梁愛新，鄭嬋美*，王明欣，嵇星辰，蔡玩珠，陳寶珍，李潔瑩，周春姣

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見的急危重癥之一，屬于急性胰腺炎的一種特殊類型，占所有急性胰腺炎的10%～20%[1]。重癥急性胰腺炎病人機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，極易發(fā)生免疫功能降低和營(yíng)養(yǎng)不良[2]。2019年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》明確指出,營(yíng)養(yǎng)支持是重癥急性胰腺炎病人重要的治療措施，推薦盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能改善腸道屏障功能、減少細(xì)菌毒素易位，而且能減少并發(fā)癥，改善病人預(yù)后[4-5]。但重癥急性胰腺炎病人因胰液外滲至腹腔，毒素進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)加重，引起多器官功能受損[6]。尤其當(dāng)胃腸功能受損時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往導(dǎo)致病人出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)的癥狀[7]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫停或終止，影響病人的康復(fù)。目前關(guān)于重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素的結(jié)論尚存在差異，本研究旨在對(duì)重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素的臨床研究進(jìn)行Meta分析，探討重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，以期為臨床護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、PubMed、EMbase、Web of Science。采用主題詞和自由詞檢索相結(jié)合方式，檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2021年11月30日，中文檢索詞為：“重癥急性胰腺炎”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“喂養(yǎng)不耐受/嘔吐/腹脹/腹瀉/胃潴留”“危險(xiǎn)因素/影響因素/預(yù)測(cè)因素/相關(guān)因素”，英文檢索詞為：“severe acute pancreatitis” “enteral nutrition”“feeding intolerance/vomiting/diarrhea/gastric retention”“risk factor/influence factor”等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重癥急性胰腺炎病人，明確診斷喂養(yǎng)不耐受；②暴露因素：重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受可能有關(guān)的因素；③結(jié)局指標(biāo)：重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素；④研究類型：隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①數(shù)據(jù)不完整、錯(cuò)誤等原因無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；②無法獲取全文；③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；④個(gè)案報(bào)道、綜述等文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

由2名研究者根據(jù)本研究制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)類型、總樣本量、病例組樣本量、暴露因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[8]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，NOS 量表由8個(gè)條目組成，滿分9分。文獻(xiàn)篩選、資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均有2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧，與第3名研究者協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合I2進(jìn)行判斷。當(dāng)P≥0.1且I2≤50%時(shí)，則選擇固定效應(yīng)模型，當(dāng)P<0.1且I2>50%，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。定性資料選擇比值比(odds ratio,OR)表示，定量資料選擇均方差(mean difference，MD)表示。采用Stata 15.0軟件的Eeggr′s檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)234篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入11篇文獻(xiàn)[9-19]，其中英文1篇，中文10篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入11篇文獻(xiàn)，涉及2 270例病人，其中病例組964例，對(duì)照組1 306例病人。文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分為7～8分。見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

年齡>60歲、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、低鉀血癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間>72 h、未添加膳食纖維、腹內(nèi)壓>15 mmHg、中心靜脈壓>10 cmH2O、機(jī)械通氣為重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。男性、高血糖、低蛋白血癥、使用鎮(zhèn)靜藥、使用血管活性藥、使用制酸劑、血液凈化的合并結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

通過固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未見明顯改變，表明結(jié)果穩(wěn)定性較好且可信度高。見表3。

表3 危險(xiǎn)因素的敏感性分析結(jié)果[OR(95%)]

2.5 發(fā)表偏倚

采用Stata 15.0軟件的Egger′s檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，檢驗(yàn)結(jié)果顯示，低鉀血癥存在發(fā)表偏倚(P<0.05)，其他14項(xiàng)暴露因素均無明顯發(fā)表偏倚存在(P>0.05)。

3 討論

3.1 年齡

年齡>60歲是重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。張偉等[20]Meta分析結(jié)果也表明，年齡>60歲是危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。這可能與老年人本身胃腸功能減弱，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性降低有關(guān)。因此，對(duì)于老年重癥急性胰腺炎病人，護(hù)理人員應(yīng)充分評(píng)估其胃腸功能，制定合理有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。

3.2 疾病相關(guān)因素

本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分≥20分、低鉀血癥、腹內(nèi)壓>15 mmHg、中心靜脈壓>10 cmH2O是重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。APACHEⅡ評(píng)分可判斷病人病情危重程度，APACHEⅡ評(píng)分越大，表明病人預(yù)后越差[21]。本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分≥20分可使重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)增加4.18倍。因此，護(hù)士在對(duì)APACHEⅡ評(píng)分≥20分的重癥急性胰腺炎病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)給予高度關(guān)注，預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。低鉀血癥與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生相關(guān)，重癥急性胰腺炎病人早期禁食以及大量液體輸入，極易導(dǎo)低鉀血癥發(fā)生。當(dāng)細(xì)胞外K+濃度降低，則導(dǎo)致細(xì)胞興奮性降低，胃腸道平滑肌細(xì)胞對(duì)刺激的敏感性減弱，胃腸蠕動(dòng)能力減弱，抑制胃腸功能恢復(fù)，從而引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受[22]。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)變化，尤其是鉀濃度的變化。胃腸道是對(duì)腹內(nèi)壓升高最為敏感的器官之一，腹內(nèi)壓水平可以在一定程度上反映病人胃腸道功能[2-4]，腹內(nèi)壓升高會(huì)使腸系膜血流灌注減少，壓迫管壁薄的腸系膜靜脈，從而使腸道靜脈血流受阻，導(dǎo)致腸水腫，使腸道功能減退、胃腸排空延遲，而病人因腸內(nèi)消化不良、胃腸道排空延遲等又會(huì)發(fā)生腸道水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高。重癥急性胰腺炎病人由于腹腔積氣、積液造成腹內(nèi)高壓，腹內(nèi)高壓會(huì)導(dǎo)致胃腸道血流灌注量顯著降低，引發(fā)腸道缺血和水腫，進(jìn)而增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)[23]。一項(xiàng)專家共識(shí)建議重癥急性胰腺炎至少每隔4 h監(jiān)測(cè)1次腹內(nèi)壓，當(dāng)腹內(nèi)壓>15 mmHg時(shí)應(yīng)采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；而>20 mmHg時(shí)則應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[24]。本研究結(jié)果顯示，中心靜脈壓>10 cmH2O可使重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)增加1.96倍，重癥急性胰腺炎病人早期液體復(fù)蘇對(duì)改善病人有效循環(huán)血量、降低死亡率具有重要作用，但大量快速地補(bǔ)液又可能造成右心功能不全甚至心力衰竭,引起胃腸道淤血[25]。所以，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓十分重要，當(dāng)中心靜脈壓>10 cmH2O時(shí)應(yīng)警惕喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.3 治療相關(guān)因素

本研究結(jié)果顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間>72 h、未添加膳食纖維、機(jī)械通氣是重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間>72 h與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受顯著相關(guān)，重癥急性胰腺炎病人早期禁食可避免刺激胰液分泌，促進(jìn)腸道休息，但隨著禁食時(shí)間延長(zhǎng)，胃腸道的自身修復(fù)能力以及殺菌能力降低，進(jìn)而導(dǎo)致腸道功能紊亂,引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受[26-27]。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障功能以及減少細(xì)菌易位，從而降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2019年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[3]及2020年《歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)急慢性胰腺炎臨床營(yíng)養(yǎng)指南》[28]均指出重癥急性胰腺炎病人應(yīng)在入院后24～72 h啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。膳食纖維在結(jié)腸中發(fā)酵可生成短鏈脂肪酸，能改善腸道免疫功能，調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力；同時(shí)可延長(zhǎng)食物在胃腸道的通過時(shí)間，減少腹瀉的發(fā)生，進(jìn)而提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性[29-30]。袁計(jì)紅等[31]研究表明，重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加膳食纖維可減輕炎癥反應(yīng)、改善免疫應(yīng)答、糾正腸黏膜屏障功能紊亂。目前國(guó)內(nèi)外指南尚未明確指出重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑需加入膳食纖維，膳食纖維對(duì)于重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性的影響尚有待多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究證實(shí)。研究報(bào)道，機(jī)械通氣病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高達(dá)50.8%～88.9%[32]。重癥急性胰腺炎病人由于換氣功能較差，多數(shù)需要進(jìn)行持續(xù)的機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣會(huì)引起病人胃腸道血液供應(yīng)量減少，導(dǎo)致胃腸道黏膜缺氧缺血，從而使病人胃腸功能受損，此外，機(jī)械通氣又會(huì)導(dǎo)致病人腹內(nèi)壓增高，引起病人胃腸功能紊亂[20]，故易發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受。因此，對(duì)機(jī)械通氣病人，需密切觀察病人胃腸道耐受性，及時(shí)評(píng)估呼吸功能，對(duì)自主呼吸功能恢復(fù)的病人盡早停止機(jī)械通氣治療，以減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.4 局限性

①本研究?jī)H納入已發(fā)表文獻(xiàn)，而未納入灰色文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；②高血糖、使用血管活性藥、使用制酸劑等因素納入分析文獻(xiàn)數(shù)量較少，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；③本研究納入的文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究，論證強(qiáng)度較低。因此，本研究結(jié)果仍需更多大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步論證。

4 小結(jié)

綜上所述，Meta分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、低鉀血癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間>72 h、未添加膳食纖維、腹內(nèi)壓>15 mmHg、中心靜脈壓>10 cmH2O、機(jī)械通氣是重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素并采取積極有效的防治措施，進(jìn)而降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，盡早達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，促進(jìn)病人康復(fù)。