量表評價，量表包括導管日常維護、并發(fā)癥預防、飲食管理、定期門診隨訪等方面依從性，共10個條目，每個條目根據(jù)病人依從性賦值1～4分，合計10～40分，>30分為依從。量表經(jīng)3名PICC專家共同修訂，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.812，信度系數(shù)為0.852，提示量表信效度理想。③一次穿刺成功是指病人穿刺至隨訪結(jié)束時沒有因?qū)Ч芤莆?、脫管等意外事件而需要重新置管。④并發(fā)癥：包括導管堵塞、導管移位、導管相關(guān)血流感染、機械性靜脈炎/血栓等并發(fā)癥。⑤導管維護滿意度：采用自擬的PICC病人置管滿意度調(diào)查問卷進行評價，問卷從導管穿刺、導管維護效果、導管并發(fā)癥預防、導管留置時間、導管維護宣教等方面進行評價，包括滿意、一般、不滿意，病人可根據(jù)自身情況選擇合適的選項，量表經(jīng)3名PICC專家共同修訂，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.845，信度系數(shù)為0.810。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后自我護理能力評分

干預前兩組自我護理能力總評分及相關(guān)維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組自護能力總評分及相關(guān)維度(包括PICC維護知識、PICC維護責任感、PICC維護技能、自我概念)較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后自我護理能力評分比較單位：分

2.2 兩組導管置管效果

觀察組一次穿刺成功率、導管維護依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組導管留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組導管置管效果比較

2.3 兩組病人導管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組導管堵塞、導管移位、導管相關(guān)血流感染、機械性靜脈炎/血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人導管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組病人對導管維護滿意度

觀察組對導管穿刺、導管維護效果、導管并發(fā)癥預防、導管留置時間、導管維護宣教等方面滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人對導管維護滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 靜療團隊管理模式對PICC病人自護能力的影響

自護能力是指個體為了維持自身健康而采取的積極行為[7]。研究指出，提高PICC病人自護能力將有助于病人更好維護導管，降低置管相關(guān)并發(fā)癥[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后自護能力總評分及相關(guān)維度評分較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明基于靜療團隊管理模式能有效提高PICC病人自護能力。原因為靜療團隊的建立加強了對PICC病人健康宣教，通過定期組織病人參與PICC導管維護健康指導提高了病人對PICC維護相關(guān)知識及操作流程的認知，使病人帶管出院后仍能很好地運用自身掌握的知識及技巧對導管進行維護，因此提高了病人導管自護能力[9]。

3.2 靜療團隊管理模式對PICC病人穿刺成功率及并發(fā)癥的影響

PICC一次穿刺成功有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生，延長病人的帶管時間，對提高PICC滿意度有重要意義[10]。本研究通過成立靜療團隊對PICC病人實施管理，結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺成功率、導管維護依從率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明基于靜療團隊管理模式可提高PICC病人穿刺成功率及置管依從率，從而有效降低PICC置管并發(fā)癥?？紤]可能由于靜療團隊管理模式穿刺前對病人系統(tǒng)化的置管前評估，通過判斷病人的血管狀態(tài)，分析病人是否存在發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，對這些因素開展預見性護理，從而控制不良事件的發(fā)生風險[11]。完成穿刺之后，對病人進行常規(guī)胸片定位檢查，判斷導管的尖端位置并保證位置準確，當檢查出現(xiàn)導管尖端異常時，需要經(jīng)放射科技師調(diào)整到正常狀態(tài)即可[12]。由于?？谱o士所掌握的導管尖端定位知識并不全面，通過與放射科技師進行多學科合作，共同解決問題，可達到最佳的處理效果[13]。同時放射科技師可以應用自身所掌握的技術(shù)圖像處理能力完成對尖端位置的量化處理，測量導管尖端到最佳位置的距離，由?？谱o士重新調(diào)整位置，因此能避免穿刺錯誤導致導管移位發(fā)生，提高穿刺成功率[14]。此外，靜療團隊管理模式能有效提高病人導管維護技巧，避免病人帶管出院后由于自身護理不當而引起的相關(guān)并發(fā)癥，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長導管留置時間[15]。

3.3 靜療團隊管理模式對PICC病人留置導管并發(fā)癥及滿意率的影響

病人對留置導管維護的滿意度可反映PICC管理效果[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組對導管穿刺、導管維護效果、導管并發(fā)癥預防、導管留置時間、導管維護宣教等方面滿意率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明靜療團隊管理模式可提高PICC病人導管維護效果，從而提高病人導管維護的滿意度。這是因為靜療團隊管理模式充分發(fā)揮了團隊成員優(yōu)勢，當PICC病人護理工作中遇到問題時，團隊成員能共同針對相關(guān)問題制訂有效的決策并共同解決，從而有效降低并發(fā)癥，保障了PICC病人置管安全性，提高了病人對導管維護的滿意度[17-18]。

4 小結(jié)

靜療團隊管理模式能有效提高PICC病人導管維護技能及導管維護依從性，降低病人導管相關(guān)性并發(fā)癥，延長導管留置時間，提高病人導管維護滿意度。為提高靜療團隊管理PICC維護技能，定期需對團隊成員進行規(guī)范化PICC培訓，以提高團隊成員管理能力。