劉禹辛，尚曉玲，何 澤

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.吉林省中醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

消渴腎病即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病腎病，是消渴病最常見(jiàn)且較嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病腎病起病隱匿，遷延難愈，且久病入絡(luò)，致氣血不通[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用對(duì)癥治療，以控制血糖、血壓、血脂及蛋白尿?yàn)橹饕委煼较?，能延緩其發(fā)展，但目前仍缺乏特異性、高效性的治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴腎病主要是消渴病遷延日久，機(jī)體內(nèi)部陰陽(yáng)失和、氣化失調(diào)、臟腑失職發(fā)展到一定程度和階段后，產(chǎn)生的新病證。主要因素不外乎稟賦不足、腎臟虧虛、飲食失調(diào)、七情失和、失治誤治等，盡管具體病機(jī)尚未統(tǒng)一，但其整體病機(jī)始終不能逾越機(jī)體陰陽(yáng)升降出入機(jī)制的異常。陰陽(yáng)不相順接、臟腑經(jīng)絡(luò)氣化失調(diào)，引發(fā)機(jī)體“開(kāi)闔樞”機(jī)能紊亂，形成氣有余化火化熱之勢(shì)，或氣不足生寒化濕之勢(shì)，終釀痰、濕、瘀、熱等各種毒邪，日久浸淫腎絡(luò)，致腎之體用受損，從而引起或加重消渴腎病。

何澤，教授，博士研究生導(dǎo)師，師從國(guó)家名老中醫(yī)南征，從事糖尿病及其并發(fā)癥臨床研究二十余年。何澤教授在繼承南征學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，基于毒邪學(xué)說(shuō)和絡(luò)病理論，提出了消渴腎病“毒損腎絡(luò)”病因病機(jī)學(xué)說(shuō)[2]，并運(yùn)用開(kāi)闔樞理論解讀“毒損腎絡(luò)”病機(jī)的形成機(jī)制，豐富和拓展了該病的中醫(yī)病機(jī)理論和治療思路。筆者有幸?guī)煆暮螡山淌冢斋@良多，現(xiàn)將其運(yùn)用開(kāi)闔樞理論治療消渴腎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 開(kāi)闔樞理論模型

1.1 開(kāi)闔樞的理論內(nèi)涵 開(kāi)闔樞理論是中醫(yī)學(xué)解讀生命、治療疾病的重要理論[3]，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》曰：“三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞。”[4]該理論以自然界“門(mén)戶(hù)”取象比類(lèi)，概括三陰三陽(yáng)經(jīng)及其絡(luò)屬臟腑的機(jī)能[5]，闡釋了氣機(jī)升降出入運(yùn)轉(zhuǎn)變化的3種狀態(tài)，其中“開(kāi)”是向外釋放，“闔”是向內(nèi)聚化，“樞”是調(diào)節(jié)開(kāi)合。人體以此維持機(jī)體氣化常態(tài)運(yùn)轉(zhuǎn)。開(kāi)闔樞是陰陽(yáng)二氣升降離合，氣機(jī)內(nèi)聯(lián)臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)鍵。且三者需相互協(xié)調(diào)、彼此相須，不得相失。

開(kāi)闔樞具體運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，一方面體現(xiàn)為陽(yáng)氣上布達(dá)周流。如：太陽(yáng)“開(kāi)”機(jī)，為三陽(yáng)之表，主宣發(fā)布散衛(wèi)陽(yáng)；陽(yáng)明“闔”機(jī)，為三陽(yáng)之里，主陽(yáng)氣走里內(nèi)蓄；少陽(yáng)“樞”機(jī)，為陽(yáng)經(jīng)表里之間，主協(xié)調(diào)內(nèi)外陽(yáng)氣。另一方面體現(xiàn)為陽(yáng)氣下周布流輸。如：太陰“開(kāi)”機(jī)，為三陰之表，主潛藏陽(yáng)氣入陰；厥陰“闔”機(jī)，為三陰之里，主集聚蘊(yùn)藏氣血精微；少陰“樞”機(jī)，為陰經(jīng)表里之間，主宣通運(yùn)轉(zhuǎn)陰氣。以此，陽(yáng)氣與陰氣以開(kāi)闔樞方式，分別呈現(xiàn)不同運(yùn)動(dòng)趨向[6]，以成陰陽(yáng)和諧交感、融合貫通，周身氣化調(diào)順之象。

1.2 開(kāi)闔樞的常態(tài)與異態(tài) 張志聰基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揮了“開(kāi)闔樞”理論，認(rèn)為“三陰三陽(yáng)之氣，主開(kāi)、主闔、主樞，乃無(wú)形之氣，出入于外內(nèi)，而合于有形之經(jīng)也。夫人之陰陽(yáng)，應(yīng)天之六氣。天之六氣，合于四時(shí)。春夏主陽(yáng)，故發(fā)于春夏，陰氣少，陽(yáng)氣多。秋冬主陰，故發(fā)于秋冬，陽(yáng)氣少，陰氣多”[7]。其指出人體陰陽(yáng)開(kāi)闔的規(guī)律應(yīng)運(yùn)于天地四時(shí)陰陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律。在天時(shí)指引之下，五臟元真激發(fā)三焦氣機(jī)與血脈運(yùn)轉(zhuǎn)，產(chǎn)生開(kāi)闔樞運(yùn)行機(jī)制，表現(xiàn)為陰陽(yáng)升降出入離合有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

正常生理狀態(tài)下，三陽(yáng)主外，三陰主內(nèi)，并在各自的開(kāi)闔樞機(jī)制下，發(fā)揮開(kāi)主外出、合主內(nèi)入、樞主內(nèi)外出入的作用[8]。其中，三陽(yáng)主要借助三焦通路進(jìn)行開(kāi)闔樞運(yùn)轉(zhuǎn)，保障氣和津液的正常運(yùn)與化；三陰主要借助血脈通路進(jìn)行開(kāi)闔樞運(yùn)轉(zhuǎn)，保障血液和精的正常運(yùn)與化。三陰三陽(yáng)彼此亦可通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相通互用，形成表里互合關(guān)系，從而建立以三陰三陽(yáng)為綱，臟腑經(jīng)絡(luò)為目的人體系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部陰陽(yáng)和諧，各守其機(jī)；臟腑安穩(wěn)，各司其職；氣血調(diào)順，各行其法。

異常病理狀態(tài)下，就“開(kāi)機(jī)”而言，太陽(yáng)開(kāi)機(jī)不力，則小腸及膀胱受累，使?fàn)I衛(wèi)不達(dá)體表，氣血不暢；太陰開(kāi)機(jī)失調(diào)，則肺及脾受累，使氣血藏運(yùn)失度。就“闔機(jī)”而言，陽(yáng)明失闔，則胃及大腸受累，腐熟傳導(dǎo)職能紊亂；厥陰失闔，則心包絡(luò)及肝受累，使陰血失藏、疏泄太過(guò)。就“樞”機(jī)而言，少陽(yáng)不樞，則膽及三焦受累，表里樞轉(zhuǎn)不利、臟腑氣化失常；少陰不樞，則心及腎受累，陰陽(yáng)樞轉(zhuǎn)不利、水火血脈不和。正如《靈樞·根結(jié)》所述：“奇邪離經(jīng)，不可勝數(shù)，不知根結(jié)，五臟六腑，折關(guān)敗樞，開(kāi)闔而走，陰陽(yáng)大失，不可復(fù)取。”[9]因?yàn)殚_(kāi)闔樞統(tǒng)括了機(jī)體氣化的全過(guò)程，生命的本質(zhì)、生理活動(dòng)的有序開(kāi)展皆是建立在氣化基礎(chǔ)之上。

2 早中期消渴腎病的病機(jī)要點(diǎn)

何澤教授認(rèn)為，開(kāi)闔樞理論模型能詳細(xì)解釋早中期消渴腎病“毒損腎絡(luò)”病機(jī)。其中“腎絡(luò)”是絡(luò)脈由經(jīng)脈支衡別出又逐層細(xì)分，縱橫交錯(cuò)并遍布全身，分布在腎臟組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[10]。其隸屬于三陰三陽(yáng)臟腑經(jīng)絡(luò)體系范圍?！岸尽笔侵冈趦?nèi)外因素作用下，所產(chǎn)生的對(duì)機(jī)體生理功能有不良影響的病理產(chǎn)物。南征認(rèn)為消渴腎病的致病毒邪可分為熱毒、濕毒、瘀毒、濁毒，且臨床中可單獨(dú)或相兼出現(xiàn)[11]?！岸尽钡漠a(chǎn)生實(shí)際就是由于氣機(jī)紊亂、氣化失職、臟腑功能失調(diào)的病理變化結(jié)果。隨著病情變遷，機(jī)體開(kāi)闔樞系統(tǒng)趨向紊亂，并以樞機(jī)不利為主要表現(xiàn)形式。“陽(yáng)樞”不利，則疏泄胃腸、通調(diào)水道失職；“陰樞”不利，則敷布?xì)庋?、膀胱開(kāi)合失司。最終臟腑氣化失調(diào)，氣、血、津、精運(yùn)行受阻，日久內(nèi)蘊(yùn)痰、濕、瘀、熱等邪，結(jié)聚日久成毒，毒邪盤(pán)踞體內(nèi)，循經(jīng)傷及腎絡(luò)，發(fā)為此病。故樞機(jī)不利是產(chǎn)生“毒損腎絡(luò)”病機(jī)的關(guān)鍵。

2.1 陽(yáng)樞不利 陽(yáng)樞不利是“毒損腎絡(luò)”機(jī)制形成的啟動(dòng)條件。陽(yáng)樞包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)等經(jīng)絡(luò)及三焦、膽等臟腑。少陽(yáng)樞機(jī)主司陽(yáng)氣在表的升降出入。因膽主陽(yáng)氣之升發(fā)，三焦主陽(yáng)氣之氣化，故少陽(yáng)啟樞在膽，樞運(yùn)在三焦，從而構(gòu)成樞路一體，實(shí)現(xiàn)啟運(yùn)陽(yáng)氣、宣達(dá)表里、調(diào)控津液，維系并調(diào)節(jié)太陽(yáng)、陽(yáng)明陽(yáng)氣升降出入的功能。此外，膽腑內(nèi)寄相火，三焦亦可流行相火，二者相合，可鼓舞臟腑之氣化，使氣機(jī)調(diào)暢而無(wú)病。一旦少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦無(wú)力運(yùn)轉(zhuǎn)氣、水、火，便可致氣血津液聚而發(fā)??；膽腑無(wú)力啟運(yùn)相火，失于疏泄，便可致相火熾盛，郁而化火化熱，耗傷元?dú)狻Ｗ罱K痰、濕、瘀、熱諸邪久聚化毒，郁滯腎絡(luò)，損傷腎體。故陽(yáng)樞不利是發(fā)生“毒損腎絡(luò)”病機(jī)的啟動(dòng)條件，治療當(dāng)以通暢陽(yáng)樞為主，通過(guò)疏散毒邪、除郁通絡(luò)，恢復(fù)膽腑及三焦運(yùn)轉(zhuǎn)氣化功能，使氣、血、津正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2 陰樞不利 陰樞不利是“毒損腎絡(luò)”機(jī)制形成的核心關(guān)鍵。陰樞包括手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)等經(jīng)絡(luò)及心、腎等臟腑。少陰樞機(jī)，主司陽(yáng)氣在里的升降出入。因心主血脈內(nèi)有君火，腎主藏精內(nèi)寄元陽(yáng)（相火），故心腎通過(guò)經(jīng)脈的聯(lián)通作用，形成水火相交、君相安位的“心-腎”通路，使腎之元陽(yáng)上養(yǎng)于心，并通過(guò)“心主血脈”功能將元陽(yáng)通達(dá)全身、溫養(yǎng)全身，從而保障血液運(yùn)行、神的發(fā)揮、陽(yáng)氣輸布正常，調(diào)節(jié)太陰、厥陰陽(yáng)氣開(kāi)闔的功能。因此，少陰樞機(jī)實(shí)際上是對(duì)心腎相交狀態(tài)的一個(gè)概括。少陰樞機(jī)通過(guò)這種聯(lián)系，以血脈作為三陰開(kāi)闔運(yùn)轉(zhuǎn)的基本路徑，發(fā)揮通達(dá)元陽(yáng)、君火，交融陰陽(yáng)水火的作用。一旦少陰樞機(jī)不利，“心-腎”通路作為交通陰陽(yáng)、布散陽(yáng)氣的載體便會(huì)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致腎之元陽(yáng)虛而失布，不能供奉心之君火，從而引起水火失和、氣機(jī)不利、脈道不暢、陰陽(yáng)不相順接的病理狀態(tài)，甚至導(dǎo)致臟腑乃至全身陰陽(yáng)調(diào)節(jié)紊亂，血脈瘀滯，氣化失職，水液代謝紊亂。腎為生命之本，為精氣之所居，故“久病必窮腎”[12]。一旦腎用失職、腎體受損，腎主封藏、主水氣化的功能便會(huì)失調(diào)，繼而加重原本瘀滯之象，致使經(jīng)脈不和、血絡(luò)不暢，腎絡(luò)痹阻更甚，而發(fā)為水腫。故陰樞不利是發(fā)生“毒損腎絡(luò)”病機(jī)的核心關(guān)鍵，治療當(dāng)以調(diào)暢陰樞為主，通過(guò)扶正益腎、通脈活血，恢復(fù)陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，使腎主水和氣化功能、主司膀胱開(kāi)合職能恢復(fù)正常，三陰開(kāi)闔樞回歸正常。

綜上，“毒損腎絡(luò)”的病機(jī)發(fā)生與樞機(jī)不利密切相關(guān)。多數(shù)情況下，少陽(yáng)不利往往見(jiàn)于消渴腎病的腎之用受損階段，即消渴腎病早期；而少陰樞機(jī)不利往往見(jiàn)于消渴腎病的腎之體用俱損階段，即消渴腎病中期。本虛標(biāo)實(shí)為早中期消渴腎病的主要病機(jī)特點(diǎn)。針對(duì)這種復(fù)雜性及多變性，進(jìn)行有效調(diào)節(jié)和治理——調(diào)理樞機(jī)，可達(dá)到化繁為簡(jiǎn)、事半功倍的效果。

3 早中期消渴腎病的治療

何澤教授根據(jù)消渴腎病早期和中期不同階段、不同證型的病機(jī)特點(diǎn)及癥狀，提出了暢通樞機(jī)、分期對(duì)證治療的原則。早期調(diào)陽(yáng)樞，祛邪為主兼以扶正，治以疏散毒邪，除郁通絡(luò)；中期調(diào)陰樞，扶正為主兼以祛邪，治以通脈活血，扶正益腎。以此為依據(jù)，何澤教授擬定了糖腎安系列方。其中糖腎安Ⅰ號(hào)方由生地黃、黃芪、黃精、榛花、大黃、土茯苓、金蕎麥、丹參、檳榔、草果、厚樸、絡(luò)石藤、人參、僵蠶、蟬蛻等益氣養(yǎng)陰、除郁通絡(luò)藥組成，適用于消渴腎病早期（氣陰兩虛證）；糖腎安Ⅱ號(hào)方由生地黃、山萸肉、枸杞子、金蕎麥、地骨皮、榛花、大黃、土茯苓、丹參、檳榔、草果、厚樸、僵蠶、蟬蛻、牛膝等滋養(yǎng)肝腎、通脈活血藥組成，適用于消渴腎病中期（肝腎陰虛證）；糖腎安Ⅲ號(hào)方由補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉桂、黃芪、澤蘭、麩炒白術(shù)、金蕎麥、金櫻子、芡實(shí)、檳榔、草果、厚樸、僵蠶等溫陽(yáng)化水、解毒榮絡(luò)藥組成，適用于消渴腎病中期（脾腎陽(yáng)虛證）。區(qū)別于傳統(tǒng)補(bǔ)腎活血法，分期、對(duì)證辨治，能有效改善腎之體用受損狀態(tài)。

3.1 方藥的整體結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 糖腎安系列方選藥特點(diǎn)體現(xiàn)了瀉實(shí)補(bǔ)虛相結(jié)合的原則，契合早中期消渴腎病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。針對(duì)痰、濕、瘀、熱的標(biāo)實(shí)病機(jī)，糖腎安系列方中草果、厚樸、僵蠶行氣化痰，溫胃散寒，厚樸、麩炒白術(shù)、澤蘭、土茯苓、芡實(shí)、檳榔除濕散結(jié)，健脾消脹，澤蘭、大黃、丹參、牛膝、雞血藤補(bǔ)血行血，散瘀通絡(luò)，金蕎麥、大黃、絡(luò)石藤、地骨皮、生地黃、蟬蛻清熱解毒，涼血止痛。上述藥物合用，可破消渴腎病痰、濕、瘀、熱等互結(jié)之勢(shì)。

針對(duì)腎之體用虛損的本虛病機(jī)，糖腎安系列方中牛膝、黃精滋腎養(yǎng)陰，淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉桂補(bǔ)腎助陽(yáng)，山萸肉、芡實(shí)、金櫻子益腎固精,益氣生津，枸杞子滋養(yǎng)肝腎,溫補(bǔ)腎陽(yáng)。此外，黃芪、人參既可瀉陰火、祛虛熱、補(bǔ)元?dú)?，亦可助正祛?固表御邪。上述藥物合用，共解腎用虛疲、腎體不足之難。

糖腎安系列方配伍特點(diǎn)體現(xiàn)了祛邪扶正相結(jié)合的原則，符合早中期消渴腎病“分期對(duì)證”的治療特色。針對(duì)消渴腎病早期氣陰兩虛之證，何澤教授認(rèn)為治療應(yīng)以祛邪為重點(diǎn)，輔以扶正。故選榛花、大黃、土茯苓、金蕎麥、丹參、檳榔、草果、厚樸、絡(luò)石藤、人參、僵蠶、蟬蛻等解毒、散瘀、清熱、通絡(luò)之品祛除實(shí)邪，并酌情選用生地黃、黃芪、人參等扶正之品，益氣養(yǎng)陰，使邪去正不傷。

針對(duì)消渴腎病中期肝腎兩虛之證，何澤教授認(rèn)為治療應(yīng)以扶正為重點(diǎn)，輔以祛邪。故選生地黃、山萸肉、枸杞子、金蕎麥、地骨皮、牛膝等補(bǔ)益肝腎之品以扶正，并酌情選用榛花、大黃、土茯苓、丹參、檳榔、草果、厚樸、僵蠶、蟬蛻等清熱解毒、化濕行氣、活血通絡(luò)之品祛除實(shí)邪。

針對(duì)消渴腎病中期脾腎兩虛之證，何澤教授認(rèn)為治療應(yīng)以扶正為重點(diǎn)，輔以祛邪。故選補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉桂、黃芪、炒白術(shù)、金蕎麥、金櫻子等健脾益腎之品以扶正，并酌情選用芡實(shí)、檳榔、草果、厚樸、白僵蠶、澤蘭等行氣、化濕、通絡(luò)之品祛除實(shí)邪，使扶正不留邪。

3.2 方藥選擇與陽(yáng)樞、陰樞的關(guān)系

3.2.1 早期 早期調(diào)暢陽(yáng)樞，治以疏散毒邪、除郁通絡(luò)方法。消渴腎病的發(fā)生是由于少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦運(yùn)轉(zhuǎn)氣水火功能及膽腑寄運(yùn)相火職責(zé)異常，經(jīng)絡(luò)臟腑氣機(jī)失調(diào)，氣化紊亂，繼而產(chǎn)生痰、濕、瘀、熱等病理產(chǎn)物久而蘊(yùn)化毒邪，引發(fā)“毒損腎絡(luò)”的病理狀態(tài)。基于此，何澤教授選用大黃、絡(luò)石藤、僵蠶、黃芪、人參等能入手足少陽(yáng)經(jīng)的藥物，暢通陽(yáng)樞以利其氣，調(diào)節(jié)陽(yáng)樞以行其郁，實(shí)現(xiàn)疏散毒邪、除郁通絡(luò)的治療目的，從而阻斷“毒損腎絡(luò)”機(jī)制的形成，糾正消渴腎病早期病理現(xiàn)狀。

大黃大苦大寒，可瀉毒熱，導(dǎo)瘀血，推陳致新，雖不歸膽經(jīng)，但其能通過(guò)“瀉膽熱”[13]而作用于膽腑；絡(luò)石藤苦微寒，通絡(luò)祛風(fēng)，涼血退熱，“稟少陽(yáng)之令”，“入心、肝、腎、膽、胃五經(jīng)”[14]49；僵蠶辛咸微溫，祛風(fēng)化痰、散結(jié)行經(jīng)、解毒通絡(luò)，“入肺、肝、三焦三經(jīng)”[14]102；上三藥既能清膽熱、通膽絡(luò)，亦能行三焦經(jīng)，使少陽(yáng)樞機(jī)恢復(fù)通暢，正常運(yùn)轉(zhuǎn)。黃芪甘溫，瀉陰火，祛虛熱，補(bǔ)元?dú)?，可歸“手少陽(yáng)”，“乃上中下內(nèi)外三焦之藥也”[14]150；人參補(bǔ)元?dú)?，通血脈，瀉陰火，乃“稟少陽(yáng)之令而生”，“通行十二經(jīng)”[14]146；上兩藥可瀉少陽(yáng)陰火，以升清陽(yáng)，補(bǔ)元?dú)猓股訇?yáng)樞機(jī)協(xié)調(diào)，陰陽(yáng)升降有序。上述藥物可從整體調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)啟運(yùn)并轉(zhuǎn)運(yùn)元?dú)?、津液、相火，調(diào)節(jié)太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)腑陽(yáng)氣開(kāi)闔的功能，從而使三焦通道氣機(jī)通暢、臟腑氣化健運(yùn)。

3.2.2 中期 中期調(diào)暢陰樞，治以通脈活血、扶正益腎為法。少陰樞機(jī)不利，使“心-腎”通路在交通陰陽(yáng)、布散陽(yáng)氣方面出現(xiàn)障礙，形成“脈絡(luò)不暢”的病理狀態(tài)，使腎絡(luò)瘀阻更為嚴(yán)重從而導(dǎo)致消渴腎病進(jìn)展或纏綿難愈?；诖耍螡山淌谶x用丹參、絡(luò)石藤、牛膝、雞血藤、地骨皮、生地黃、土茯苓、芡實(shí)、金櫻子、黃精、枸杞子、山萸肉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉桂等能入手足少陰經(jīng)的藥物，通暢少陰以達(dá)其陽(yáng)，調(diào)節(jié)少陰以行其血，通過(guò)通脈活血，扶正益腎，使血脈暢通，水火相交，腎之體用如常，從而糾正消渴腎病中期病理現(xiàn)狀。

丹參補(bǔ)血活血，化瘀通絡(luò)，可“入手少陰、厥陰之經(jīng)”及“心、肝、腎三經(jīng)”[14]158；絡(luò)石藤苦微寒，通絡(luò)祛風(fēng)，涼血退熱，“稟少陽(yáng)之令”，“入心、肝、腎、膽、胃五經(jīng)”[14]49；上兩藥活血化瘀通心脈。牛膝補(bǔ)益肝腎，行血活絡(luò)，乃“足厥陰、少陰之藥”[15]447，可“入肝、腎二經(jīng)”[14]171；雞血藤活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)，能“入肝、腎經(jīng)”[16]；上兩藥能行血補(bǔ)元通腎絡(luò)。地骨皮清熱涼血，祛風(fēng)止痛，可“入足少陰、手少陽(yáng)經(jīng)”[15]898，“入腎、三焦二經(jīng)”[14]188；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，能“入手少陰”[15]445及“心、肝、腎三經(jīng)”[14]169；上兩藥滋陰清熱，瀉腎中伏火。土茯苓除濕消水，通利解毒，“專(zhuān)入胃、肝，兼入腎、腸”[17]136；芡實(shí)益腎固精，健脾利濕，能“入脾胃二經(jīng)，兼入心、腎二經(jīng)”[14]390；金櫻子固精益氣，“專(zhuān)入腎、脾、肺”[17]61；上三藥利水消腫，益腎氣，瀉腎濁。黃精補(bǔ)中益氣，益腎填髓，“專(zhuān)入脾，兼入肺、腎”[17]14；枸杞子滋腎補(bǔ)虛，生精助陽(yáng)，能“入肝、腎二經(jīng)”[14]188；山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，固精生津，能“入肝、腎二經(jīng)”[14]186；淫羊藿益精氣，補(bǔ)命門(mén)，乃“手足陽(yáng)明、三焦、命門(mén)藥也”[15]324，“入命門(mén)經(jīng)，兼入肝經(jīng)，通入胃、大腸、三焦三經(jīng)”[14]161；上四藥既可潤(rùn)養(yǎng)腎陰，又可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使腎體陰陽(yáng)和諧。補(bǔ)骨脂補(bǔ)相火通君火，“入脾、命門(mén)、心包三經(jīng)”[14]409；肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、溫通經(jīng)脈，“入腎、肝、命門(mén)三經(jīng)”[14]421；上兩藥溫經(jīng)通脈，交通心腎。上述諸藥可發(fā)揮調(diào)節(jié)少陰樞機(jī)的作用，以實(shí)現(xiàn)疏通“心-腎”通路、維持血脈正常運(yùn)轉(zhuǎn)的治療目的。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1患者，男，68歲，2020年12月21日就診。主訴：尿中有泡沫2年?；颊?年前確診糖尿病，2年前被診斷為“糖尿病腎病”，予黃葵膠囊口服治療至今，未見(jiàn)改善，故前來(lái)就診。尿微量白蛋白：20.86 mg/L。現(xiàn)癥見(jiàn)：尿中有泡沫，偶乏力，五心煩熱，自汗出，口干口苦，手指腳趾麻木刺痛感，大便不調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑有力。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄蚱冢?。中醫(yī)診斷：消渴腎?。槐孀C：氣陰兩虛兼痰瘀阻絡(luò)。治法：疏散毒邪，除郁通絡(luò)為主，輔以益氣養(yǎng)陰。擬方糖腎安Ⅰ號(hào)方，處方：生地黃25 g，黃芪15 g，黃精15 g，榛花25 g，大黃15 g，土茯苓20 g，金蕎麥20 g，丹參30 g，檳榔10 g，草果10 g，厚樸20 g，絡(luò)石藤15 g，人參10 g，炒僵蠶15 g，蟬蛻10 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2021年1月11日，體力增加，麻木、刺痛感癥狀明顯減輕，口干減輕，小便偶見(jiàn)泡沫，時(shí)有口苦，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦滑。尿微量白蛋白：15.28 mg/L。前方去生地黃、大黃，加澤瀉10 g，柴胡15 g，熟地黃30 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2021年1月21日電話(huà)隨訪(fǎng)，患者自述小便正常，上述癥狀均明顯改善。

按語(yǔ)：本案患者病程較短，診斷為消渴腎病早期，四診合參，辨證為氣陰兩虛兼痰瘀阻絡(luò)。何澤教授基于開(kāi)闔樞理論，認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利可引發(fā)氣、水、火轉(zhuǎn)運(yùn)通路出現(xiàn)障礙，形成各類(lèi)病理產(chǎn)物，郁久化熱，耗傷氣陰，引發(fā)氣化失職，脈絡(luò)瘀滯，腎用受損，引起“毒損腎絡(luò)”的病理狀態(tài)。治宜調(diào)節(jié)陽(yáng)樞，以實(shí)現(xiàn)疏散毒邪、除郁通絡(luò)的治療目的。故選用大黃、絡(luò)石藤、僵蠶、黃芪、人參等能入手足少陽(yáng)經(jīng)的藥物，以暢通陽(yáng)樞；針對(duì)痰瘀互結(jié)的標(biāo)實(shí)病機(jī)，選用草果、厚樸、檳榔、土茯苓、榛花、丹參，以行氣化痰，散瘀通絡(luò)；針對(duì)氣陰不足的本虛病機(jī)，選用生地黃、黃精、金蕎麥、蟬蛻?zhàn)B陰清熱生津。2診時(shí)結(jié)合患者小便情況及口苦癥狀，進(jìn)行原方加減，加入柴胡以強(qiáng)化少陽(yáng)樞機(jī)之啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.2 驗(yàn)案2患者，男，52歲，2020年12月23日因糖尿病腎病治療效果不佳前來(lái)就診?；颊哂刑悄虿〔∈?年，平素血糖控制以皮下注射50/500混合重組人胰島素注射液（甘舒霖50R），早14 u，晚12 u，血糖控制較平穩(wěn)。40 d前住院被診斷為“糖尿病腎病”，服用西藥治療后，未見(jiàn)改善，故前來(lái)診。尿微量白蛋白：101 mg/L；糖化血紅蛋白：6.4%?，F(xiàn)癥見(jiàn)：兩目干澀，耳鳴，口干渴，明顯乏力，頭暈健忘，眠差易醒，輕微嘴唇麻木，夜尿頻多，尿中有泡沫，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄蚱冢Ｖ嗅t(yī)診斷：消渴腎?。槐孀C：肝腎陰虛兼痰瘀阻絡(luò)。治法：通脈活血，扶正益腎為主，輔以補(bǔ)益肝腎。擬方糖腎安Ⅱ號(hào)方，處方：生地黃15 g，山萸肉30 g，枸杞子30 g，金蕎麥40 g，地骨皮15 g，榛花15 g，大黃10 g，土茯苓20 g，丹參15 g，檳榔10g，草果15 g，厚樸15 g，僵蠶15 g，蟬蛻15 g，牛膝15 g。10劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2021年1月11日，體力增加，周身舒服，麻木癥狀減輕，口干減輕，睡眠良好，夜尿減至3～4次，時(shí)有耳鳴，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦滑數(shù)。尿微量白蛋白：60.17 mg/L。前方加金櫻子30 g，芡實(shí)10 g，狗脊15g。10劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2021年1月25日，乏力口干明顯減輕，嘴唇麻木、耳鳴癥狀消失，夜尿減至1次以?xún)?nèi)，舌質(zhì)稍暗紅，苔白，脈滑。尿微量白蛋白：24.41 mg/L；糖化血紅蛋白：6.0%。繼予10劑以鞏固療效，水煎服，1劑/d，早晚分服。

按語(yǔ)：本案患者病史較長(zhǎng)，診斷為消渴腎病中期，四診合參，辨證為肝腎陰虛兼痰瘀阻絡(luò)。何澤教授基于開(kāi)闔樞理論，認(rèn)為少陰樞機(jī)不利造成交通陰陽(yáng)、布散陽(yáng)氣的心-腎通路障礙，引發(fā)經(jīng)脈失和，血脈瘀滯，腎之體用俱病，引起“毒損腎絡(luò)”的病理狀態(tài)。治宜調(diào)暢陰樞，以通脈活血，扶正益腎。方中生地黃、山萸肉、枸杞子、牛膝等補(bǔ)肝腎之陰，金蕎麥、地骨皮、蟬蛻等清熱生津，榛花、土茯苓、丹參、檳榔、草果、厚樸行氣化痰，散瘀通絡(luò)。2診時(shí)結(jié)合患者小便情況及耳鳴癥狀，加金櫻子、芡實(shí)、狗脊，加強(qiáng)扶正固本之力。3診時(shí)患者小便次數(shù)基本恢復(fù)正常，結(jié)合舌脈，原方不變以善后，以促樞機(jī)調(diào)和通暢、臟腑氣化健運(yùn)。

5 小 結(jié)

基于開(kāi)闔樞理論模型對(duì)早中期消渴腎病“毒損腎絡(luò)”的病機(jī)進(jìn)行探討和實(shí)踐，何澤教授認(rèn)為可從“樞機(jī)不利”角度辨別“陽(yáng)樞”不利或“陰樞”不利，從而分期、對(duì)證論治。陽(yáng)樞不利者，以調(diào)暢陽(yáng)樞為治療基礎(chǔ)，以疏散毒邪、除郁通絡(luò)為治療目的，恢復(fù)三焦及膽腑功能，可使陽(yáng)樞以“三焦”作為路徑發(fā)揮運(yùn)轉(zhuǎn)氣水火的職能如常；“陰樞”不利者，以通暢陰樞為治療基礎(chǔ)，以通脈活血、扶正益腎為治療目的，恢復(fù)心、腎功能，可使陰樞以“心-腎”為通道發(fā)揮交通陰陽(yáng)的職能如初。少陽(yáng)樞機(jī)、少陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，人體表里陽(yáng)氣開(kāi)闔協(xié)調(diào)、氣機(jī)升降出入自如、臟腑氣化健運(yùn)、氣血精津液代謝如常，郁毒得解、水火調(diào)和、經(jīng)脈暢通，則消渴腎病漸愈。