邵艷萍

冠狀動脈心肌橋是一種先天性的冠狀動脈發(fā)育異常疾病,患者冠狀動脈主干與分支在心臟表面外膜下的脂肪或者深層走行,隨著冠狀動脈的發(fā)育,淺層心肌會逐漸覆蓋主干與分支的某些節(jié)段,導(dǎo)致冠狀動脈在心肌內(nèi)部走行,而覆蓋在冠狀動脈上的心肌則是心肌橋［1］。大多數(shù)冠狀動脈心肌橋患者無臨床癥狀,部分存在心肌缺血,DSA 是診斷心肌橋的常規(guī)方法,也是一種有創(chuàng)檢查方式,檢查費用較高,部分患者比較排斥。隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,CT 在多種疾病的檢查、診斷中廣泛應(yīng)用,CT 檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)性、費用低等優(yōu)勢,患者的接受程度更高［2］。本研究分析了96例心肌橋患者的冠狀動脈CTA 與DSA 的檢查結(jié)果,以期為心肌橋的臨床診斷與鑒別提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月～2021 年3 月入組的96例心肌橋患者作為研究對象,所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診,自愿簽署知情同意書。排除血液系統(tǒng)異常、嚴重肝腎功能障礙、合并惡性腫瘤以及其他并發(fā)癥的患者。患者中男54例,女42例；年齡32～57 歲,平均年齡(46.39±1.41)歲。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈CTA 檢查 檢查儀器為GE64 排128 層螺旋CT。檢查前,指導(dǎo)患者控制呼吸,檢查患者的心率,將患者心率保持在＜70 次/min。如果患者的心率＞70 次/min,則檢查前30 min 舌下含服25～50 mg的倍他樂克［3］。使用高壓注射器經(jīng)患者的肘靜脈注入60～70 ml 的碘海醇,注入速度控制在5.0 ml/s。然后注入30 ml 的生理鹽水,注入速度同上。在注射造影劑的同時,跟蹤監(jiān)測感興趣區(qū)域的CT 值,在CT 值達到120 Hu 時開始掃描。掃描野：氣管分支下方的10 mm 到心臟膈面,設(shè)置掃描電壓120～140 kV、掃描電流500～720 mA、探測器64 mm×0.625 mm、矩陣512×512。掃描完成后,通過ADW4.5 圖像工作站進行曲面重組(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR),獲得右冠狀動脈、左主干、左前降支、對角支、回旋支的數(shù)據(jù)信息［4］。

1.2.2 DSA 檢查 儀器為美國GE I-nova3100 系統(tǒng)數(shù)字平板血管造影機,每秒20 幀采集圖像,并保存。常規(guī)橈動脈入路,體位投照采用Judkins 法［5］。入路優(yōu)先選擇右側(cè)橈動脈,局部消毒后鋪無菌巾,應(yīng)用1%的利多卡因(1 ml)行局部浸潤麻醉,麻醉生效后穿刺,置入6F 動脈鞘,經(jīng)動脈鞘注入5000 U 的肝素或者1 mg/kg的依諾肝素。優(yōu)先選擇5F 共用導(dǎo)管作為造影導(dǎo)管,如果插管不成功,則使用5F Judkins 造影管或者其他類型的造影管。左冠狀動脈的投照體位：正位+頭、左前斜+頭(左肩位)、右前斜+頭(右肩位)、右前斜+足(右肝位)、左前斜+足(蜘蛛位)。右冠狀動脈的投照體位：正位+頭、左前斜位、右前斜位。造影檢查過程中,密切觀察患者的表現(xiàn),是否出現(xiàn)不適感,關(guān)注患者心電圖、生命體征的變化,及時補液,以免患者出現(xiàn)迷走反射。觀察穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫、滲血［6］。造影結(jié)束后,用橈動脈止血器進行止血。

1.3 觀察指標 以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標準,比較兩種方法的診斷準確率及對不同位置(左冠前降支、左冠回旋支、對角支、右冠)心肌橋的檢出準確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法的診斷準確率比較 冠狀動脈CTA 的診斷準確率為97.92%,顯著高于DSA 的68.75%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩種方法的診斷準確率比較［n(%),n=96］

2.2 兩種方法對不同位置心肌橋的檢出準確率比較病理學(xué)檢查結(jié)果顯示,心肌橋在左冠前降支35例,左冠回旋支30例,對角支17例,右冠14例。冠狀動脈CTA 對左冠前降支、左冠回旋支、對角支、右冠心肌橋的檢出準確率分別為100.00%、100.00%、94.12%、92.86%,均高于DSA 的71.43%、73.33%、64.71%、57.14%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩種方法對不同位置心肌橋的檢出準確率比較［n(%)］

3 討論

心肌橋?qū)儆谙忍煨缘慕馄首儺?主要病理特點是冠狀動脈主干、分支的某一節(jié)段在心肌纖維內(nèi)走行,收縮期時,因擠壓而導(dǎo)致該節(jié)段的冠狀動脈狹窄、閉塞［7］。大部分患者并沒有明顯癥狀,也有部分患者出現(xiàn)心肌缺血的相關(guān)表現(xiàn),比如心悸、心絞痛等。

數(shù)據(jù)顯示,心肌橋通過以下因素造成心肌缺血：首先,冠狀動脈血流量降低,動脈內(nèi)的血流儲備下降從而對于冠狀動脈動脈壓迫增強,這在收縮期表現(xiàn)更明顯,當心率較快時,舒張期縮短、心肌的耗氧量增加造成心肌灌注不足,進一步引發(fā)缺血［8］；其次,心肌橋通過對冠狀動脈的壓迫引起內(nèi)皮功能受損,從而損傷血管內(nèi)膜引起冠狀動脈痙攣；另外,心肌橋壓迫冠狀動脈,導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變,使得血管壁上附著與聚集眾多的低密度脂蛋白,因此心肌橋也是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素［9］。

盡管DSA 是現(xiàn)階段診斷冠心病的金標準,但這種檢查方法并不能有效檢出冠狀動脈血管與深度心肌,在冠狀動脈狹窄、心肌橋等疾病的診斷中具有局限性［10］。而且DSA 無法顯示狹窄的斑塊結(jié)構(gòu),也無法清晰呈現(xiàn)冠狀動脈管壁外的影像。CTA 的優(yōu)勢不僅在于無創(chuàng),而且能夠清晰顯示出患者冠狀動脈的主干、分支,以及冠狀動脈管腔的狹窄特點,為醫(yī)生全面了解冠狀動脈的狹窄程度提供了可靠的參考數(shù)據(jù)。CTA 還能夠通過三維、動態(tài)的方式呈現(xiàn)患者的病癥［11,12］,醫(yī)生可以全面、直觀的從多個角度觀察圖像,詳細了解患者冠狀動脈的栓塞、狹窄、鈣化情況,最終對患者的病情做出客觀評價,為臨床治療奠定良好基礎(chǔ)。另外,冠狀動脈CTA 對空間與密度的分辨率高,能對冠狀動脈管腔以及血管壁、周圍血管進行充分觀察,立體的顯示冠狀動脈以及周圍心肌的解剖關(guān)系,準確測量壁冠狀動脈的長度與狹窄度［13-15］。本次研究結(jié)果顯示：冠狀動脈CTA 的診斷準確率為97.92%,顯著高于DSA的68.75%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。病理學(xué)檢查結(jié)果顯示,心肌橋在左冠前降支35例,左冠回旋支30例,對角支17例,右冠14例。冠狀動脈CTA 對左冠前降支、左冠回旋支、對角支、右冠心肌橋的檢出準確率分別為100.00%、100.00%、94.12%、92.86%,均高于DSA 的71.43%、73.33%、64.71%、57.14%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但是臨床顯示,冠狀動脈CTA 的檢查過程需要患者緊密配合,當患者心率過快或心率不齊時可能影響成像質(zhì)量,因此檢查過程中需要對其心腎功能以及對比劑的使用嚴格限定,不然會影響判斷的準確性。另外,操作醫(yī)師的熟練程度也會對圖像的質(zhì)量與診斷結(jié)果有一定影響,因此其作為一種檢查手段,也存在一定的局限性［16］。

綜上所述,與DSA 檢查相比,冠狀動脈CTA 檢查更能夠直觀、清晰的顯示心肌橋以及血管形態(tài)學(xué)特點。在臨床實踐中,為了進一步提高診斷準確率,建議醫(yī)生在參考影像學(xué)數(shù)據(jù)、信息的同時,結(jié)合患者的臨床癥狀進行綜合判斷。