林 洋，王 芳，王 寒，王 瑤

1.成都中醫(yī)藥大學護理學院，四川610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease,CPID)是指女性盆腔生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生慢性炎癥性病變，表現(xiàn)為不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛等[1]。據(jù)調(diào)查，我國CPID的發(fā)病率為15%～20%，在育齡期女性人群的發(fā)病率達到50%，且其發(fā)病率正呈逐漸上升趨勢[2-3]。CPID具有發(fā)病率高、病情頑固、纏綿難愈等特性，對病人的身心健康造成嚴重影響，有必要采取積極有效的治療措施[4]。中藥保留灌腸療法具有藥物直達病所、提高生物利用度、減輕胃腸道不良反應(yīng)等優(yōu)勢，在CPID病人的治療中處于重要地位[5]。近年來，中藥保留灌腸法應(yīng)用于CPID病人的治療以及改良CPID中藥保留灌腸技術(shù)是相關(guān)研究的熱點，但各研究之間的操作技術(shù)要點不同，其中存在較大差異之一的是插管深度選擇，如涉及7～10 cm[6]、15 cm[7]、28 cm[8]等。不恰當?shù)墓嗄c方法會給病人造成肛門或直腸黏膜損傷、腹痛腹瀉、灌腸液保留時間短等問題，進而影響臨床療效和病人舒適度[9]。已有Meta分析研究結(jié)果表明，灌腸插管深度為25～30 cm時能增加藥物在腸內(nèi)的保留時間[10-11]，但其納入研究均發(fā)表年限久遠、研究對象為不同疾病病人，且未對改良灌腸療法的臨床療效進行探討。延長灌腸插管深度的改進保留灌腸方法的有效性及安全性被逐漸認可，但有不少臨床研究仍選用傳統(tǒng)的灌腸深度，且缺乏合理的設(shè)計以及嚴格的質(zhì)量標準。因此，本研究通過Meta分析方法系統(tǒng)評價國內(nèi)外不同灌腸插管深度對CPID病人臨床療效的影響，以期為CPID灌腸療法的臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時限為2011年1月1日—2021年10月24日。中文檢索詞為：中藥灌腸/中醫(yī)灌腸/灌腸/保留灌腸、慢性盆腔炎/盆腔炎性疾病/慢性子宮內(nèi)膜炎/慢性輸卵管炎/慢性輸卵管卵巢炎/慢性盆腔結(jié)締組織炎、隨機；英文檢索詞為：enema/retention enema、Chinese medicine,drugs/Chinese herbal、chronic pelvic inflammatory disease/chronic pelvic inflammation/chronic pelvic infection/chronic endometritis/sequelae of pelvic inflammatory disease/chronic endometrium inflammation/chronic salpingitis/chronic salpingo-ocphoritis/chronic parametritis。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：不同中藥保留灌腸插管深度對CPID病人療效影響的研究。②研究設(shè)計：隨機對照試驗(RCT)。③研究對象：符合CPID診斷標準的病人。④干預(yù)措施：對照組為常規(guī)插管深度(10～15 cm或15～20 cm)；觀察組為灌腸插管深度為25～30 cm。⑤結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為臨床療效，包括治療總有效率、痊愈率；次要結(jié)局指標為藥物保留時間、灌腸相關(guān)不良反應(yīng)。

1.2.2 排除標準

①非中英文、無全文的文獻；②無法進行主要結(jié)局指標合并分析、無研究數(shù)據(jù)的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

將檢索文獻導(dǎo)入NoteExpress進行查重后，由研究者根據(jù)所設(shè)立的納入與排除標準進行篩選與資料提取。所有過程均由2名研究者獨立完成并交叉核對，必要時尋求第3名研究者的意見。提取納入文獻的資料信息包含題目、作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者按照Cochrane Handbook提供的

RCT文獻質(zhì)量評估工具獨立進行質(zhì)量評價[12]。評價條目包括隨機方法、是否分配隱藏、是否實施盲法、數(shù)據(jù)是否完整(失訪/退出)、有無選擇性報告結(jié)果及其他偏倚來源(基線水平是否相似)。如果各條目評定均為“是”，質(zhì)量等級判為A，發(fā)生偏倚的可能性較?。徊糠謼l目評定為“是”，則質(zhì)量等級判為B；各條目評定均為“否”，則質(zhì)量等級判為C，發(fā)生偏倚的可能性較大。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析，二分類變量采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)來作為合并效應(yīng)量。檢驗水準α=0.5。當納入研究無異質(zhì)性或異質(zhì)性較小時(P≥0.1且I2≤50%)，選用固定效應(yīng)模型；反之，則選擇隨機效應(yīng)模型。最后另采用Stata軟件中的檢測方法來客觀表明所納入文獻是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得4 495篇文獻,由2名研究者獨立根據(jù)納入和排除標準進行去重、初篩、復(fù)篩，最終共納入12篇文獻[13-24]。具體篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征

12篇文獻[13-24]中觀察組的插管深度均為25～30 cm。12篇研究共涉及1 408例研究對象，其中觀察組701例，對照組707例。納入研究中最大樣本量為246例，最小樣本量為50例，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

所有研究都未表明樣本含量的估算方法；只有2項研究[20,24]提到了具體的隨機方法，其余研究都只有“隨機”字樣，但均未描述具體的隨機分配方法；所有納入文獻中均未提及隨機隱藏和盲法實施情況。1項研究[22]中結(jié)局數(shù)據(jù)報告是否完整尚不清楚，其余文獻中的結(jié)局報告均完整；2項研究[13,21]未描述基線是具有相似性，其余研究中基線均具有可比性。納入研究的質(zhì)量等級均為B級，具體見表2。

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 不同插管深度對CPID病人臨床療效的影響

2.4.1.1 治療總有效率

12篇文獻均報道了不同插管深度的中藥保留灌腸治療CPID病人的總有效率。異質(zhì)性分析:P>0.1且I2<50%，則選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組能提高病人的治療總有效率[OR=5.76,95%CI(3.81,8.71)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000 01)，見圖2。

圖2 不同插管深度的中藥保留灌腸對CPID病人治療總有效率影響的Meta分析結(jié)果

2.4.1.2 痊愈率

有11篇文獻[13,15-24]報道了不同插管深度的中藥保留灌腸治療CPID病人的痊愈率。異質(zhì)性分析:P<0.1且I2>50%，則選用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組能提高病人的治療痊愈率[OR=2.86,95%CI(1.94,4.22)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000 01)，見圖3。

圖3 不同插管深度的中藥保留灌腸對CPID病人治療痊愈率影響的Meta分析結(jié)果

2.4.2 不同插管深度對藥物在腸內(nèi)保留時間的影響

4篇文獻[14,17-19]報道了不同灌腸插管深度時藥物在病人腸內(nèi)有效保留時間(>6 h)的病例數(shù)。異質(zhì)性較大(I2=67%)，故進行敏感性分析。剔除1篇文獻[19]后，Meta分析結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組能增加藥物在腸道內(nèi)有效保留時間[OR=8.69,95%CI(5.18,14.57)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000 01)，見圖4。

圖4 插管深度對灌腸液保留時間(>6 h)有效率的Meta分析結(jié)果

2.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

4篇文獻[13,15-16,22]報道了不同插管深度的中藥灌腸治療CPID病人發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)。對納入的不良反應(yīng)分別采用固定、隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，2種模型合并OR值及其95%CI結(jié)果差異不大，表明其分析結(jié)果穩(wěn)定性好。結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組藥物外溢、肛門疼痛、管道脫出的發(fā)生率降低，一次性插管成功率提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同插管深度時不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析及敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚

針對臨床療效(主要結(jié)局指標)治療總有效率、痊愈率，利用Stata軟件采用Harbord′s檢驗分別對其納入研究進行發(fā)表偏倚評價，結(jié)果顯示：治療總有效率[t=-0.02,P=0.986(P>0.1)]、痊愈率[t=1.18,P=0.268(P>0.1)]均無統(tǒng)計學意義，提示結(jié)果較為穩(wěn)定，存在發(fā)表偏倚的可能性小。

3 討論

中藥保留灌腸法是治療CPID的重要中醫(yī)辨證療法之一，綜合文獻分析發(fā)現(xiàn)CPID保留灌腸技術(shù)操作存在差異，其中關(guān)于插管深度的選擇爭議較大。目前，臨床所應(yīng)用的中藥灌腸技術(shù)大多是參照《臨床護理實踐指南》《中醫(yī)護理技術(shù)18項》等的普適性方法，其建議保留灌腸插管深度以10～15 cm或15～20 cm為宜，且并未對CPID中藥保留灌腸技術(shù)做出詳細的規(guī)定。本研究納入的文獻中涉及不同于常規(guī)插管深度均為25～30 cm，而此深度優(yōu)于傳統(tǒng)深度的中藥灌腸治療效果已被一些研究證實，但在CPID的治療操作中仍未被普遍采納，因此本研究擬通過Meta分析探討不同插管深度的中藥灌腸療法對CPID病人療效的影響，規(guī)范臨床操作。

3.1 延長灌腸插管深度能提高CPID病人的臨床療效

Meta分析結(jié)果表明，延長插管深度至25～30 cm可提高保留灌腸法對CPID病人的臨床療效，增加藥物在病人腸道內(nèi)的保留時間，且使灌腸相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率降低。中藥保留灌腸治療CPID的依據(jù)是中藥液經(jīng)肛門注入抵達直腸黏膜后，利用腸壁半透膜的滲透性以及盆腔與直腸的生理位置，直接在盆腔內(nèi)彌散以促進局部血液循環(huán)，而達到松解粘連的盆腔組織、促進炎癥吸收的目的[25-26]。因此，增加一定程度的藥物保留時間有利于提高中藥灌腸對CPID的臨床療效。根據(jù)人體腸道解剖生理特點，肛管長約4 cm、直腸全長約16 cm，則傳統(tǒng)灌腸插管深度最多只能達到直腸與乙狀結(jié)腸的交界處，使藥液易積聚在此處，直接刺激腸壁感受器而引發(fā)排便反射，從而縮短藥物在腸內(nèi)保留時間；延長插管深度至25～30 cm則能到達容量較大的乙狀結(jié)腸中段，藥液通過腸蠕動緩慢被推送至直腸可再次吸收，能避免大量藥液對直腸的直接刺激，增加藥物保留時間，擴大藥液與腸道的接觸面積，使腸黏膜對藥物充分吸收而發(fā)揮更大藥效[27-28]。此外，李榮等[29]指出，當延長插管深度超過30 cm時，潰瘍性結(jié)腸炎病人會出現(xiàn)腹痛、便意等明顯不適感，但本研究認為未有客觀數(shù)據(jù)支撐，且不適感的來源可能與疾病本身有關(guān)。也有研究表明，對慢性腎臟病[30]、慢性結(jié)腸炎[31]等病人進行中藥保留灌腸時將插管深度延長至30～35 cm優(yōu)于傳統(tǒng)深度的治療效果，甚至延長至40～45 cm對潰瘍性結(jié)腸炎病人[32]、輸卵管阻塞性不孕病人[33]等進行高位中藥保留灌腸也能提高臨床療效。因此，在延長插管深度在可行性范圍之內(nèi)，還可繼續(xù)研究更長的插管深度(與25～30 cm相比)是否更能有效延長灌腸液在CPID病人腸內(nèi)的保留時間并提高其臨床療效，同時又不會增加對腸道的刺激而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不適感，有待進一步的研究確認。

3.2 CPID臨床療效評定及藥物在腸內(nèi)有效保留時間的評價標準

納入文獻中有8項[13-14,17-20,22-23]的結(jié)局指標之一為藥物保留時間，2項[13，22]研究表明將灌腸深度延長至25～30 cm時藥物平均保留時間能增加至5～6 h以上，而也有研究[20，23]結(jié)果為2～3 h左右，其余4項研究[14，17-19]則以6 h作為標準評判有無效果。其中，僅6項[16,18,20,22-24]明確說明中藥灌腸治療CPID病人臨床療效評定的參考來源，包括《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《實用婦科中西醫(yī)診斷治療學》《中醫(yī)婦科學》(第2版)、《中醫(yī)病證診斷療效標準》?？梢?，CPID臨床療效評定方法尚未達成一致，期待以后研究可以得出其評定金標準并推廣使用。此外，《臨床護理實踐指南》中提到保留灌腸時藥物保留20～30 min，《護理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》《基礎(chǔ)護理學》等建議將藥物保留時間增加至1 h以上，提示藥物保留時間越長越有利于被腸道吸收，但尚未形成統(tǒng)一的標準，且均未界定CPID病人中藥灌腸時的有效保留時間。在中藥灌腸法應(yīng)用于CPID病人的研究中建議藥物保留時間也存在差異，涉及4～6 h[34]、1 h或2 h[35]、0.5 h[36]等。其中，大多以藥物在腸內(nèi)保留時間≥6 h為顯效、2～6 h為有效、≤2 h為無效作為灌腸干預(yù)效果的評價標準，以保留時間>6 h來計算總有效率，但尚缺乏此有效保留時間對提高臨床療效的直接實證依據(jù)。目前普遍認為保留時間越長越有利于提高灌腸治療效果，但其是否存在保留時間上限值，可作進一步研究。

3.3 不足與展望

本研究的局限性：①納入文獻中觀察組之間的灌腸操作器具、中藥液滴注速度不盡相同，以及各研究之間不同的臨床療效評定方法、干預(yù)療程等混雜因素較多，無法完全避免實施、測量和選擇等偏倚，但根據(jù)主要結(jié)局指標的異質(zhì)性分析及發(fā)表偏倚檢測結(jié)果，表明對本研究分析結(jié)果可靠性的影響不大。②納入均為中文文獻，且小樣本研究偏多，方法學質(zhì)量一般，需要進一步的高質(zhì)量研究。

4 小結(jié)

綜上所述，護理人員進行中藥保留灌腸操作時將插管深度延長至25～30 cm對提高CPID病人的治療效果是值得肯定的，在今后的研究中還可在此基礎(chǔ)上繼續(xù)延長灌腸插管深度，探究其對CPID病人是否更能提高臨床療效、延長藥物在其腸內(nèi)保留時間等，同時也要注意灌腸相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率不會相應(yīng)增加。此外，研究方向還可探究 CPID臨床療效、藥物有效保留時間的評價金標準，深入分析療效與有效保留時間二者之間的聯(lián)系，以期為CPID中藥保留灌腸的部分規(guī)范化標準做參考，為臨床護理實踐提供實證依據(jù)。