王 寧,廖華君,童 雪,許 桐,趙嘉敏,李義凱
(南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院,廣東 廣州 510515)
痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病,多發(fā)于面部、前胸、后背、臀部等處,常伴皮脂溢出。面部多出現(xiàn)微粉刺、白頭與黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫、粉瘤與瘺管,甚至形成凹陷或增生性瘢痕[1]。痤瘡從幼兒到老人均可發(fā)病,但多發(fā)于青春期。痤瘡不僅對人體生理造成影響,而且發(fā)于面部的痤瘡會對患者尤其是青少年的心理產(chǎn)生不良的影響。
“痤”首見于《素問·生氣通天論篇》:“汗出見濕,乃生痤痱……勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤。”[2]明·申斗垣《外科啟玄》曰:“粉刺屬肺……總皆血熱瘀滯不散,宜真君妙貼散加白附子敷之,內(nèi)服批把葉丸、黃芩清肺飲。”[3]縱觀古代醫(yī)家觀點,痤瘡的病因病機與熱、瘀及血分證密切相關,病理性質(zhì)多為實證,與肺關系密切。目前中醫(yī)對痤瘡的病因病機多運用臟腑辨證進行分析,可歸納為肺經(jīng)熱盛、胃腸濕熱、脾虛濕盛、肝郁氣滯、腎虛血熱等[4],但臟腑辨證較為復雜,在臨床運用中有一定難度,而氣機圓運動理論可將復雜病機簡單化,因此筆者試用氣機圓運動理論對臨床常見證型進行解讀,將氣機圓運動理論與傳統(tǒng)中醫(yī)理論相結合,并對痤瘡方藥進行探究,以尋找更好的治療方法。
氣機圓運動理論起源于河圖洛書,形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》,成熟于《圓運動的古中醫(yī)學》,其理論在發(fā)展中臻于完善?!秷A運動的古中醫(yī)學》是明末清初彭子益的著作,批判地繼承了古中醫(yī)學理論,推崇“生命宇宙整體觀”。彭子益認為:“中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈?!盵5]中氣起,左旋則木火升,右轉則金水下降。中軸為整個圓運動的核心,軸運輪行,輪運軸靈。軸則旋轉于內(nèi),輪則升降于外。由輪而軸者,由升降而成中氣也;由軸而輪者,由中氣而成升降也。若四輪升降失常,則中軸停滯中氣生成受阻;若中軸旋轉發(fā)生停頓,四輪則出現(xiàn)升降倒作[5]。如此軸不旋轉,輪不升降,運動不圓,百病由生。因此,需恢復四維升降,才可“中氣復原,生命乃能復原”[6]。
《素問·五常政大論篇》曰:“木曰敷和,火曰升明,土曰備化,金曰審平,水曰靜順?!盵2]《素問·六節(jié)藏象論篇》指出:“五運之始,如環(huán)無端?!盵2]五運升降浮沉,五行常性有五運[7]。木、火、土、金、水五行可與升浮降沉等相對應,以成大氣之圓運動。圓運動的五行相生有序、制克平衡,則五行運動自圓,平和無病。五行為病,皆病其不圓[8]。此即《圓運動的古中醫(yī)學》中所言:“運動圓則五行融合,只見中和,不見五行。五行一見,便失中和,便是病了?!盵5]人體的生理、病理皆與宇宙大氣的圓運動密切相關,而一身之氣的圓運動更是決定人體發(fā)病之關鍵[9]。圓運動思想是古中醫(yī)學核心思想,圓運動平和則無病,失和則生病,強調(diào)本氣自病,因此疾病的治療其核心在于恢復正常的圓運動,軸運輪行,則升降調(diào)和[10]。
2.1 金氣熱盛,收斂不降 氣機圓運動理論認為,肺秉陰金之氣,以收斂清涼下降為宜,肺經(jīng)熱盛,使其收斂作用受損,相火不降反而上升于頭面部,蒸灼發(fā)為痤瘡。痤瘡可常發(fā)于患者眉間、鼻部,多為白色粉刺、紅色丘疹、膿皰,甚至痤瘡瘢痕,或伴有灼癢感,兼見咳喘、口渴、便秘,舌紅、苔黃,脈浮數(shù)等現(xiàn)象。
在臨床中,此類患者其病機為金氣熱盛,收斂不降,即肺經(jīng)蘊熱證,可采用清降金火之法,給予瀉白散加減治療。瀉白散始見于北宋錢乙的《小兒藥證直訣》,主治肺有伏火郁熱之證,由桑白皮、地骨皮、甘草、粳米組成。桑白皮甘寒性降,專入肺經(jīng),可清肺熱之火,使其下降收斂;地骨皮甘寒入肺,可助桑白皮清降火氣;炙甘草、粳米培補中氣,中氣運化則木火左升,金水右降。如此,肺金收斂下降,中軸運轉正常,疾病消去。在臨床中,筆者發(fā)現(xiàn)以瀉白散為基礎進行加減對此類患者治療效果顯著。藥物組成:地骨皮15 g,桑白皮20 g,炙甘草10 g,地膚子12 g,茯苓20 g,蒼術10 g,白鮮皮12 g,丹參10 g,蒲公英12 g。1劑/d,水煎取600 mL,早晚飯后各溫服250 mL,100 mL用于睡前濕敷。7劑為1個療程,3個療程后基本痊愈,且復發(fā)少。臨床研究中,李春生[11]運用瀉白散治療68例痤瘡患者,總有效率為89.7%(61/68)。宋貴榮等[12]運用瀉白散治療38例瘢痕性痤瘡患者,總有效率為92.1%(35/38)。
2.2 土虛濕盛,中軸不運 戊胃己脾均乘土氣而生,戊胃運化,自上而下,己脾運化,自下而上,以合成脾升胃降之圓運動。一方面,中土之脾升胃降為一小圓運動,若脾胃受損,其氣虛弱,運動滯澀,則土上之火與土下之水循環(huán)不暢,因虛致實,日久導致痰濕瘀滯加重[13];另一方面,由于當今人們喜食肥甘厚味,瓜果冰飲,加之運動量減少,濕蘊脾胃,脾胃運化功能失常,水谷精微、津液不能散布全身,中焦被濕邪所困,中軸不轉,則四維升降失常,氣機圓運動障礙形成。脾虛濕郁日久上犯頭面部,發(fā)為痤瘡,多見于口周,丘疹顏色暗,反復發(fā)作,伴有口臭、納呆、身重、形體偏胖或消瘦、面垢油光、便溏,舌淡胖、苔白,脈滑[14]。
若患者脾虛癥狀明顯,此時病機為土虛濕盛,中軸不運,即脾虛濕盛證,治以中土溫運,軸轉輪行,可使用參苓白術散加減。參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》,主治脾虛濕盛證。其組方既可益氣健脾又可滲濕祛濕,脾氣恢復,脾胃強健,運化輸布正常,脾胃樞軸方得源泉滋養(yǎng),氣機升降出入方可正常。氣機調(diào)和,四維復轉,痤瘡可消[15]。筆者常用此方加減治療,藥物組成:薏苡仁30 g,白術10 g,白扁豆12 g,白茯苓20 g,砂仁12 g,山藥15 g,蓮子肉12 g,甘草9 g,地膚子10 g,白鮮皮10 g。1劑/d,5劑為1個療程,一般3個療程可有明顯改善。臨床研究中,占潔等[16]選取門診痤瘡患者120例?;颊叩奶攸c是青春期開始發(fā)病,好發(fā)于面部、上胸及背部等皮脂發(fā)達部位,病程較長。治療組60例患者采用參苓白術散湯劑治療,對照組60例患者口服維胺酯膠囊。4周后,治療組的治愈率明顯高于對照組(P<0.05),證明參苓白術散對脾虛濕盛型痤瘡患者治療效果好。王平等[17]運用參苓白術散治療脾虛濕盛型痤瘡患者,療效良好。
在臨床中,若患者表現(xiàn)濕盛癥狀更為明顯,其病機為濕盛阻化,中軸不運,證屬脾胃濕盛,治當中土溫運,采用溫膽湯加減。溫膽湯最早出于《外臺秘要》,由茯苓、半夏、枳實、竹茹、陳皮、生姜、大棗、炙甘草組成,主治胃不和,痰熱內(nèi)擾,濕熱證。半夏燥中土之濕,降肺胃之氣;竹茹清上焦之痰熱;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;茯苓健己脾促滲濕;生姜、大棗、炙甘草益脾和胃,補益中氣,以復中軸之運轉。如此可消除脾胃之濕熱,使中氣運化正常,戊胃己脾運化,中氣運而升降復,疾病可除。通過溫運中土,使脾胃樞軸運轉[18]。臨床中,筆者以溫膽湯為基礎進行治療,常用藥物:茯苓12 g,法半夏15 g,竹茹10 g,枳實10 g,白鮮皮12 g,地膚子10 g,薏苡仁20 g,皂角刺10 g。1劑/d,水煎取600 mL,早晚飯后各溫服250 mL,100 mL用于睡前濕敷。10劑為1個療程,一般3個療程后可治愈,且身重、口臭癥狀好轉。宋平善于使用溫膽湯加減治療脾胃濕熱型痤瘡,臨床治愈率高,且復發(fā)少,說明溫膽湯對此證痤瘡效果甚佳[19]。張斌等[20]運用溫膽湯治療痰濁濕盛型痤瘡患者,并隨證加減,獲得良好效果。
2.3 甲木不降,乙木不升 甲膽乙肝均乘木氣所生,甲木疏泄自右上而下,乙木疏泄自左下而上。若甲木不降則乙木不升,甲木不降則致相火逆起;乙木不升則郁塞,下陷于腎水之中,腎水下藏減少,難以滋養(yǎng)肝木[21]。如此,甲木不降相火逆起,乙木郁塞,故而生熱,發(fā)為痤瘡。因肝經(jīng)循于身體兩側,故好發(fā)面頰兩側,多發(fā)紅色丘疹,膿皰,伴煩躁易怒、口干口苦、納食不佳、大便干結,舌紅、苔黃,脈弦等。
此類患者發(fā)病原因與現(xiàn)代生活壓力密不可分,病機為甲木不降,乙木不升,即肝郁氣滯證,治以降甲斂火,疏乙解郁,可采用荊芥連翹湯進行治療。荊芥連翹湯為陳寶田在《壽世保元》溫清飲的基礎上加荊芥、連翹、防風、白芷、柴胡、枳殼、薄荷、桔梗等構成[22]。其中黃芩、黃連、黃柏、梔子降甲木斂相火,以收散漫之熱;荊芥、連翹、柴胡、防風、薄荷、桔梗、枳殼發(fā)泄怫郁,利疏乙木解郁塞;肝體陰而用陽,川芎辛香行散,升發(fā)木氣,以息風氣;生地黃、白芍、當歸滋陰養(yǎng)血,補肝陰,以助水藏收斂滋潤;薏苡仁清土之濕蘊;甘草補中氣,促中氣運化,如此升降正常,以成圓運動。筆者常用此方對此類患者進行治療,1劑/d,5劑為1個療程,3個療程后有顯著好轉,且緩解肝郁癥狀。臨床研究中,劉立[23]選取中重度尋常性痤瘡110例,治療組80例采用荊芥連翹湯治療,對照組30例口服甲硝唑與一清膠囊。治療8周后,治療組總有效率為87.5%(70/80),對照組為70.0%(21/30),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。侯定輝等[24]對43例青春后期痤瘡患者采用荊芥連翹湯治療,結果表明,本方可顯著減輕皮損,安全性高。
2.4 上下失交,循環(huán)障礙 腎水在下,心火在上,腎水上升以滋心陰,心火下降以溫腎陽,一升一降,構成循環(huán)。若心火不降,則相火不降,心火對腎水溫煦不足以至腎水封藏相火功能降低,相火燔灼,熱擾頭面。若腎水不足,則不能封藏相火,相火外瀉燔灼腎水,加之腎水無法上升以降心熱,則運動不成。心火不降所致痤瘡??梢婎~頭、下頜散在紅色丘疹,膿腫,伴夜寐不安、口舌生瘡,舌紅、苔薄黃,脈數(shù)。
臨床中此類患者并不少見,病機為上下失交,循環(huán)障礙,證屬腎陰虧虛,心火上炎,治以上下相交,水火共濟,采用交泰丸加減治療。交泰丸出自《韓式醫(yī)通》,主治心火偏亢,心腎不交證,由黃連18 g,肉桂3 g組成。黃連味苦,性寒,入心、脾、肝經(jīng),有清熱燥濕、瀉火解毒之功效;肉桂味甘,性大熱,入肝、腎經(jīng),有補火助陽、引火歸原、溫通經(jīng)脈之能;黃連18 g為君藥,量大,苦降力強,清瀉心火以制偏亢之心陽,佐以辛熱之肉桂,溫補下元以扶不足之腎陽,一清一補,心腎相交,水火既濟,循環(huán)恢復。筆者常以交泰丸為主方,進行加減,常用藥物:黃連15 g,肉桂10 g,茯苓12 g,黃芩10 g,金銀花12 g,皂角刺10 g,甘草6 g。由于當今人們生活作息不規(guī)律加之長期處于空調(diào)房,筆者發(fā)現(xiàn)臨床上患者腎陽不足癥狀也較為明顯,故而調(diào)整黃連、肉桂比例,治療效果良好。1劑/d,7劑為1個療程,一般3個療程可有明顯改善。臨床研究中,龔麗等[25]選取50例痤瘡患者采取交泰丸加味方進行治療,通過1年觀察,患者臉部丘疹、膿包有較大程度的改善,療效顯著。
3.1 驗案1患者,女,25歲,2019年10月9日初診。主訴:面部出現(xiàn)丘疹半個月余。刻診:前額、雙頰可見較密集的米粒大小丘疹,部分丘疹上有膿頭,舌紅、苔黃膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:尋常性痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺;辨證:肺經(jīng)蘊熱。治以清熱瀉肺,方用瀉白散加減。處方:地骨皮15 g,桑白皮20 g,茯苓20 g,蒼術10 g,白鮮皮12 g,丹參10 g,蒲公英12 g,炙甘草10 g。7劑,1劑/d,水煎取600 mL,早晚飯后各溫服250 mL,100 mL用于睡前濕敷。
2診:2019年10月18日,服藥1個療程后,皮疹消退70%,患者訴月經(jīng)于2019年10月15日來潮,無痛經(jīng),量色質(zhì)正常,余無不適,要求繼續(xù)服藥。予上方加益母草12 g,郁金10 g。5劑,1劑/d,水煎取600 mL,早晚飯后各溫服250 mL,100 mL用于睡前濕敷。
3診:2019年10月23日,患者皮損完全消退,納眠可,二便正常,舌淡紅、苔薄白,脈平。不予方藥,囑咐患者禁食油膩及辛辣食物,盡量避免熬夜等。隨訪2年未復發(fā)。
按語:該患者臉部分布較密集米粒大小丘疹,可診斷為“痤瘡”?;颊咔鹫钌嫌心擃^,且為青年,多為肺經(jīng)血熱導致,結合舌脈象,知其證候為肺經(jīng)蘊熱。結合氣機圓運動理論,著眼于病機“金氣熱盛,收斂不降”,采用清降金火、收斂肺金之法,以瀉白散主方。方中以桑白皮、地骨皮、白鮮皮合用共清肺熱之火,使其下降收斂;蒲公英、丹參清熱涼血,鞏固下降收斂之效;茯苓、蒼術化濕健脾,炙甘草培補中氣,促進中氣正常運行。諸藥合用則清肺金收斂下降,中軸運轉正常。2診時患者處于經(jīng)期,采用益母草、郁金行氣活血化瘀通經(jīng),故月經(jīng)得調(diào)。
3.2 驗案2患者,男,16歲,2020年3月6日初診。主訴:面部出現(xiàn)丘疹、膿皰膿點1年余??淘\:顏面部、口周部可見散在丘疹,結節(jié)囊腫,無水皰滲液伴結痂,面部油膩,平素學習壓力大,少許惡心欲嘔,口臭,大便黏膩,舌紅、苔白膩,脈滑。西醫(yī)診斷:痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺;辨證:脾胃濕盛。治以健脾利濕,方用溫膽湯加減。處方:茯苓12 g,法半夏15 g,竹茹10 g,枳實10 g,白鮮皮12 g,地膚子10 g,薏苡仁20 g,皂角刺10 g。10劑,1劑/d,水煎取600 mL,早晚飯后各溫服250 mL,100 mL用于睡前濕敷。
2診:2020年3月18日,服藥1個療程后,患者結節(jié)囊腫范圍較前縮小,丘疹消退70%,患者自述面油仍存,口臭癥狀減輕,大便順暢,舌淡、苔白稍膩,脈滑。予前方加黃芩10 g,夏枯草12 g。5劑,1劑/d,水煎取600 mL,早晚飯后各溫服250 mL,100 mL用于睡前濕敷。
3診:2020年3月25日,顏面部結節(jié)囊腫進一步消退,丘疹完全消退,面油少,舌淡紅、苔薄白,脈滑。藥效不更方,續(xù)服2診處方7劑鞏固療效。囑咐患者禁食油膩及辛辣食物,勞逸結合等。隨訪1年未復發(fā)。
按語:該患者面部丘疹呈現(xiàn)丘疹、結節(jié)囊腫,可診斷為“痤瘡”?;颊哂猩僭S惡心欲嘔,口臭,大便黏膩,多為飲食不節(jié),釀濕生熱,結于腸胃,熱氣循陽明經(jīng)上蒸面部所致,結合其舌脈診,其證屬脾胃濕盛。通過氣機圓運動理論,可知其病機為“濕盛阻化,中軸不運”,治當溫運中土,促進脾胃軸運行。選用溫膽湯為主方。方中茯苓健己脾,薏苡仁清土之濕蘊,半夏燥中濕,枳實行氣,四藥合用共促中軸之運轉;竹茹、白鮮皮、地膚子消除脾胃之濕熱,加之皂角刺消腫托毒。中氣運化正常,軸運輪行,疾病可除。2診時患者面油仍然存在,結節(jié)囊腫范圍較前縮小,加黃芩以增強清中焦之熱,夏枯草可消腫散結。
如今痤瘡發(fā)病率高,不僅局限于青少年,各個年齡段均有發(fā)生,且具有反復性、易發(fā)性的特點,若患者過食肥甘厚味,生活作息不規(guī)律,壓力過大,亦會增加痤瘡的發(fā)病率,延長病程。痤瘡的證候分類較多,執(zhí)簡馭繁可有效提高臨床效率,從氣機圓運動理論的角度來說,無論何種證候,其病因病機均為氣機升降出入失常,氣機圓運動被打破,需恢復氣機正常運轉才可治愈。正如:“人身中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈。”因此筆者對臨床常見4種痤瘡類型運用氣機圓運動理論進行分析,闡述其病因病機及治療方藥,使復雜證候簡單化,亦對疾病有更深刻的認識。同時,臨床各醫(yī)家亦從不同角度對痤瘡治療提出了諸多方法。因此在臨床治療中,需要確定痤瘡患者的病機,通過借鑒氣機圓運動理論與名家經(jīng)驗方藥,真正做到辨證論治。除此之外,可幫助患者尋求良好的生活方式,從根源上降低痤瘡發(fā)病率,提高治療效果。