朱瑞征，李文龍，薛志鵬，陳衛(wèi)衡

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見疑難病[1-2]，中醫(yī)藥干預ONFH早中期的療效優(yōu)勢逐步得到認可，相關診療指南也對中醫(yī)藥進行了推薦[2-5]。然而現(xiàn)有的療效判定標準[6-8]仍不完善，不利于中醫(yī)藥治療ONFH臨床及科研的發(fā)展?！豆晒穷^壞死中醫(yī)療效評價標準（2019年版）》[9]工作組基于核心指標集（core outcome set，COS）的理念[10]，通過德爾菲法及共識會議法，在文獻研究和前期研究基礎上，對ONFH中醫(yī)療效評價標準進行多學科專家意見調查，結合了近年來的骨壞死指南推薦的療效評價方法，創(chuàng)新性提出了從臨床和影像兩方面評價ONFH的中醫(yī)療效。因其簡捷、實用，發(fā)布一年多以來，其引用率居同時期股骨頭壞死中西醫(yī)文獻前列。本研究為《股骨頭壞死中醫(yī)療效評價標準（2019年版）》中臨床療效評價部分，本文就制定過程進行總結和分析。

1 資料與方法

1.1 文獻研究 在方法學專家指導下，查閱中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library和EmBase數(shù)據(jù)庫，檢索中醫(yī)藥治療ONFH的臨床研究并最終納入文獻662篇。根據(jù)原始文獻提取臨床結局指標清單，經(jīng)過規(guī)范的合并、術語表達，按照不同類別進行區(qū)分，形成ONFH中醫(yī)臨床研究的核心指標集調查問卷。

1.2 德爾菲法

1.2.1 調查問卷 以結局指標名單為基礎，構建專家問卷與患者問卷。專家問卷至少兩輪，將每輪的專家意見整理總結為參考資料，以供下次專家分析論證，提出新的意見；患者問卷進行一輪。

1.2.2 專家調查問卷

1.2.2.1 問卷內容（1）問卷說明：項目介紹、專家知情同意及問卷填寫說明；（2）專家基本信息：姓名、性別、年齡、專業(yè)領域、學歷、職稱、專家地域分布等；（3）結局指標清單；（4）開放性填寫項：供專家補充結局指標和專家意見。

1.2.2.2 第一輪問卷 在文獻研究基礎上形成結局指標清單，初步構建ONFH中醫(yī)臨床研究的核心指標集第一輪調查問卷；專家根據(jù)自己經(jīng)驗賦值，并補充其他重要的臨床結局指標。

1.2.2.3 第二輪問卷 整理分析第一輪問卷并在此基礎上，根據(jù)專家意見更新問卷結構，進一步歸類整理結局指標，同時增加專家補充的結局指標，形成第二輪調查問卷。

1.2.3 患者問卷 采用半結構化式的患者問卷，醫(yī)師向患者解釋說明研究內容，在患者知情同意后填寫問卷；問卷內容包括患者信息及對應的便于理解的結局指標清單，如患者仍不理解，則由醫(yī)師及時解釋以保證患者理解結局指標含義。問卷的末尾設立開放性填寫項供患者補充發(fā)表意見。

1.2.4 問卷指標的評價方法 應用9分Likert評分法對兩輪專家問卷調查表的指標進行評價，其中不重要為1～3分，一般重要為4～6分，非常重要為7～9分。患者問卷由患者依據(jù)主觀認為的重要性對結局指標進行選擇，最終根據(jù)頻數(shù)確定患者問卷結局指標的重要程度。

1.2.5 專家選擇 參加問卷調查的專家均為國內長期從事骨傷科臨床、教學與科研的高年資中醫(yī)臨床、中西醫(yī)臨床、西醫(yī)臨床、藥學、方法學和護理專家，共73位，地域覆蓋國內15個省市。

1.2.6 數(shù)據(jù)分析 應用SPSS 22.0統(tǒng)計分析專家積極系數(shù)、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調程度。（1）專家積極系數(shù)：統(tǒng)計專家問卷的回收情況分析專家的關注度和支持度?；厥章?填寫問卷的專家數(shù)量/問卷的發(fā)放總數(shù)×100%。回收率≥75%可確保問卷的準確性[11]。（2）專家意見集中程度：計算各指標的平均數(shù)（x）、標準差（s），x值越大，提示該指標的重要性越大，專家意見越集中。（3）專家意見協(xié)調程度：計算變異系數(shù)（CV）及Kendall’s W協(xié)調系數(shù)（W）分析專家意見的協(xié)調程度。CV＜15%視為專家對某項指標的意見集中程度高。協(xié)調系數(shù)在0～1之間，越接近1說明協(xié)調程度越高。采用χ2檢驗對協(xié)調程度進行分析。

1.3 共識會議法

1.3.1 共識會議流程 在德爾菲法的兩輪問卷之后，通過共識會議確定最終的中醫(yī)藥治療ONFH的核心指標集。首先確定共識會議的時間、地點和與會人員，共識會議時間為2018年7月21日8:00:00—12:00:00，會議地點為北京，參會專家共30人，中醫(yī)15人，西醫(yī)13人，方法學1人，中藥藥理學專家1人。會議期間會議秘書對前期文獻及問卷研究結果進行匯報，并說明共識的條目。參會專家獨立填寫投票單后，統(tǒng)計票數(shù)，若超過70%的專家認為某結局指標非常重要（7～9分）且少于15%的專家認為該指標非常不重要（1～3分），即認為該結局指標達成共識并納入核心指標集。

1.3.2 共識會議內容（1）詳細說明中醫(yī)藥治療ONFH核心結局指標的研究方法流程；（2）專家綜合核心指標集的原則對共識條目中的結局指標依次投票，最終形成中醫(yī)藥治療ONFH的核心指標集；（3）討論明確核心指標集中結局指標的測算方法及權重比例，最終形成便捷實用高效的療效評價方法。

2 結果

2.1 德爾菲法專家積極系數(shù)及專家組基本信息 兩輪專家問卷均通過電子版和會議現(xiàn)場紙質版發(fā)放，第一輪問卷發(fā)放73份收回67份，第二輪問卷發(fā)放73收回60份。兩輪專家積極系數(shù)分別為91.78%（67/73）和82.19%（60/73），表明專家有較高的關心度。來自全國15個省市的專家參與問卷調查，具有豐富的臨床經(jīng)驗和學術造詣。（見表1）

表1 德爾菲調查問卷專家基本信息

2.2 專家意見評價5個臨床結局指標作為潛在的核心臨床結局指標進入到共識會議階段。變異系數(shù)CV均＜15%，說明專家評分的離散度較??；專家的協(xié)調系數(shù)W=0.504（χ2=237.995，P＜0.001），一致性較好。（見表2）

表2 潛在核心臨床結局指標

2.3 患者問卷結果 患者問卷調查103例患者（男64例，女39例），年齡18～90（45.90±14.29）歲，病程1～144（21.07±21.12）個月。兩名研究人員對患者填寫的結局指標規(guī)范化處理。（見表3）

表3 患者問卷結局指標重要性排序（前10）

2.4 共識會議法結果 經(jīng)過兩輪的共識會議專家商議投票，遴選出VAS評分、關節(jié)活動度、行走距離3個臨床結局指標推薦納入療效評價方法，排除人工關節(jié)置換率和中醫(yī)證候積分2個臨床結局指標。同時確定測量方法及計分方式，關節(jié)活動度使用屈曲度數(shù)測量：將正常值130°設置為0分，以10°為單位遞減，小于40°計10分，分數(shù)越高代表屈曲度數(shù)越小[89.66%（26/29）專家同意]。行走距離評分：將1000 m及以上距離設置為0分，以100 m為單位遞減，0 m（室內）設置為10分，分數(shù)越高代表行走距離越短[79.31%（23/29）專家同意]。（見表4、圖1～3）。

圖1 疼痛VAS評分示意圖

表4 共識會議測量方法及計分結果

將3項臨床核心結局指標的權重比例經(jīng)過專家進一步投票按照5∶3∶2計入總分[93.10%（27/29專家同意]，形成最終的中醫(yī)藥治療ONFH臨床療效評價方法。（見表5）

圖2 屈曲度評分示意圖

圖3 行走距離評分示意圖

表5 結局指標計分方法及系數(shù)結果

2.5 中醫(yī)藥治療ONFH臨床療效評價方法 工作組在核心指標集理念的指導下，經(jīng)過文獻的系統(tǒng)評價結合指南推薦、臨床醫(yī)師與患者的問卷調查和共識會議，建立了ONFH中醫(yī)臨床研究的療效評價方法，明確了測量方式和計分方式，形成了高效便捷的臨床療效評價方法。本評價方法包括VAS評分（0～10分，系數(shù)0.5）、屈曲度（0～10分，系數(shù)0.3）和行走距離（0～10分，系數(shù)0.2）。3項指標分別評分后，與各自系數(shù)相乘后求和即為臨床表現(xiàn)分值，共10分，分數(shù)越高，代表臨床癥狀和體征越嚴重。

3 討論

3.1 構建股骨頭壞死中醫(yī)療效評價標準的必要性 中醫(yī)藥治療作為ONFH的重要治療手段已被推薦用于治療不同臨床分期分型或不同中醫(yī)證型的ONFH患者[12-13]，然而，對中醫(yī)藥干預的療效評價未得到充分的認可。其中很大一部分原因是缺乏一種通用且適合用于保關節(jié)治療的評價系統(tǒng)或工具。COS的發(fā)展為解決臨床研究中結局指標的選擇提供了新的思路。基于COS理念，《股骨頭壞死中醫(yī)療效評價標準（2019年版）》工作組通過系統(tǒng)的文獻綜述與評價、德爾菲法、共識會議法，選擇中醫(yī)藥治療ONFH的核心結局指標集，建立了中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的療效評價方法。

Harris評分（harris hip score,HHS）為目前常用的ONFH療效評價指標，最初用于評估全髖關節(jié)置換術（THA）的療效，分為疼痛、關節(jié)功能、活動范圍和關節(jié)畸形四大部分（共100分）。HHS綜合評價了疼痛、髖關節(jié)功能和日常生活能力，因其內容設置全面，各項分值合理，已被廣泛應用于髖關節(jié)各種疾病的療效評價[14-16]。然而，HHS部分項目的設置及分值在評價保關節(jié)治療ONFH的療效時并不適用[17]。如HHS總分尚不能直觀反映出髖關節(jié)具體維度的改善情況；對于本應需要保護性負重卻因不了解病情而未使用助步器的ONFH患者，在治療和進行保護性負重后的近期療效隨訪中，HHS中輔助行走項目分值不升反降，進而影響HHS總分值變化而難以判斷真實療效情況；關節(jié)活動度不僅采用多個方向的活動度評分，且將每一方向的活動度再次劃分了范圍并賦予了不同的系數(shù)，操作復雜且費時；在療效的結局變量方面[18-19]，多數(shù)試驗設計采用了“有效率”“優(yōu)良率”等作為評價指標，但測量方法不盡相同，嚴重影響了結果的可靠性、可重復性?！豆晒穷^壞死中醫(yī)療效評價標準（2019年版）》應用簡單便捷的測量計分方式，對以往ONFH療效評價標準進行了優(yōu)化，具有更好的可操作性，規(guī)范了中醫(yī)藥治療ONFH的療效評價，有助于相關研究療效間的橫向比較。

3.2 評價指標集的選取及權重 疼痛是影響股骨頭壞死患者日常生活質量的重要因素，有效緩解疼痛是醫(yī)患雙方追求的首要目標。在HHS、Charnley評分等股骨頭壞死療效評價方法[7,20-21]中，疼痛的權重都在30%～50%，且研究者將疼痛的改善作為股骨頭壞死中醫(yī)療效評價優(yōu)先觀察的指標之一[22-24]。在疼痛評分方面，VAS評分臨床應用最為廣泛。本研究中專家均認為應當將髖關節(jié)疼痛的改善作為股骨頭壞死中醫(yī)療效評價的指標之一，且患者關注的結局指標問卷中疼痛[88.35%（91/103）]也居于首位。評分方面采用VAS評分，權重為0.5，說明采用VAS評分評價中醫(yī)療法改善ONFH患者的疼痛情況既符合臨床應用，又集成了專家、患者意見。

屈曲度為評價髖關節(jié)活動度的療效評價指標，權重為0.3。髖關節(jié)屈曲功能在日常生活中占據(jù)十分重要的位置，如行走、穿鞋襪、上下樓梯等。HHS評分中將屈曲功能作為髖關節(jié)活動度中最重要的評分指標。JOA評分、Charnley評分等[20-21]其他髖關節(jié)疾病評分標準，也將髖關節(jié)屈曲功能作為重要的觀測指標，且已經(jīng)作為評價指標用于評估股骨頭壞死保髖治療的臨床療效[25-26]。此外，亦有研究[27-29]將髖關節(jié)屈曲作為獨立的觀察指標分析治療前后關節(jié)功能的改善情況。以上研究都肯定了屈曲功能在髖關節(jié)各方向活動中的重要性。本研究中89.66%（26/29）的專家及64.08%（66/103）的患者認為應當將髖關節(jié)屈曲功能的改善作為股骨頭壞死中醫(yī)療效評價的指標之一，并認為屈曲功能的改善對于ONFH患者髖關節(jié)功能的恢復最重要且更加直觀準確。因此將髖關節(jié)屈曲功能作為中醫(yī)療法改善ONFH患者的髖關節(jié)功能的結局指標，既具有簡、便、效的優(yōu)勢，又有助于臨床及科研的發(fā)展。

行走距離作為測定日常生活能力的評價指標，權重為0.2。行走距離為體現(xiàn)日常生活能力的重要指標[30]，且已有研究[31]將行走距離作為單獨的評價指標以評估治療前后患者日常生活能力的改善情況。本研究中79.31%（23/29）的專家及47.57%（49/103）的患者認為，可將行走距離作為中醫(yī)療法改善股骨頭壞死患者日常生活能力的指標。行走距離測試中負重行走的直觀表現(xiàn)能反映股骨頭壞死引起的關節(jié)面塌陷、骨關節(jié)炎進展程度等病理改變，因此將行走距離作為股骨頭壞死中醫(yī)療效評價指標既能體現(xiàn)出股骨頭壞死患者日常生活能力的改善情況，又能滿足臨床及科研的需求。

4 結 論

本研究應用德爾菲法及共識會議法形成了《股骨頭壞死中醫(yī)療效評價標準（2019年版）》臨床療效評價部分的推薦共識，合理體現(xiàn)了專家經(jīng)驗，可為股骨頭壞死中醫(yī)療效評價的規(guī)范化提供參考和依據(jù)，且已經(jīng)得到臨床應用認可。但本研究尚存在一定局限性，如征詢的專家數(shù)量、專業(yè)限制及德爾菲調查自身的偏倚。今后仍需要開展更大的同行評議和更多的臨床研究來進行驗證。