王 寧，廖華君，童 雪，許 桐，趙嘉敏，李義凱

（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515）

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，多發(fā)于面部、前胸、后背、臀部等處，常伴皮脂溢出。面部多出現(xiàn)微粉刺、白頭與黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、粉瘤與瘺管，甚至形成凹陷或增生性瘢痕[1]。痤瘡從幼兒到老人均可發(fā)病，但多發(fā)于青春期。痤瘡不僅對(duì)人體生理造成影響，而且發(fā)于面部的痤瘡會(huì)對(duì)患者尤其是青少年的心理產(chǎn)生不良的影響。

“痤”首見于《素問·生氣通天論篇》：“汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！盵2]明·申斗垣《外科啟玄》曰：“粉刺屬肺……總皆血熱瘀滯不散，宜真君妙貼散加白附子敷之，內(nèi)服批把葉丸、黃芩清肺飲?！盵3]縱觀古代醫(yī)家觀點(diǎn)，痤瘡的病因病機(jī)與熱、瘀及血分證密切相關(guān)，病理性質(zhì)多為實(shí)證，與肺關(guān)系密切。目前中醫(yī)對(duì)痤瘡的病因病機(jī)多運(yùn)用臟腑辨證進(jìn)行分析，可歸納為肺經(jīng)熱盛、胃腸濕熱、脾虛濕盛、肝郁氣滯、腎虛血熱等[4]，但臟腑辨證較為復(fù)雜，在臨床運(yùn)用中有一定難度，而氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論可將復(fù)雜病機(jī)簡(jiǎn)單化，因此筆者試用氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論對(duì)臨床常見證型進(jìn)行解讀，將氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論與傳統(tǒng)中醫(yī)理論相結(jié)合，并對(duì)痤瘡方藥進(jìn)行探究，以尋找更好的治療方法。

1 氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論概述

氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論起源于河圖洛書，形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》，成熟于《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》，其理論在發(fā)展中臻于完善。《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》是明末清初彭子益的著作，批判地繼承了古中醫(yī)學(xué)理論，推崇“生命宇宙整體觀”。彭子益認(rèn)為：“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈。”[5]中氣起，左旋則木火升，右轉(zhuǎn)則金水下降。中軸為整個(gè)圓運(yùn)動(dòng)的核心，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外。由輪而軸者，由升降而成中氣也；由軸而輪者，由中氣而成升降也。若四輪升降失常，則中軸停滯中氣生成受阻；若中軸旋轉(zhuǎn)發(fā)生停頓，四輪則出現(xiàn)升降倒作[5]。如此軸不旋轉(zhuǎn)，輪不升降，運(yùn)動(dòng)不圓，百病由生。因此，需恢復(fù)四維升降，才可“中氣復(fù)原，生命乃能復(fù)原”[6]。

《素問·五常政大論篇》曰：“木曰敷和，火曰升明，土曰備化，金曰審平，水曰靜順?！盵2]《素問·六節(jié)藏象論篇》指出：“五運(yùn)之始，如環(huán)無端?！盵2]五運(yùn)升降浮沉，五行常性有五運(yùn)[7]。木、火、土、金、水五行可與升浮降沉等相對(duì)應(yīng)，以成大氣之圓運(yùn)動(dòng)。圓運(yùn)動(dòng)的五行相生有序、制克平衡，則五行運(yùn)動(dòng)自圓，平和無病。五行為病，皆病其不圓[8]。此即《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中所言：“運(yùn)動(dòng)圓則五行融合，只見中和，不見五行。五行一見，便失中和，便是病了?！盵5]人體的生理、病理皆與宇宙大氣的圓運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，而一身之氣的圓運(yùn)動(dòng)更是決定人體發(fā)病之關(guān)鍵[9]。圓運(yùn)動(dòng)思想是古中醫(yī)學(xué)核心思想，圓運(yùn)動(dòng)平和則無病，失和則生病，強(qiáng)調(diào)本氣自病，因此疾病的治療其核心在于恢復(fù)正常的圓運(yùn)動(dòng)，軸運(yùn)輪行，則升降調(diào)和[10]。

2 基于氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論的病機(jī)與證治

2.1 金氣熱盛，收斂不降 氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論認(rèn)為，肺秉陰金之氣，以收斂清涼下降為宜，肺經(jīng)熱盛，使其收斂作用受損，相火不降反而上升于頭面部，蒸灼發(fā)為痤瘡。痤瘡可常發(fā)于患者眉間、鼻部，多為白色粉刺、紅色丘疹、膿皰，甚至痤瘡瘢痕，或伴有灼癢感，兼見咳喘、口渴、便秘，舌紅、苔黃，脈浮數(shù)等現(xiàn)象。

在臨床中，此類患者其病機(jī)為金氣熱盛，收斂不降，即肺經(jīng)蘊(yùn)熱證，可采用清降金火之法，給予瀉白散加減治療。瀉白散始見于北宋錢乙的《小兒藥證直訣》，主治肺有伏火郁熱之證，由桑白皮、地骨皮、甘草、粳米組成。桑白皮甘寒性降，專入肺經(jīng)，可清肺熱之火，使其下降收斂；地骨皮甘寒入肺，可助桑白皮清降火氣；炙甘草、粳米培補(bǔ)中氣，中氣運(yùn)化則木火左升，金水右降。如此，肺金收斂下降，中軸運(yùn)轉(zhuǎn)正常，疾病消去。在臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)以瀉白散為基礎(chǔ)進(jìn)行加減對(duì)此類患者治療效果顯著。藥物組成：地骨皮15 g，桑白皮20 g，炙甘草10 g，地膚子12 g，茯苓20 g，蒼術(shù)10 g，白鮮皮12 g，丹參10 g，蒲公英12 g。1劑/d，水煎取600 mL，早晚飯后各溫服250 mL，100 mL用于睡前濕敷。7劑為1個(gè)療程，3個(gè)療程后基本痊愈，且復(fù)發(fā)少。臨床研究中，李春生[11]運(yùn)用瀉白散治療68例痤瘡患者，總有效率為89.7%（61/68）。宋貴榮等[12]運(yùn)用瀉白散治療38例瘢痕性痤瘡患者，總有效率為92.1%（35/38）。

2.2 土虛濕盛，中軸不運(yùn) 戊胃己脾均乘土氣而生，戊胃運(yùn)化，自上而下，己脾運(yùn)化，自下而上，以合成脾升胃降之圓運(yùn)動(dòng)。一方面，中土之脾升胃降為一小圓運(yùn)動(dòng)，若脾胃受損，其氣虛弱，運(yùn)動(dòng)滯澀，則土上之火與土下之水循環(huán)不暢，因虛致實(shí)，日久導(dǎo)致痰濕瘀滯加重[13]；另一方面，由于當(dāng)今人們喜食肥甘厚味，瓜果冰飲，加之運(yùn)動(dòng)量減少，濕蘊(yùn)脾胃，脾胃運(yùn)化功能失常，水谷精微、津液不能散布全身，中焦被濕邪所困，中軸不轉(zhuǎn)，則四維升降失常，氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)障礙形成。脾虛濕郁日久上犯頭面部，發(fā)為痤瘡，多見于口周，丘疹顏色暗，反復(fù)發(fā)作，伴有口臭、納呆、身重、形體偏胖或消瘦、面垢油光、便溏，舌淡胖、苔白，脈滑[14]。

若患者脾虛癥狀明顯，此時(shí)病機(jī)為土虛濕盛，中軸不運(yùn)，即脾虛濕盛證，治以中土溫運(yùn)，軸轉(zhuǎn)輪行，可使用參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，主治脾虛濕盛證。其組方既可益氣健脾又可滲濕祛濕，脾氣恢復(fù)，脾胃強(qiáng)健，運(yùn)化輸布正常，脾胃樞軸方得源泉滋養(yǎng)，氣機(jī)升降出入方可正常。氣機(jī)調(diào)和，四維復(fù)轉(zhuǎn)，痤瘡可消[15]。筆者常用此方加減治療，藥物組成：薏苡仁30 g，白術(shù)10 g，白扁豆12 g，白茯苓20 g，砂仁12 g，山藥15 g，蓮子肉12 g，甘草9 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g。1劑/d，5劑為1個(gè)療程，一般3個(gè)療程可有明顯改善。臨床研究中，占潔等[16]選取門診痤瘡患者120例?；颊叩奶攸c(diǎn)是青春期開始發(fā)病，好發(fā)于面部、上胸及背部等皮脂發(fā)達(dá)部位，病程較長(zhǎng)。治療組60例患者采用參苓白術(shù)散湯劑治療，對(duì)照組60例患者口服維胺酯膠囊。4周后，治療組的治愈率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05)，證明參苓白術(shù)散對(duì)脾虛濕盛型痤瘡患者治療效果好。王平等[17]運(yùn)用參苓白術(shù)散治療脾虛濕盛型痤瘡患者，療效良好。

在臨床中，若患者表現(xiàn)濕盛癥狀更為明顯，其病機(jī)為濕盛阻化，中軸不運(yùn)，證屬脾胃濕盛，治當(dāng)中土溫運(yùn)，采用溫膽湯加減。溫膽湯最早出于《外臺(tái)秘要》，由茯苓、半夏、枳實(shí)、竹茹、陳皮、生姜、大棗、炙甘草組成，主治胃不和，痰熱內(nèi)擾，濕熱證。半夏燥中土之濕，降肺胃之氣；竹茹清上焦之痰熱；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；茯苓健己脾促滲濕；生姜、大棗、炙甘草益脾和胃，補(bǔ)益中氣，以復(fù)中軸之運(yùn)轉(zhuǎn)。如此可消除脾胃之濕熱，使中氣運(yùn)化正常，戊胃己脾運(yùn)化，中氣運(yùn)而升降復(fù)，疾病可除。通過溫運(yùn)中土，使脾胃樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)[18]。臨床中，筆者以溫膽湯為基礎(chǔ)進(jìn)行治療，常用藥物：茯苓12 g，法半夏15 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，白鮮皮12 g，地膚子10 g，薏苡仁20 g，皂角刺10 g。1劑/d，水煎取600 mL，早晚飯后各溫服250 mL，100 mL用于睡前濕敷。10劑為1個(gè)療程，一般3個(gè)療程后可治愈，且身重、口臭癥狀好轉(zhuǎn)。宋平善于使用溫膽湯加減治療脾胃濕熱型痤瘡，臨床治愈率高，且復(fù)發(fā)少，說明溫膽湯對(duì)此證痤瘡效果甚佳[19]。張斌等[20]運(yùn)用溫膽湯治療痰濁濕盛型痤瘡患者，并隨證加減，獲得良好效果。

2.3 甲木不降，乙木不升 甲膽乙肝均乘木氣所生，甲木疏泄自右上而下，乙木疏泄自左下而上。若甲木不降則乙木不升，甲木不降則致相火逆起；乙木不升則郁塞，下陷于腎水之中，腎水下藏減少，難以滋養(yǎng)肝木[21]。如此，甲木不降相火逆起，乙木郁塞，故而生熱，發(fā)為痤瘡。因肝經(jīng)循于身體兩側(cè)，故好發(fā)面頰兩側(cè)，多發(fā)紅色丘疹，膿皰，伴煩躁易怒、口干口苦、納食不佳、大便干結(jié)，舌紅、苔黃，脈弦等。

此類患者發(fā)病原因與現(xiàn)代生活壓力密不可分，病機(jī)為甲木不降，乙木不升，即肝郁氣滯證，治以降甲斂火，疏乙解郁，可采用荊芥連翹湯進(jìn)行治療。荊芥連翹湯為陳寶田在《壽世保元》溫清飲的基礎(chǔ)上加荊芥、連翹、防風(fēng)、白芷、柴胡、枳殼、薄荷、桔梗等構(gòu)成[22]。其中黃芩、黃連、黃柏、梔子降甲木斂相火，以收散漫之熱；荊芥、連翹、柴胡、防風(fēng)、薄荷、桔梗、枳殼發(fā)泄怫郁，利疏乙木解郁塞；肝體陰而用陽，川芎辛香行散，升發(fā)木氣，以息風(fēng)氣；生地黃、白芍、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)肝陰，以助水藏收斂滋潤(rùn)；薏苡仁清土之濕蘊(yùn)；甘草補(bǔ)中氣，促中氣運(yùn)化，如此升降正常，以成圓運(yùn)動(dòng)。筆者常用此方對(duì)此類患者進(jìn)行治療，1劑/d，5劑為1個(gè)療程，3個(gè)療程后有顯著好轉(zhuǎn)，且緩解肝郁癥狀。臨床研究中，劉立[23]選取中重度尋常性痤瘡110例，治療組80例采用荊芥連翹湯治療，對(duì)照組30例口服甲硝唑與一清膠囊。治療8周后，治療組總有效率為87.5%（70/80），對(duì)照組為70.0%（21/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。侯定輝等[24]對(duì)43例青春后期痤瘡患者采用荊芥連翹湯治療，結(jié)果表明，本方可顯著減輕皮損，安全性高。

2.4 上下失交，循環(huán)障礙 腎水在下，心火在上，腎水上升以滋心陰，心火下降以溫腎陽，一升一降，構(gòu)成循環(huán)。若心火不降，則相火不降，心火對(duì)腎水溫煦不足以至腎水封藏相火功能降低，相火燔灼，熱擾頭面。若腎水不足，則不能封藏相火，相火外瀉燔灼腎水，加之腎水無法上升以降心熱，則運(yùn)動(dòng)不成。心火不降所致痤瘡?？梢婎~頭、下頜散在紅色丘疹，膿腫，伴夜寐不安、口舌生瘡，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。

臨床中此類患者并不少見，病機(jī)為上下失交，循環(huán)障礙，證屬腎陰虧虛，心火上炎，治以上下相交，水火共濟(jì)，采用交泰丸加減治療。交泰丸出自《韓式醫(yī)通》，主治心火偏亢，心腎不交證，由黃連18 g，肉桂3 g組成。黃連味苦，性寒，入心、脾、肝經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒之功效；肉桂味甘，性大熱，入肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)火助陽、引火歸原、溫通經(jīng)脈之能；黃連18 g為君藥，量大，苦降力強(qiáng)，清瀉心火以制偏亢之心陽，佐以辛熱之肉桂，溫補(bǔ)下元以扶不足之腎陽，一清一補(bǔ)，心腎相交，水火既濟(jì)，循環(huán)恢復(fù)。筆者常以交泰丸為主方，進(jìn)行加減，常用藥物：黃連15 g，肉桂10 g，茯苓12 g，黃芩10 g，金銀花12 g，皂角刺10 g，甘草6 g。由于當(dāng)今人們生活作息不規(guī)律加之長(zhǎng)期處于空調(diào)房，筆者發(fā)現(xiàn)臨床上患者腎陽不足癥狀也較為明顯，故而調(diào)整黃連、肉桂比例，治療效果良好。1劑/d，7劑為1個(gè)療程，一般3個(gè)療程可有明顯改善。臨床研究中，龔麗等[25]選取50例痤瘡患者采取交泰丸加味方進(jìn)行治療，通過1年觀察，患者臉部丘疹、膿包有較大程度的改善，療效顯著。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案1患者，女，25歲，2019年10月9日初診。主訴：面部出現(xiàn)丘疹半個(gè)月余?？淘\：前額、雙頰可見較密集的米粒大小丘疹，部分丘疹上有膿頭，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：尋常性痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺；辨證：肺經(jīng)蘊(yùn)熱。治以清熱瀉肺，方用瀉白散加減。處方：地骨皮15 g，桑白皮20 g，茯苓20 g，蒼術(shù)10 g，白鮮皮12 g，丹參10 g，蒲公英12 g，炙甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎取600 mL，早晚飯后各溫服250 mL，100 mL用于睡前濕敷。

2診：2019年10月18日，服藥1個(gè)療程后，皮疹消退70%，患者訴月經(jīng)于2019年10月15日來潮，無痛經(jīng)，量色質(zhì)正常，余無不適，要求繼續(xù)服藥。予上方加益母草12 g，郁金10 g。5劑，1劑/d，水煎取600 mL，早晚飯后各溫服250 mL，100 mL用于睡前濕敷。

3診：2019年10月23日，患者皮損完全消退，納眠可，二便正常，舌淡紅、苔薄白，脈平。不予方藥，囑咐患者禁食油膩及辛辣食物，盡量避免熬夜等。隨訪2年未復(fù)發(fā)。

按語：該患者臉部分布較密集米粒大小丘疹，可診斷為“痤瘡”?；颊咔鹫钌嫌心擃^，且為青年，多為肺經(jīng)血熱導(dǎo)致，結(jié)合舌脈象，知其證候?yàn)榉谓?jīng)蘊(yùn)熱。結(jié)合氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論，著眼于病機(jī)“金氣熱盛，收斂不降”，采用清降金火、收斂肺金之法，以瀉白散主方。方中以桑白皮、地骨皮、白鮮皮合用共清肺熱之火，使其下降收斂；蒲公英、丹參清熱涼血，鞏固下降收斂之效；茯苓、蒼術(shù)化濕健脾，炙甘草培補(bǔ)中氣，促進(jìn)中氣正常運(yùn)行。諸藥合用則清肺金收斂下降，中軸運(yùn)轉(zhuǎn)正常。2診時(shí)患者處于經(jīng)期，采用益母草、郁金行氣活血化瘀通經(jīng)，故月經(jīng)得調(diào)。

3.2 驗(yàn)案2患者，男，16歲，2020年3月6日初診。主訴：面部出現(xiàn)丘疹、膿皰膿點(diǎn)1年余?？淘\：顏面部、口周部可見散在丘疹，結(jié)節(jié)囊腫，無水皰滲液伴結(jié)痂，面部油膩，平素學(xué)習(xí)壓力大，少許惡心欲嘔，口臭，大便黏膩，舌紅、苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺；辨證：脾胃濕盛。治以健脾利濕，方用溫膽湯加減。處方：茯苓12 g，法半夏15 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，白鮮皮12 g，地膚子10 g，薏苡仁20 g，皂角刺10 g。10劑，1劑/d，水煎取600 mL，早晚飯后各溫服250 mL，100 mL用于睡前濕敷。

2診：2020年3月18日，服藥1個(gè)療程后，患者結(jié)節(jié)囊腫范圍較前縮小，丘疹消退70%，患者自述面油仍存，口臭癥狀減輕，大便順暢，舌淡、苔白稍膩，脈滑。予前方加黃芩10 g，夏枯草12 g。5劑，1劑/d，水煎取600 mL，早晚飯后各溫服250 mL，100 mL用于睡前濕敷。

3診：2020年3月25日，顏面部結(jié)節(jié)囊腫進(jìn)一步消退，丘疹完全消退，面油少，舌淡紅、苔薄白，脈滑。藥效不更方，續(xù)服2診處方7劑鞏固療效。囑咐患者禁食油膩及辛辣食物，勞逸結(jié)合等。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語：該患者面部丘疹呈現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)囊腫，可診斷為“痤瘡”?；颊哂猩僭S惡心欲嘔，口臭，大便黏膩，多為飲食不節(jié)，釀濕生熱，結(jié)于腸胃，熱氣循陽明經(jīng)上蒸面部所致，結(jié)合其舌脈診，其證屬脾胃濕盛。通過氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論，可知其病機(jī)為“濕盛阻化，中軸不運(yùn)”，治當(dāng)溫運(yùn)中土，促進(jìn)脾胃軸運(yùn)行。選用溫膽湯為主方。方中茯苓健己脾，薏苡仁清土之濕蘊(yùn)，半夏燥中濕，枳實(shí)行氣，四藥合用共促中軸之運(yùn)轉(zhuǎn)；竹茹、白鮮皮、地膚子消除脾胃之濕熱，加之皂角刺消腫托毒。中氣運(yùn)化正常，軸運(yùn)輪行，疾病可除。2診時(shí)患者面油仍然存在，結(jié)節(jié)囊腫范圍較前縮小，加黃芩以增強(qiáng)清中焦之熱，夏枯草可消腫散結(jié)。

4 結(jié)語

如今痤瘡發(fā)病率高，不僅局限于青少年，各個(gè)年齡段均有發(fā)生，且具有反復(fù)性、易發(fā)性的特點(diǎn)，若患者過食肥甘厚味，生活作息不規(guī)律，壓力過大，亦會(huì)增加痤瘡的發(fā)病率，延長(zhǎng)病程。痤瘡的證候分類較多，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁可有效提高臨床效率，從氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論的角度來說，無論何種證候，其病因病機(jī)均為氣機(jī)升降出入失常，氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)被打破，需恢復(fù)氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)才可治愈。正如：“人身中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈?！币虼斯P者對(duì)臨床常見4種痤瘡類型運(yùn)用氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論進(jìn)行分析，闡述其病因病機(jī)及治療方藥，使復(fù)雜證候簡(jiǎn)單化，亦對(duì)疾病有更深刻的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，臨床各醫(yī)家亦從不同角度對(duì)痤瘡治療提出了諸多方法。因此在臨床治療中，需要確定痤瘡患者的病機(jī)，通過借鑒氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)理論與名家經(jīng)驗(yàn)方藥，真正做到辨證論治。除此之外，可幫助患者尋求良好的生活方式，從根源上降低痤瘡發(fā)病率，提高治療效果。