趙海蓉，宋旭林，車 瑩，王 波

甘肅中醫(yī)藥大學護理學院，甘肅 730000

2016年美國壓力性損傷咨詢委員會(National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP)將壓瘡規(guī)范為壓力性損傷，并定義為發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，好發(fā)于骨隆突處或皮膚與醫(yī)療器械接觸處[1]。有研究顯示，我國壓力性損傷的發(fā)生率仍居高不下[2-4]。壓力性損傷除自身是一種并發(fā)癥外，還可引起其他嚴重的并發(fā)癥，如感染、敗血癥等。危重病人合并壓力性損傷后，其死亡概率相應(yīng)增加約4倍[5]。有國外調(diào)查表明，在不同級別的醫(yī)院，合并壓力性損傷的病人每天花費1.71～470.49歐元[6]。壓力性損傷影響病人治療與預(yù)防，同時加重經(jīng)濟和社會雙重負擔，但經(jīng)及時預(yù)防，其發(fā)生率可降低50%～60%[7]。查閱大量文獻顯示相比治療壓力性損傷，預(yù)防更有意義[8]，研究表明，進行有效的康復(fù)護理能夠減少住院病人壓力性損傷的發(fā)生[9]。因此，對壓力性損傷進行及時預(yù)防和有效護理是臨床壓力性損傷護理的核心。

CiteSpace軟件是陳超美教授研發(fā)的一款信息可視化軟件，通過對已發(fā)表文獻的作者、關(guān)鍵詞等進行共現(xiàn)分析可呈現(xiàn)文獻的分布概況，從而得出相關(guān)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點及趨勢[10-11]。本研究運用CiteSpace軟件，以壓力性損傷護理為研究點，探索國內(nèi)該領(lǐng)域的研究熱點、研究進展與趨勢，為相進一步開展壓力性損傷護理研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)，采用高級檢索，選擇主題詞檢索，檢索式為(“壓瘡”O(jiān)R “褥瘡” OR“壓力性損傷” OR“壓力性潰瘍”)AND“護理”，精確檢索，檢索時限為2000年1月1日—2020年12月31日，檢索日期為2020年5月22日，文獻分類目錄限定為護理學，文獻來源為《中華現(xiàn)代護理雜志》《護理學雜志》《護理研究》《護士進修雜志》共4種護理學核心期刊，語言限定為中文，納入符合主題、公開發(fā)表的論文，剔除會議論文、報紙及征稿啟事等，最終納入1 341篇文獻。

1.2 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換與處理

將符合納入標準的文獻以Refworks格式導(dǎo)出題目、作者、關(guān)鍵詞等信息，保存為純文本文件，保存為dowmload_1-1341.txt格式，用CiteSpace 5.7.R5軟件轉(zhuǎn)換格式，設(shè)置時間為2000年—2020年，分區(qū)為1年，閾值為50，網(wǎng)絡(luò)裁剪選擇最小生成樹算法(MST)；以作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞作為節(jié)點類型進行可視化分析，并檢測突現(xiàn)詞。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量

壓力性損傷護理文獻的年度發(fā)文分為2個階段：①上升階段為2000年—2010年，共發(fā)表561篇，年均發(fā)文量51篇，說明對壓力性損傷領(lǐng)域的研究受到越來越多專家的關(guān)注；②波動階段為2011年—2020年，共發(fā)表了780篇，年均發(fā)文量78篇，其中，2010年和2014年發(fā)文量達到峰值，分別為120篇和117篇。值得關(guān)注的是2015年的發(fā)文量直線下降，2016年又逐步上升，這可能與2016年NPIAP對壓瘡的定義及分期的再度更新有關(guān)。見圖1。

圖1 2000年—2020年壓力性損傷護理領(lǐng)域文獻年度發(fā)文量

2.2 作者合作分析

作者合作共現(xiàn)圖譜中每個節(jié)點代表1位作者，節(jié)點的大小代表作者發(fā)文量的多少，連線代表作者間的合作關(guān)系，連線的粗細表示合作的強弱[12]，見圖2。圖中共有603個節(jié)點、191條連線，密度為0.001 1，其中發(fā)文量最多的作者是蔣琪霞，發(fā)表了23篇，其次是李莉，發(fā)表了7篇，發(fā)表2篇及以上的作者有315人，占比52.24%。其中，該領(lǐng)域合作較為密切的團隊分別有以蔣琪霞、利偉強、劉義蘭為核心的研究組織。

圖2 2000年—2020年壓力性損傷護理研究作者合作共現(xiàn)圖譜

2.3 機構(gòu)合作分析

機構(gòu)合作共現(xiàn)圖譜中共有498個節(jié)點，無連線。發(fā)文量最多的屬華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，發(fā)表了32篇，其次是南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診傷口護理中心，發(fā)表了29篇，發(fā)文機構(gòu)以醫(yī)院為主，多為級別較高的醫(yī)院，小型醫(yī)院較少，且醫(yī)院之間缺乏合作，醫(yī)學院校參與不積極。

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜中共有715個節(jié)點、960條連線，密度為0.038，見圖3。合并同義詞如“壓瘡”“壓力性損傷”“壓力性潰瘍”“褥瘡”“預(yù)防”“預(yù)防壓力性損傷”“壓力性損傷預(yù)防”“預(yù)防褥瘡”，得到頻次和中心性排名前10位的關(guān)鍵詞，見表1。

表1 2000年—2020年壓力性損傷護理頻次及中心性前10位關(guān)鍵詞

圖3 2000年—2020年壓力性損傷護理研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

通常，根據(jù)聚類圖譜中模塊值>0.3，平均輪廓值>0.5，表示聚類結(jié)構(gòu)顯著、聚類合理[13]。該研究的模塊值為0.660，平均輪廓值為0.915，則聚類結(jié)果可信。聚類前10位依次為：#0護理、#1壓力性損傷、#2并發(fā)癥、#3受壓部位、#4ICU、#5護理質(zhì)量、#6側(cè)臥位、#7手術(shù)病人、#8下肢肌力、#9氣墊床，見圖4。

圖4 2000年—2020年壓力性損傷護理研究關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.5 突現(xiàn)詞分析

CiteSpace軟件能夠識別某一時間段內(nèi)頻次變化較大的關(guān)鍵詞，即突現(xiàn)詞，突現(xiàn)時間出現(xiàn)晚且持續(xù)長的關(guān)鍵詞代表了該領(lǐng)域最新的研究趨勢，從而推測相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點及趨勢[14]。如“壓力性損傷護理”，其突現(xiàn)強度為3.95，時間跨度為2005年—2012年，表明該領(lǐng)域于2005年—2012年間主要的研究趨勢及方向為“壓力性損傷護理”。見圖5。

圖5 2000年—2020年壓力性損傷護理研究突現(xiàn)詞圖譜

3 討論

3.1 作者和機構(gòu)分布情況

依據(jù)普賴斯定律，核心作者最低發(fā)文量M=0.749×ηmax1/2(ηmax即最高產(chǎn)作者的發(fā)文量)[14]，該研究中ηmax=23，M=5.614，即核心作者最低發(fā)文量為6篇，符合要求者共計2人，發(fā)表30篇，未達規(guī)定發(fā)文量的一半，則該領(lǐng)域尚未出現(xiàn)核心作者。研究機構(gòu)以南京軍區(qū)南京總醫(yī)院和華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院較突出，兩者均為綜合性大型醫(yī)院，在教學科研方面位于國內(nèi)領(lǐng)先水平，科研論文發(fā)表積極。其次，機構(gòu)互相之間無連線，分布相對孤立，機構(gòu)合作研究網(wǎng)絡(luò)尚未形成。因此，后續(xù)需進一步加強該領(lǐng)域的多團隊、多中心協(xié)作的高水平研究團隊，拓展該領(lǐng)域的學術(shù)交流與專業(yè)合作，促進該領(lǐng)域的高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 研究熱點分析

關(guān)鍵詞反映該學術(shù)領(lǐng)域的研究核心，對其進行可視化分析可知某領(lǐng)域的研究熱點及方向[14]。由高頻關(guān)鍵詞及其聚類圖譜可知，該領(lǐng)域研究熱點主要有壓力性損傷護理、預(yù)防、護理管理及其危險因素。

垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕是壓力性損傷發(fā)生的常見危險因素[15]。持續(xù)性的垂直壓力直接作用于好發(fā)部位是壓力性損傷發(fā)生的主要原因[16]。壓力性損傷的發(fā)生與所受壓力的大小和時間有關(guān)，壓力越大，時間越久，則其發(fā)生的可能性越大，且長時間、低壓力較短時間、高壓力所致的皮膚損害更嚴重[17]。結(jié)合病人病情適時使用減壓工具，使得壓力重新均勻分布，對受壓部位具有一定的緩沖作用。摩擦力是皮膚與其接觸面發(fā)生相對位移使皮膚表層受損脫落而發(fā)生壓力性損傷的另一危險因素，同時摩擦力使局部皮膚溫度升高，組織耗氧增加，缺血程度加重，易誘發(fā)壓瘡[18]。因此，勤整理床單元，保持床鋪清潔、整齊，選用舒適綿軟的病服和摩擦系數(shù)小的用品，減少對皮膚不必要的摩擦。剪切力由壓力和摩擦力相加而成，易使毛細血管受損，血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致受損部位較深層面壞死，因此，剪切力所致壓力性損傷早期不易察覺，且不易治愈，護理時應(yīng)尤為注意。由于剪切力的大小取決于體位，故體位的正確擺放可預(yù)防壓力性潰瘍，如半坐臥位時床頭不宜超過45°[16]。大小便失禁者因排泄物潮濕刺激相鄰皮膚，且二便中細菌較多，易加重壓力性損傷，故大小便后立即清潔皮膚，使用強隔離性或高吸收性護膚產(chǎn)品，保持皮膚清潔并適當保濕，避免使用堿性肥皂或清潔劑，減少不必要的皮膚損害[15]。

壓力性潰瘍的高危人群包括有既往壓力性損傷史或壓力點疼痛者及糖尿病病人。研究表明，糖尿病與壓力性損傷的發(fā)生具有強關(guān)聯(lián)性[19]，因此，對糖尿病病人的臨床護理上應(yīng)著重預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。2019年版指南將轉(zhuǎn)運病人歸為壓力性潰瘍的好發(fā)人群。因病人在長時間的轉(zhuǎn)運途中活動受限，具有壓力性損傷的潛在風險[20]。因此，搬動手法應(yīng)輕柔，避免拖、拉、拽、扯等動作，盡可能減少摩擦力，若病人過重，可2～4人搬運[16]。此外，營養(yǎng)狀況與壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展及愈合時間有關(guān)[21]，新指南提及對已有或潛在壓力性損傷的病人進行全面營養(yǎng)評估并制定具有針對性營養(yǎng)計劃。有研究表明，90°側(cè)臥位時重力均下移至體側(cè)骨隆突處，同時90°側(cè)臥位難以長時間維持，不適用于臨床[22]。30°及45°側(cè)臥位可避開部分受壓點，進而更好地預(yù)防壓瘡，且2種臥位的預(yù)防效果相當，臨床可依據(jù)病人實際情況與主觀意愿自行選取[23-24]。為避免長時間處于同一體位，阻礙受壓組織血液流通，臨床上要勤翻身，及時預(yù)防。研究發(fā)現(xiàn)，使用減壓床墊后，翻身時間可由1 h或2 h延長至4 h，對兩者效果不僅無影響，還可減少臨床護士的工作量，提高護理效率[25-27]。

盡早、盡全面地篩查壓力性損傷的危險因素，如病人入院時進行包含皮膚評估在內(nèi)的系統(tǒng)評估，同時將皮下濕度或水腫程度作為皮膚評估的參考指標，對顏色較深的皮膚評估時，注重皮膚溫度和皮下濕度的評估，并觀察相應(yīng)部位的水腫程度及硬度和疼痛變化，或使用顏色圖標對膚色進行客觀評估[15]。

敷料具有緩沖皮膚與其接觸面的摩擦作用，降低壓力性損傷發(fā)生的可能性[26]。研究表明，對好發(fā)部位及時貼敷料能夠有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生[27]。近年來，濕性愈合敷料因其良好的密閉性和吸收性逐漸取代干性敷料[28]。銀離子抗菌敷料具有抗菌、刺激性小等優(yōu)點，可減輕感染，促進壓力性損傷愈合[29]。對經(jīng)久不愈的壓力性損傷使用膠原蛋白敷料，因其系動物制劑產(chǎn)品，可促進治愈和局限炎癥，但不適用于有干結(jié)焦痂者。隨著科技發(fā)展，物理治療技術(shù)也逐漸運用于壓力性損傷護理，如對腦外傷昏迷病人應(yīng)用光子治療技術(shù)進行壓力性損傷護理，與常規(guī)護理相比，其有效率顯著提高[30]。生物物理學建議對頑固的2～4期壓力性損傷可實施脈沖電流電刺激愈合，由于該方法須經(jīng)專業(yè)人員操作或監(jiān)督，故其臨床可操作性較弱[15]。

基于護理管理和病人教育的全面系統(tǒng)、積極協(xié)作的壓力性潰瘍計劃是防治壓力性損傷的有效方法。其中，院內(nèi)壓力性損傷管理對壓力性損傷護理尤為重要，醫(yī)院管理部門建立壓力性損傷護理管理體系，制定壓力性損傷護理管理制度，整理壓力性損傷病人管理檔案，規(guī)范壓力性損傷預(yù)防護理操作，落實壓力性損傷上報處理流程[31]。成立壓力性損傷管控小組，形成護理部-壓力性損傷管控小組-病區(qū)的三級壓力性損傷管控體系，對壓力性損傷疑難病例共同探討并制定最優(yōu)的護理方案及實施最佳的護理措施，減少院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生，提高護理管理成效[32]。

對病人及其家屬通過語言講說或發(fā)放宣傳冊等方式及時健康宣教，幫助其了解影響壓力性損傷發(fā)生的因素，提升其對壓力性損傷的認識，教會其清潔、保護皮膚的方法及正確使用減壓工具及變換體位的方法，增強壓力性損傷的預(yù)防意識，從而從根本上有效預(yù)防壓力性損傷[16]。

3.3 研究趨勢分析

由突現(xiàn)詞圖譜可知，近5年該領(lǐng)域研究趨勢集中于神經(jīng)外科、風險評估、手術(shù)病人、手術(shù)室等。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device related pressure injury,MDRPI)是指由于臨床診斷或治療所使用的醫(yī)療器械造成的壓力性損傷，且損傷形狀與器具形狀一致[33]。神經(jīng)外科以手術(shù)治療為主，手術(shù)過程中因工具選擇不當或操作不規(guī)范均會增加MDRPI發(fā)生的風險，同時手術(shù)病人因長期處于固定體位不能自主變換，且大多伴隨營養(yǎng)不良，骶骨、足底等骨隆突處易并發(fā)壓力性損傷[34]。及時對其進行風險評估可預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，Braden量表是目前臨床應(yīng)用最為普遍的壓力性損傷風險評估表，但其對手術(shù)病人風險評估的特異性較低[35]，且術(shù)中壓力性損傷評估量表尚未有統(tǒng)一的評估準則。有文獻指出，可基于Braden量表,結(jié)合病人情況、手術(shù)及醫(yī)療器械等因素有針對性地制定預(yù)防MDRPI模型，彌補當前國內(nèi)外缺乏MDRPI風險評估工具的不便，后期有待逐步完善[36]。因此，針對手術(shù)病人壓力性損傷的專用風險評估量表的編制和應(yīng)用[37]成為該領(lǐng)域的研究趨勢。

壓力性損傷領(lǐng)域的研究趨勢是較清晰明確的，在本研究中發(fā)現(xiàn)壓力性損傷的護理、預(yù)防自開始則備受關(guān)注，壓力性損傷高危病人，即術(shù)后病人壓力性損傷的評估和護理是重中之重，是核心主題，壓力性損傷的風險評估成為近年來主要的研究方向，極具探討潛力。

4 小結(jié)

綜上所述，該領(lǐng)域內(nèi)作者間、機構(gòu)間及作者與機構(gòu)間的合作較少，需進一步加強兩者互相之間的學術(shù)交流與科研合作；該領(lǐng)域的未來研究應(yīng)集中于壓力性損傷護理、預(yù)防及管理和手術(shù)壓力性損傷的風險評估、護理等方向，對其開展更深入的研究，推動壓力性損傷護理全面化、專業(yè)化、科學化發(fā)展。本研究的不足之處是僅對知網(wǎng)中發(fā)表于《中華現(xiàn)代護理雜志》《護理學雜志》《護理研究》《護士進修雜志》4種護理學核心期刊的相關(guān)中文文獻進行了計量學分析，不能代表國外以及國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的整體水平，但在一定程度上展示了壓力性損傷護理領(lǐng)域的研究熱點與研究趨勢，為研究者進行相關(guān)領(lǐng)域的深入研究提供了新思路與新方法，促進了壓力性損傷護理研究的新發(fā)展。