李華南，王金貴，張 瑋，房 緯，董 樺，王海騰，包 安，王建伍，陳英英

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，天津 300193）

“崗位勝任力”一詞最初來源于歐美國家，它是指在特定工作崗位、組織環(huán)境和文化氛圍中一種可以用技能和個人特質(zhì)等度量出來的特征[1]，包含：目的、特質(zhì)、價值觀、態(tài)度、知識以及可識別的行為等[2]。針對臨床醫(yī)生的崗位勝任力要求，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評鑒委員會認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)具備的能力應(yīng)該包含：掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)重要知識、具備高尚的職業(yè)素質(zhì)和素養(yǎng)、具備一定的人際交往及溝通能力、能夠準(zhǔn)確地給予患者診療和醫(yī)治、在實踐中可以不斷地學(xué)習(xí)與改進(jìn)。

中醫(yī)藥是中國國粹，國家近些年投入巨大。中醫(yī)藥高校也將中醫(yī)教育改革工作提上議程，并予以了高度重視[3]。姜姍等[4]突出培養(yǎng)目標(biāo)和要求的重要性，提出以提高中醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實踐能力為導(dǎo)向，從臨床實踐、思維、科研等多種能力開展改革，特別是將理論轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，取得了一定的成績。孟娜等[5]開展了一系列改革，如修訂培養(yǎng)方案、完善機制、增開實踐課、提高實踐課程學(xué)時占比等多種措施，提升師資隊伍能力與水平，并建立了定性與定量結(jié)合的“形成性評定+終結(jié)性評定”考核體系。趙楠等[6]深入剖析了目前中醫(yī)臨床實踐課程的結(jié)構(gòu)、思維、職業(yè)素養(yǎng)、實習(xí)教材體系、技能考核方式等存在的諸多問題，針對問題形成了相應(yīng)的整改對策和方案，有效提高了學(xué)生的臨床實踐能力和崗位勝任力。但上述研究多是停留在院校層面，卻很少涉及到教學(xué)醫(yī)院臨床一線的策略制定，且缺少中醫(yī)思維的引領(lǐng)、中醫(yī)藥教育特色的貫穿。因此，我們提出從規(guī)范教學(xué)管理過程，增強教學(xué)意識引入；夯實專業(yè)基礎(chǔ)，強化技能之基，提高學(xué)生的臨床思維能力以及綜合素質(zhì)；突顯中醫(yī)教學(xué)特色，完善臨床教學(xué)質(zhì)量考評體系等幾個方面，改進(jìn)中醫(yī)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床教學(xué)質(zhì)量。本研究以推拿科輪轉(zhuǎn)實習(xí)為例，為進(jìn)一步科學(xué)管理與規(guī)范中醫(yī)藥研究生培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 將天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿專業(yè)2020級碩士研究生60人隨機分為試驗組和對照組，每組30人。

1.2 教學(xué)方案

1.2.1 試驗組（1）理論學(xué)習(xí)：①門診+病房輪轉(zhuǎn)見習(xí)。改變以往一貫制跟診模式，變成輪替式跟診學(xué)習(xí)方式，即1個月門診，1個月病房。以病區(qū)為管理單位，學(xué)生分別在病房、門診跟診，讓學(xué)生能夠了解門診與病房患者的實際情況，掌握接診過程中的中醫(yī)診療思維。②中醫(yī)基本功學(xué)習(xí)模式。以往的臨床教學(xué)，通常只注重帶教過程的示教，缺乏講習(xí)過程。本研究試驗組細(xì)化研究生臨床實踐過程的學(xué)習(xí)內(nèi)容：A.每天下午最后1小時進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋推拿臨床常用的中醫(yī)四診、體格檢查、推拿手法、醫(yī)療文書書寫、臨床常見病的處理等相關(guān)內(nèi)容。B.每周三下午進(jìn)行一次科室查房教學(xué)。完整的介紹推拿臨床病例的診斷-治療全過程。C.每周五下午開展一次“讀經(jīng)典、做臨床”中醫(yī)經(jīng)典講座。邀請科室專家圍繞臨床骨關(guān)節(jié)疾病，從中醫(yī)四診角度出發(fā)，介紹該病的中醫(yī)診療思路，特別是推拿治療方案形成。D.每周組織一次小規(guī)模的學(xué)生示范模擬接診過程，3～5人一組，1人扮演病患，1人進(jìn)行接診查體等，其他同學(xué)作為觀察員參與其中，查找過程中存在的問題并討論解決方法。

（2）實踐教學(xué)：本部分教學(xué)內(nèi)容主要在病房跟診過程中實施。①教師傳授臨床教學(xué)推拿臨證基本知識。教師在臨床帶教過程中，針對推拿專科常見疾病，如頸椎病、腰椎間盤突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎等，講授對應(yīng)的推拿治療手法。②學(xué)生分組練習(xí)手法。診療間歇，帶教老師組織學(xué)生們進(jìn)行手法練習(xí)，練習(xí)時學(xué)生兩人一組相互操作。同時，學(xué)生手法練習(xí)過程中，教師要引導(dǎo)學(xué)生體會并指出對方手法操作中出現(xiàn)的問題，通過手法的反復(fù)演示，使學(xué)生逐步熟練推拿基本手法的操作，并能夠熟練應(yīng)用。③臨床思辨及手法反饋式教學(xué)?；诒緢F隊前期取得的教學(xué)成果[7]，即模擬臨床門診接診實境（如模擬腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎等），讓學(xué)生融入實境模擬診療過程。學(xué)生需要進(jìn)行病史采集、查體、分析病情（中醫(yī)病因、病機）、診斷、給出具體的推拿治療方案，進(jìn)行推拿治療。帶教教師要準(zhǔn)確把握學(xué)生診療過程，同時要從學(xué)生整體手法選擇、手法操作過程中的流暢程度、受術(shù)者的自身體會等多方面進(jìn)行評價，反饋性指導(dǎo)學(xué)生的臨床思辨及手法學(xué)習(xí)。

1.2.2 對照組 采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，即教師邊帶教邊講授邊演示。在門診跟診中，帶教老師將推拿?？婆R床常用中醫(yī)理論知識、推拿手法操作要點、診療過程中的注意事項等教授給學(xué)生，然后學(xué)生實習(xí)中進(jìn)行手法練習(xí)、診療形式模仿，教師矯正。特別是在手法操作過程中，帶教老師要針對推拿手法的站姿、手型、發(fā)力點等重點，指導(dǎo)學(xué)生們訓(xùn)練。同時，在病房帶教階段中教師通過演示推拿科常見疾?。ㄈ珙i椎病、腰椎間盤突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎等）的推拿手法操作，學(xué)生模仿學(xué)習(xí)，教師給予針對性的糾錯與指導(dǎo)。

1.3 成績考核 完成2個月的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后，通過統(tǒng)一考核及問卷調(diào)查對所有學(xué)生的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行評估。

1.3.1 定量考核 主要考核學(xué)生的推拿基礎(chǔ)理論及臨床實踐能力。（1）參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核模式，分為中醫(yī)推拿病例分析及專業(yè)理論知識，各50分，總分100分，由推拿臨床教研室?guī)Ы汤蠋熢u卷，采用統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)。（2）推拿辨證實踐操作，總分100分，結(jié)合教師提供的病例，在模擬患者身上完成以下項目。①問診思辨：對患者癥狀、體征等信息的采集（25分）；②體格檢查：主要包括局部觸診、叩診、關(guān)節(jié)活動度及骨科常規(guī)檢查等基本操作（25分）；③病歷書寫：針對病史采集、查體結(jié)果，進(jìn)行中西醫(yī)綜合分析與判斷，并給出自己的診斷和疾病的鑒別診斷，完成病歷撰寫（25分）；④手法操作：包括手法選擇、操作、施術(shù)部位等（25分）。兩項考核分別獨立計算分?jǐn)?shù)。

1.3.2 定性考核 在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，采用不記名投票形式，由學(xué)生結(jié)合自身實習(xí)、跟診情況，對帶教教師教學(xué)內(nèi)容、方法等進(jìn)行評價，評價內(nèi)容主要為本教學(xué)模式的教學(xué)效果及質(zhì)量、師生之間互動效果、應(yīng)用推拿解決問題的能力、中醫(yī)四診知識運用等多方面。

主要設(shè)置7個問題，包括：（1）本次輪轉(zhuǎn)是否提高了自己的主動學(xué)習(xí)能力；（2）是否提高了自己的操作能力；（3）是否提高了醫(yī)患溝通能力；（4）是否拓寬了臨床知識面；（5）是否提高了中醫(yī)思辨能力；（6）是否學(xué)會應(yīng)用現(xiàn)有所學(xué)中醫(yī)推拿知識解決臨床問題；（7）是否有效提升了團隊協(xié)作能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件（IBM SPSS Statistics V21.0）對考核成績和問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示。其中，兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究所有入組學(xué)生在校均順利完成了研究生一年級半年的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)知識理論教學(xué)和相關(guān)實驗、科研教學(xué)科目，并通過考核。兩組學(xué)生年齡、性別、平均績點等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組學(xué)生基線資料比較

2.2 定量考核成績

2.2.1 理論考核 試驗組學(xué)生的病例分析成績、筆試成績總分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組學(xué)生專業(yè)理論知識成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組學(xué)生筆試成績比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生筆試成績比較（±s，分）

組別 人數(shù) 病例分析 專業(yè)理論知識 總分試驗組 30 44.30±4.45 42.90±3.9387.20±7.56對照組 30 38.20±7.17 41.73±4.3479.90±10.14 t 3.959 1.056 3.131 P 0.000 0.295 0.003

2.2.2 實踐考核 試驗組學(xué)生的問診思辨成績、體格檢查成績、手法操作成績及實踐成績總分均高于對照組（P＜0.05）。兩組學(xué)生的病歷書寫成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組學(xué)生實踐成績比較（±s，分）

表3 兩組學(xué)生實踐成績比較（±s，分）

組別 人數(shù) 問診思辨 體格檢查 病歷書寫 手法操作 總分試驗組3020.83±3.4421.73±2.9521.03±3.3921.47±3.1085.07±11.81對照組3018.00±4.0817.47±5.0820.10±3.4918.13±4.5573.70±14.45 t 2.908 3.977 1.051 3.313 3.336 P 0.005 0.000 0.297 0.002 0.001

2.3 定性考核成績 在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，對兩組60名學(xué)生進(jìn)行了匿名問卷調(diào)查，共回收60份（試卷均為輪轉(zhuǎn)結(jié)束出科時填寫問卷并收回），問卷項目及調(diào)查結(jié)果見表4。試驗組絕大多數(shù)學(xué)生對于本教學(xué)模式是比較認(rèn)可的，他們在主動學(xué)習(xí)、操作能力、醫(yī)患溝通、中醫(yī)思辨等多方面表現(xiàn)出比對照組更加認(rèn)可新的教學(xué)模式。對照組同學(xué)則表達(dá)了對現(xiàn)行教學(xué)模式的改進(jìn)需求，特別是引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、提高他們的動手能力等方面還存在不足。同時，也間接說明本教學(xué)模式對于學(xué)生基礎(chǔ)知識掌握、臨床思辨能力、推拿實踐操作、病歷書寫等方面的優(yōu)勢。但是，試驗組中尚有少部分學(xué)生對于本教學(xué)模式提高自身能力存在疑問，而且對新模式存在一定的不適應(yīng)，這也是未來教師應(yīng)該充分考量的內(nèi)容。

表4 學(xué)生評價臨床帶教教學(xué)質(zhì)量（人）

3 討論

推拿學(xué)科具有很強的實踐性，除了要求學(xué)生掌握基本的診療思路、學(xué)會中醫(yī)思辨外，還要求學(xué)生具有較強的動手能力，能夠通過手法操作為患者解除病痛[8]?，F(xiàn)階段，進(jìn)入研究生學(xué)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生盡管已經(jīng)掌握了基本的中醫(yī)知識與理論，但是往往較難很快融入，特別是如何將課本中文字轉(zhuǎn)化成手法技巧，并很好的應(yīng)用到臨床中去實屬不易[9]。

其中的原因比較復(fù)雜。一方面，是因為本科教育階段，學(xué)生們輪轉(zhuǎn)實習(xí)時間相對偏短，且由于考研、就業(yè)等壓縮了實習(xí)時間，而沒有充分參與實踐。另一方面，碩士研究生培養(yǎng)階段，傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)容易忽視學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主觀能動性，削弱了學(xué)生的興趣和好奇心。加之，出科考核評價單一，僅僅依靠理論考核無法全面了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況[10]。因此，本研究以推拿專業(yè)為例，建立推拿教研室針灸推拿專業(yè)研究生崗位勝任力的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系，以期為中醫(yī)學(xué)其他專業(yè)的碩士研究生中醫(yī)能力培養(yǎng)、考核評價提供參考。

本研究中以提升學(xué)生的臨床能力為主要研究思路，細(xì)化了研究生的帶教管理，形成門診、病房交叉式的教學(xué)模式。將傳統(tǒng)的單一帶教模式改為多元帶教模式，通過門診、病房的病例接觸與積累，進(jìn)一步提升研究生崗位勝任力中的診療能力。同時，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱內(nèi)容為藍(lán)本，強化了?？浦R的考核，強化實習(xí)生臨床技能操作，每天下午最后1小時進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋中醫(yī)四診、體格檢查、常用推拿手法、醫(yī)療文書書寫、臨床常見病處理等相關(guān)內(nèi)容。強化中醫(yī)四診，突出中醫(yī)特色教學(xué)，帶動中醫(yī)實習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，全面提升研究生崗位勝任力中知識積累能力。國內(nèi)學(xué)者[11-14]也已經(jīng)關(guān)注到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試對中醫(yī)學(xué)教育的影響，他們認(rèn)為中醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該增加臨床綜合能力培養(yǎng)力度，特別是注重臨床思維、人文關(guān)懷、細(xì)節(jié)要求等能力的培養(yǎng)。

本研究還通過模擬臨床特殊環(huán)境，標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）參與，真正使學(xué)生能夠親身體驗接診的心理、知識、意識形態(tài)等變化。同時，SP也會結(jié)合病例實情進(jìn)行交流及治療效果反饋，而絕非課堂授課中對于理論的單純考核[15-17]。這種新的教學(xué)模式，讓學(xué)生通過對SP問診、查體、分析病情等一系列環(huán)節(jié)，最終給出診斷及治療方案。同時，在治療過程中，由SP對治療效果進(jìn)行反饋性評價，使得學(xué)生能夠找到自身的不足。最后，再由教師作為第三方，從旁觀者角度評價其中的對錯，真正提高學(xué)生的臨床應(yīng)變能力，使學(xué)生能親身體驗推拿常見疾病的診斷及治療思維過程[18]，促進(jìn)其臨床思維模式的形成，全面提升研究生崗位勝任力中的醫(yī)患溝通及診療能力。

本研究結(jié)果充分證實了基于“崗位勝任力”的針灸推拿專業(yè)碩士研究生推拿臨床實習(xí)模式良好的教學(xué)效果。在理論考核方面，試驗組學(xué)生病例分析成績、筆試成績總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。在實踐考核方面，試驗組學(xué)生在問診思辨成績、體格檢查成績、手法操作成績等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這充分說明本研究的實踐方案能夠很好的調(diào)動學(xué)生的動手能力，他們在運用中醫(yī)理論分析病情、處理疾病的過程中思考更加全面、操作更加熟練，這結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者的其他研究較為一致[19]。在問卷調(diào)查過程中，試驗組學(xué)生更加認(rèn)可基于“崗位勝任力”的針灸推拿專業(yè)碩士研究生推拿臨床實習(xí)模式對于其主動學(xué)習(xí)、操作能力、醫(yī)患溝通、中醫(yī)思辨等多方面的改變。而對照組同學(xué)則對現(xiàn)行教學(xué)模式表達(dá)了希望有所改進(jìn)的意愿。因此，我們認(rèn)為基于“崗位勝任力”的針灸推拿專業(yè)碩士研究生推拿臨床實習(xí)模式值得進(jìn)一步深入研究及推廣應(yīng)用。