楊淑君 邢永吉 周賡 劉珍春 鐘文 許嘯 秦曉平 張薇 鐘磊

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示,近些年不孕癥發(fā)生率逐漸升高,對于女性不孕癥的發(fā)生原因進行分析,發(fā)現(xiàn)其主要為輸卵管不孕,在女性不孕群體中占比達25%～35%,當前逐漸受到相關(guān)研究者的重視［1］。輸卵管阻塞直接導致不孕,輸卵管通而不暢既是不孕癥的原因,也是引起輸卵管異位妊娠的主要原因。西醫(yī)治療輸卵管通而不暢導致不孕通常以手術(shù)、介入及微創(chuàng)為主,都是有創(chuàng)性操作,雖然具有一些短期效果,但對機體損害相對較大,術(shù)后發(fā)生再次粘連、阻塞的幾率較高,又有發(fā)生并發(fā)癥的風險,難以獲得較為顯著的療效［2］。中醫(yī)學對不孕癥治療由來已久,經(jīng)驗豐富,綜合性強,無創(chuàng)傷、價格低廉,患者易于接受,但缺乏統(tǒng)一性及細化分類治療,特別對輸卵管通而不暢這一方面的研究,僅少數(shù)學者進行分級并給予不同方案治療。所以在此次研究中通過中醫(yī)綜合療法,對于輸卵管通而不暢分級展開臨床治療研究,并記錄臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月～2021 年4 月于本院及廣州市白云區(qū)婦幼保健院治療的輸卵管通而不暢導致不孕患者150例作為研究對象,年齡22～45 歲,平均年齡(33.5±4.1)歲；52例為原發(fā)性不孕,98例為繼發(fā)性不孕；其中86例為單側(cè)輸卵管通而不暢,64例為雙側(cè)輸卵管通而不暢。超聲造影分級：Ⅰ級48例,Ⅱ級52例,Ⅲ級50例。各分級患者按隨機數(shù)字表法分為中醫(yī)治療組和西醫(yī)治療組：Ⅰ級患者每組24例,Ⅱ級患者每組26例,Ⅲ級患者每組25例。

1.2 納入標準 符合臨床診斷輸卵管通而不暢導致不孕的相關(guān)標準；無陰道流血及子宮畸形；無全身性及肺、心血管等重要器官疾??；無生殖器官急性炎癥或腫瘤。

1.3 超聲造影分級 患者均在本院超聲診斷科行經(jīng)子宮輸卵管四維超聲造影聯(lián)合壓力監(jiān)測分級,Ⅰ級：功能正?；蜉p度受損,輸卵管顯影時宮腔壓力＜15 kPa,輸卵管走形稍扭曲、盤繞稍反折、稍僵硬等,壺腹部內(nèi)徑＜0.4 cm,傘端造影劑溢出迅速,同側(cè)卵巢周邊可見造影劑呈環(huán)狀或不完整環(huán)狀包繞,盆腔內(nèi)造影劑彌散欠均勻；Ⅱ級：功能中度受損,15 kPa≤輸卵管顯影時宮腔壓力＜50 kPa,輸卵管粗細不均,局部狹窄,走形扭曲、僵硬、反折成角,多次盤繞等,壺腹部膨隆,內(nèi)徑＞0.4 cm,傘端造影劑溢出緩慢,或呈束狀噴射,同側(cè)卵巢周邊可見造影劑部分顯影,盆腔內(nèi)造影劑彌散不均勻；Ⅲ級：功能重度受損,宮腔壓力≥50 kPa,輸卵管走形明顯扭曲、盤繞、膨隆、積水等,遠端局部狹窄,傘端見少許造影劑緩慢溢出,同側(cè)卵巢周圍見少量或未見造影劑顯影,盆腔內(nèi)見少許造影劑顯影。

1.4 方法

1.4.1 中醫(yī)治療組 患者采用中醫(yī)綜合治療,具體如下。①中藥口服。組方：金銀花、赤芍、丹參、香附、當歸、路路通、皂角刺以及川芎各15 g,夏枯草12 g,炮山甲以及甘草各10 g。1 劑/d,用水煎法進行處理取300 ml 藥汁,分2 次服下,在患者月經(jīng)徹底干凈2～3 d后服用,10 d 為1 個療程。②中藥外敷。選取千年健、艾葉各20 g,威靈仙、當歸尾、血竭、透骨草、丹參、當歸、紅花、川椒各15 g,沒藥、獨活各12 g,防風、川斷、羌活、白芷以及土鱉蟲各10 g,將以上中藥藥材碾成粗末,布包加白酒隔水蒸,熱敷小腹兩側(cè),1～2 次/d,30 min/次,10 d 為1 個療程。③中藥湯劑保留灌腸。組方：紅藤、敗醬草、金銀花、蒲公英各20 g,黃柏、丹參、路路通、沒藥各15 g,乳香、三棱、桃仁、莪術(shù)各12 g,加600 ml 水煎煮至200 ml,然后在藥液溫度降低至適宜條件后即可灌入肛門進行灌腸處理,維持30 min/次,1 次/d,10 d 為1 個療程。④穴位貼敷中藥離子導入。選取紅花、紅藤各20 g,花椒、防風、透骨草、桑寄生、皂角刺、三棱、莪術(shù)、大血藤、干姜各15 g,赤芍、乳香、追地風、獨活各12 g,將上述中藥材通過蒸餾法進行處理,獲得藥液配置得到外用液,將藥墊浸泡在所得藥液之后取出置于患者雙側(cè)下腹部,取穴子宮、氣海、中極、命門、關(guān)元、膀胱俞、腎俞等,采取通電離子導入治療的方式治療,治療1～2 次/d,30 min/次,10 d 為1 個療程,注意經(jīng)期停用。⑤針灸。經(jīng)前期選肝俞、陽陵泉、氣海、關(guān)元、太沖、腎俞等穴；經(jīng)后期選三陰交、太溪、膈俞、子宮、足三里等穴。以上治療,主管醫(yī)師根據(jù)輸卵管不同分級及患者個體體質(zhì)可隨癥加減藥物濃度劑量及治療方案、療程。

1.4.2 西醫(yī)治療組［3,4］患者采用西醫(yī)常規(guī)治療?？诜姿幒洼斅压芡ㄒ盒g(shù)。①口服左氧氟沙星片,按照0.5 g/次的給藥量,以2 次/d 的服藥頻率,連服1 周；甲硝唑片,0.4 g/次,3 次/d,連續(xù)2 周,1 個月為1 個療程,連續(xù)進行3 個療程的治療。②患者月經(jīng)排干凈后3～7 d 采用輸卵管通液術(shù),取膀胱截石位并陰部常規(guī)消毒,將探針送入患者宮腔并對宮腔的深度、軸向等進行檢查,然后置入通液器,緩緩將提前配置好的20 ml 4000 U α-糜蛋白酶+16 萬U 慶大霉素+5 mg 地塞米松+2 ml 2%利多卡因+0.9%氯化鈉注射液混合液注入患者宮腔內(nèi)。術(shù)后連續(xù)3 d 給予患者抗生素,避免發(fā)生感染,術(shù)后第3、5、7 天根據(jù)患者情況選擇通液。連續(xù)3次上述操作為1個療程,患者需持續(xù)治療3個療程。

1.5 觀察指標及判定標準［5］比較各級別中兩組患者的不孕類型(原發(fā)性不孕、繼發(fā)性不孕)、臨床效果、隨訪12 個月妊娠情況,并比較各級別中中醫(yī)治療組患者的臨床效果。治療3 個月,以子宮輸卵管超聲造影聯(lián)合壓力監(jiān)測檢查情況對療效加以評估,治愈：輸卵管通暢或者已經(jīng)在宮內(nèi)正常受孕；有效：輸卵管功能有所好轉(zhuǎn)或者逐步通暢；無效：輸卵管通而不暢現(xiàn)象沒有出現(xiàn)明顯改變。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。對患者進行為期12 個月的隨訪,并記錄兩組患者妊娠情況,包括宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、未妊娠。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各級別中兩組患者的不孕類型比較 各級別中兩組的不孕類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 各級別中兩組患者的不孕類型比較［n(%)］

2.2 各級別中兩組患者的臨床效果比較 治療后,Ⅰ級中醫(yī)治療組的總有效率為100.0%、西醫(yī)治療組的總有效率為83.3%；Ⅱ級中醫(yī)治療組的總有效率為92.3%、西醫(yī)治療組的總有效率為69.2%；Ⅲ級中醫(yī)治療組的總有效率為76.0%、西醫(yī)治療組的總有效率為48.0%。各級別內(nèi)中醫(yī)治療組的總有效率均高于西醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 各級別中兩組患者的臨床效果比較［n(%)］

2.3 各級別中兩組患者隨訪12 個月妊娠情況比較 隨訪12 個月后,Ⅰ級中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為79.2%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為50.0%；Ⅱ級中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為61.5%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為30.8%；Ⅲ級中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為36.0%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為12.0%。各級別內(nèi)中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率均高于西醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 各級別中兩組患者隨訪12 個月妊娠情況比較［n(%)］

2.4 各級別中中醫(yī)治療組患者的臨床效果比較 治療3 個月后,Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級中醫(yī)治療組的總有效率分別為100.0%、92.3%、76.0%；Ⅰ級、Ⅱ級中醫(yī)治療組的總有效率均高于Ⅲ級中醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 各級別中中醫(yī)治療組患者的臨床效果比較［n(%)］

3 討論

輸卵管通而不暢導致不孕癥的發(fā)病機制較為復雜,多是由感染或手術(shù)損傷后炎性因素引起的輸卵管不同部位不全粘連、阻塞或者輸卵管功能受損等導致精子與卵子的結(jié)合受阻,或者受精卵無法成功運輸?shù)阶訉m引起的不孕癥［6］。因其為炎性疾病的一種后遺癥,西醫(yī)以廣譜抗生素治療的效果并不明顯［7］,因此多采用有創(chuàng)性操作對輸卵管進行機械疏通,包括創(chuàng)傷性較小、較簡便的輸卵管通液治療術(shù)［8］。中醫(yī)治療以清熱解毒、消腫止痛、改善盆腔炎癥、活血祛瘀、散結(jié)通絡,達到疏通輸卵管,促進精子卵子正常結(jié)合著床等為主。本研究中中醫(yī)治療組的自擬通管湯劑口服藥具有活血化瘀、消炎、清熱燥濕、通經(jīng)活絡、補腎助孕的療效；中藥保留灌腸處理最為突出的特點是,有利于促進中藥的吸收,能夠在短時間內(nèi)發(fā)揮活血化瘀,清熱解毒,疏通輸卵管,降低盆腔炎癥等作用［9］；中藥外敷療法可以使局部區(qū)域具有較高藥物濃度,達到局部靜脈血管擴張,從而有利于血液循環(huán)改善,使組織粘連處的吸收加強,發(fā)揮活血化瘀,軟堅散結(jié)的作用,進而實現(xiàn)輸卵管通暢,提高患者受孕幾率［10］；穴位貼敷中藥離子能夠發(fā)揮良好的抗炎效果,有利于輸卵管微循環(huán)的改善,對于輸卵管粘結(jié)部位的吸收處理,推動輸卵管通暢等方面均具有良好的效果。

超聲造影下對輸卵管通而不暢進行分級,其主要反映輸卵管的受損程度,Ⅰ級：一般只是結(jié)構(gòu)有所改變,但功能狀態(tài)正?；蛏杂袚p傷；Ⅱ級：結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)都有損傷,較Ⅰ級稍重；Ⅲ級：結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)有嚴重損傷。輸卵管通而不暢病變程度不一樣,其選擇治療方案及預后的妊娠結(jié)局也不一樣。查閱文獻,現(xiàn)少數(shù)學者對輸卵管通而不暢進行了分級的治療研究,均收到了較好療效［11,12］。本研究數(shù)據(jù)顯示,各級別中兩組的不孕類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,Ⅰ級中醫(yī)治療組的總有效率為100.0%、西醫(yī)治療組的總有效率為83.3%；Ⅱ級中醫(yī)治療組的總有效率為92.3%、西醫(yī)治療組的總有效率為69.2%；Ⅲ級中醫(yī)治療組的總有效率為76.0%、西醫(yī)治療組的總有效率為48.0%。各級別內(nèi)中醫(yī)治療組的總有效率均高于西醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。隨訪12 個月后,Ⅰ級中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為79.2%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為50.0%；Ⅱ級中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為61.5%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為30.8%；Ⅲ級中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為36.0%、西醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率為12.0%。各級別內(nèi)中醫(yī)治療組的宮內(nèi)妊娠率均高于西醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療3 個月后,Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級中醫(yī)治療組的總有效率分別為100.0%、92.3%、76.0%；Ⅰ級、Ⅱ級中醫(yī)治療組的總有效率均高于Ⅲ級中醫(yī)治療組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此看出各級治療效果中,中醫(yī)治療均優(yōu)于西醫(yī)治療,中醫(yī)綜合治療更益于輸卵管的修復及治愈后的自然受孕,且輸卵管損傷程度越小,中醫(yī)療效越顯著。分析原因,中醫(yī)治療以活血祛瘀、散結(jié)通絡為主,對患者及輸卵管本身無損傷,不僅能改善輸卵管通暢性,在緩解水腫、促進輸卵管通暢、解決慢性炎癥以及增大妊娠幾率方面均具有良好的效果［13-15］。西醫(yī)治療主要通過通液術(shù)配合藥物注入,使藥物直接作用于輸卵管,能夠緩解患者局部輸卵管充血水腫現(xiàn)象,阻礙纖維組織的進一步發(fā)展,對輸卵管粘連起到一定分離作用,但是綜合療效難以確定,不穩(wěn)定性較高,進行手術(shù)后依舊可能發(fā)生再次梗阻粘連,甚至可能導致炎性病變［16-18］,而且對于輸卵管功能障礙無法根治。病例中對于輸卵管通而不暢Ⅰ級患者,中醫(yī)通過綜合治療調(diào)整后基本能治愈,且大部分能自然受孕；而西醫(yī)通過輸卵管通液術(shù)后,有些反而會增加感染增加阻塞程度,且多次通液對輸卵管功能有一定損傷。輸卵管通而不暢Ⅱ級、Ⅲ級患者,通過中醫(yī)清熱消腫、活血化瘀、通經(jīng)活絡等后,部分能治愈或自然受孕；而西醫(yī)輸卵管通液對堵塞程度嚴重的患者療效不太明顯,特別對于輸卵管通而不暢功能受損嚴重者,即便通液術(shù)后恢復了輸卵管的通暢,也很難恢復其拾卵和運送受精卵的功能,導致術(shù)后患者的自然受孕率低,失去通液意義［19,20］。

綜上所述,治療前對輸卵管通而不暢導致不孕癥患者采用超聲造影方式進行檢查,確定其病變分級程度,對于臨床制定治療方案具有一定指導作用,使中醫(yī)綜合治療的臨床療效更為理想,兩者結(jié)合不僅能提高治愈率,也能提高正常宮內(nèi)妊娠率,因此值得臨床應用推廣。