王 山，譚 巍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029）

隨著社會工業(yè)化、現(xiàn)代化發(fā)展，缺乏體力活動、長期久坐現(xiàn)象普遍存在于各類人群中。根據(jù)1992年WHO發(fā)表的《維多利亞宣言》，健康=60%生活方式+15%遺傳因素+10%社會因素+8%醫(yī)療因素+7%氣候因素[1]。生活方式對個人健康影響巨大。中醫(yī)養(yǎng)生思想有上千年歷史。張伯禮認為“中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)是當今世界上最積極、最普惠的預(yù)防醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)”[2]。中醫(yī)養(yǎng)生包括情志養(yǎng)生、飲食養(yǎng)生、起居養(yǎng)生、運動養(yǎng)生，其中運動養(yǎng)生與國際上流行的“運動是良醫(yī)”理念相契合。研究運動促進健康的理論眾多，跨理論模型（the transtheoretical model，TTM）是常見且實用的理論工具之一。本研究將該理論引入我國居民中醫(yī)運動養(yǎng)生參與行為的研究中，期望了解我國居民的中醫(yī)運動養(yǎng)生參與情況并給予相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 理論模型適用性TTM由James Prochaska于20世紀70年代末創(chuàng)立，最初用于心理治療中問題行為和不良嗜好的修正。1988年Sonstroem首先將其引入鍛煉領(lǐng)域[3]。1994年P(guān)rochaska與Macus合作探討了TTM在鍛煉領(lǐng)域的應(yīng)用，并回顧總結(jié)了相關(guān)研究方法，初步給出了TTM在鍛煉領(lǐng)域的研究范式[4]。2009年Macus為了促進人們多運動，減少久坐行為，出版了Motivating People to Be Physically Active。該書綜合了TTM在鍛煉領(lǐng)域的多種研究成果，為個人鍛煉參與行為的改變提供了相關(guān)指導(dǎo)方法，并隨書附錄了相關(guān)研究問卷。TTM在鍛煉領(lǐng)域的應(yīng)用廣泛。TTM應(yīng)用領(lǐng)域的Meta分析顯示TTM在鍛煉領(lǐng)域的發(fā)文量僅次于“戒煙”領(lǐng)域[5]。同時中醫(yī)運動養(yǎng)生與現(xiàn)代體育健身鍛煉具有相似的概念[6]，兩者均是通過運動促進個體身心健康，因此TTM適用于我國居民的中醫(yī)運動養(yǎng)生參與行為研究。

1.2 理論模型構(gòu)建與研究假設(shè)

1.2.1 英文版問卷簡介 參照Motivating People to Be Physically Active[7]中附錄部分提供的相關(guān)研究問卷。該問卷由4部分共65道題目構(gòu)成，第一部分為變化階段，共4題；第二部分為變化過程，共40題，涵蓋10項變化過程的心理學(xué)影響因素（每項4個問題）；第三部分為自我效能，共5題；第四部分為決策平衡，共16題。問卷的變化階段為“是”或“否”單選題，變化過程、自我效能、決策平衡部分均采用李克特5級評分表計分。

1.2.2 問卷本土化修訂 結(jié)合我國居民中醫(yī)運動養(yǎng)生參與行為的特點將該問卷內(nèi)容進行本土化修訂。（1）正譯：由1名具有較好中英雙語基礎(chǔ)的研究人員對原問卷進行翻譯，該研究者已通過大學(xué)英語六級考試。（2）回譯：由1名英語較好的加拿大籍華人進行回譯，該負責人已定居加拿大超過10年。（3）審核：研究人員將回譯版問卷及原版問卷進行對比，針對兩份問卷有差別的地方進行討論、分析并給出修改意見，最終確定問卷翻譯版本。（4）本土化調(diào)整：由1名副教授和1名研究生對翻譯后的問卷結(jié)合中醫(yī)運動養(yǎng)生的特點進行整合修改，主要基于中國與西方的運動文化差異及閱讀習(xí)慣進行調(diào)整。（5）小范圍測試：隨機選取5名研究對象進行預(yù)調(diào)研，從問卷指導(dǎo)語、條目及問卷的整體閱讀體驗來測試。問題主要集中在問卷題目過多、句子表述過于復(fù)雜、題目表達有重疊等方面。根據(jù)小范圍測試反饋的意見及建議對問卷進行調(diào)整，在保證問卷結(jié)構(gòu)不變的同時降低問卷理解難度，提高可接受程度。（6）問卷效度評定：選取6名相關(guān)領(lǐng)域的專家對問卷內(nèi)容進行評定，條目效度和總體內(nèi)容均符合要求，最終獲得基于TTM的中醫(yī)運動養(yǎng)生參與行為調(diào)查問卷。

1.2.3 研究假設(shè) 查閱以往TTM在鍛煉領(lǐng)域的相關(guān)研究，結(jié)合中醫(yī)運動養(yǎng)生的特點提出如下假設(shè)：

H1：前意向階段與意向階段的變化過程影響因素不同；H2：意向階段與準備階段的變化過程影響因素不同；H3：準備階段與行動階段的變化過程影響因素不同；H4：行動階段與保持階段的變化過程影響因素不同；H5：中醫(yī)運動養(yǎng)生參與行為的變化階段與自我效能呈正相關(guān)關(guān)系；H6：中醫(yī)運動養(yǎng)生參與行為的變化階段與決策平衡（收益-成本）呈正相關(guān)關(guān)系。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 調(diào)查工具 調(diào)查工具“問卷星”是一個專業(yè)的在線問卷調(diào)查、測評、投票平臺。在問卷調(diào)查方面，“問卷星”與傳統(tǒng)紙質(zhì)問卷相比具有眾多優(yōu)勢。如研究人員可通過“問卷星”后臺編輯發(fā)布問卷，隨后采用多種社交媒體軟件線上收集問卷，能節(jié)省時間、提高效率；該平臺后臺可記錄調(diào)查對象的填寫時間、填寫用時、所在城市等信息，方便后續(xù)對問卷篩選；該平臺還可以提供簡單的統(tǒng)計分析和圖表制作等。目前“問卷星”已被眾多企業(yè)、高校和個人應(yīng)用到調(diào)查相關(guān)的諸多領(lǐng)域之中。

1.3.2 調(diào)查問卷的收集 問卷由個人基本信息、變化階段、變化過程、主觀效能、決策平衡5個維度構(gòu)成。根據(jù)經(jīng)驗樣本含量估算公式，本研究需要樣本量為87～120[8]。采用方便抽樣的方法，于2021年8—9月通過問卷星在網(wǎng)上隨機抽取居民進行調(diào)查，主要通過微信轉(zhuǎn)發(fā)分享的方式收集問卷269份，隨后進行問卷的篩選。一般人閱讀速度平均為每分鐘200～500字[9]，該問卷閱讀部分共1 626字，據(jù)此估算該問卷閱讀時間應(yīng)為195～488 s?？紤]到個人閱讀速度差異較大，為了避免剔除有效問卷，規(guī)定最短填寫時間應(yīng)不少于190 s。最終剔除無效問卷107份，獲得有效問卷162份，有效率為60.22%（162/269）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0和STATA 14.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，分析內(nèi)容主要包括以下6個方面：（1）調(diào)查對象的一般描述性資料，計量資料采用“均數(shù)±標準差”描述，計數(shù)變量采用樣本數(shù)（百分比）描述；（2）采用Cronbach's α系數(shù)測量問卷的內(nèi)部一致性信度；（3）采用Pearson相關(guān)系數(shù)比較前后3個月時間內(nèi)問卷填寫內(nèi)容的相關(guān)系性，計算重測信度；（4）通過內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）測量問卷的效度；（5）通過獨立樣本t檢驗對比相鄰兩階段的變化過程影響因素；（6）采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析自我效能和變化階段的關(guān)系、決策平衡和變化階段的關(guān)系。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 本土化修訂后問卷的信效度檢驗重測信度大于0.6為信度較好[10]。本研究選取20名被調(diào)查對象，在問卷調(diào)查完成3個月后再次填寫問卷。問卷填寫結(jié)果Pearson相關(guān)分析顯示，第一部分重測信度為0.749，第二部分重測信度為0.721，第三部分重測信度為0.604，第四部分重測信度為0.520，第五部分重測信度為0.430，總體重測信度為0.659。由于兩次調(diào)查時間間隔過長，導(dǎo)致第五部分重測信度較低（P＞0.05），其他部分重測信度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本土化后的問卷總體重測信度良好。同質(zhì)性信度選用內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach's α系數(shù)測量，其中變化過程Cronbach's α系數(shù)為0.965，自我效能Cronbach's α系數(shù)為0.867，決策平衡Cronbach's α系數(shù)為0.914，總體Cronbach's α系數(shù)為0.975，均大于0.8，說明問卷具有良好的內(nèi)部一致性。（見表1）

表1 本土化修訂后問卷的重測信度和Cronbach's α系數(shù)

內(nèi)容效度包括問卷條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）及問卷水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）。內(nèi)容效度指數(shù)測評中，由6名及以上專家評價時，I-CVI不低于0.78，S-CVI不低于0.8表示量表內(nèi)容效度較好[11]。本研究遴選6名與本研究領(lǐng)域相關(guān)的專家進行內(nèi)容效度評價，包括1名北京中醫(yī)藥大學(xué)氣功學(xué)院講師、3名北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院講師、1名中國科學(xué)院助理研究員、1名北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀博士研究生。問卷各條目的內(nèi)容效度指數(shù)I-CVI介于0.83～1.00之間，S-CVI=0.85，內(nèi)容效度良好。

2.2 調(diào)查對象基本信息本次調(diào)查共收集了162人的個人中醫(yī)運動養(yǎng)生參與信息，其中男女比例為1∶1.16；城鄉(xiāng)比例為1.25∶1；文化程度以高中和大學(xué)人數(shù)最多，占總調(diào)查人口的70.37%（114/162）；年齡分布以18～40歲最多，占總調(diào)查人口的53.09%（86/162）；地區(qū)分布主要以北京和臨沂為為主，占總調(diào)查人口的63.58%（103/162）。（見表2）

表2 個人基本信息

2.3 變化階段變化階段是TTM的核心，指變化行為發(fā)生的時間。各行為變化階段的劃分參考了行為改變的時間性、動機層面和恒心層面。體育鍛煉行為階段劃分如下：前意向階段指在未來6個月內(nèi)沒有采取行動的意圖；意向階段準備指在未來6個月內(nèi)采取行動；準備階段指準備在未來30 d內(nèi)采取行動，并且己采取了一些行為準備步驟；行動階段指行為改變已經(jīng)發(fā)生但少于6個月；維持階段指行為改變己發(fā)生并超過6個月[12]。

男性多處于前意向階段（31.88%），女性多處于保持階段（30.11%）；城市人口大多數(shù)處于保持階段（31.71%），農(nóng)村人口大多數(shù)處于前意向階段（26.25%）；初中及以下學(xué)歷多處于保持階段（30%），高中學(xué)歷處于保持階段和前意向階段的比例相同（30%），大專、本科學(xué)歷多處于意向階段（26.47%），研究生及以上學(xué)歷處于保持階段和意向階段的比例相同（26.32%）。處于行動階段之前的人數(shù)為99人（61.11%），處于行動階段與保持階段的人數(shù)為63人（38.89%），說明居民中醫(yī)運動養(yǎng)生的實際參與比例仍處于相對較低水平，有較大的提升空間。（見表3）

表3 不同人群對應(yīng)的變化階段[人（%）]

2.4 變化過程

2.4.1 變化過程基本情況 變化階段解釋了人何時改變，變化過程則描述人如何改變的。問卷變化過程部分共40題，由認知過程和行為過程兩方面構(gòu)成。其中認知過程由意識覺醒、生動解脫、自我再評價、環(huán)境再評價、社會解放構(gòu)成，行動過程由幫助關(guān)系、反條件作用、強化管理、自我解放、刺激控制構(gòu)成[13]。認知過程、行為過程的釋義及其相關(guān)影響因素的解讀[7]，可以對處于不同變化階段的人群的變化過程方面給予相應(yīng)的指導(dǎo)，促進居民變化階段的提升。（見表4）

表4 變化過程包含的理論釋義

Spearman相關(guān)分析顯示，變化過程包含的反條件作用（r=0.522）、自我解放（r=0.535）、刺激控制（r=0.465）、意識覺醒（r=0.517）、強化管理（r=0.490）、社會解放（r=0.318）、生動解脫（r=0.308）、自我再評價（r=0.401）、幫助關(guān)系（r=0.419）、環(huán)境再評價（r=0.492）影響因素得分均與變化階段的提升呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。變化過程所包含的認知過程和行為過程隨變化階段的提升而提高。

變化過程各項心理學(xué)影響因素得分從前意向階段到準備階段呈現(xiàn)上升趨勢，然而行動階段的得分出現(xiàn)輕微下降，在行動階段到保持階段又有了較大幅度上升。（見表5）該結(jié)果與王來東等[14]的研究一致，均表明變化階段的第四階段（即行動階段）是5個變化階段中最不穩(wěn)定的階段，參與者在此階段存在著隨時退出鍛煉的可能性，處于此階段的人群需額外注意。

表5 不同變化階段人群的變化過程心理學(xué)影響因素得分（±s，分）

表5 不同變化階段人群的變化過程心理學(xué)影響因素得分（±s，分）

變化階段 人數(shù) 意識覺醒 生動解脫 自我再評價 環(huán)境再評價 社會解放 幫助關(guān)系 反條件作用 強化管理 自我解放 刺激控制前意向階段38 9.97±3.16 10.97±4.08 11.92±4.14 10.21±3.40 12.21±3.78 9.95±3.46 10.84±3.58 11.08±3.77 10.79±3.26 9.47±3.12意向階段 38 13.11±2.68 14.26±3.59 14.50±3.31 13.05±3.83 14.95±3.62 12.21±3.14 13.03±3.44 14.79±3.22 14.45±3.37 11.92±3.07準備階段 23 13.78±2.59 14.35±2.96 15.30±2.77 14.17±2.50 14.96±2.96 12.65±2.87 14.70±2.65 15.17±3.05 14.70±2.62 12.09±2.11行動階段 18 13.11±2.83 13.83±3.22 14.72±2.70 13.67±3.74 14.61±2.57 11.89±3.25 13.94±2.65 15.00±2.95 14.22±2.56 12.33±2.93保持階段 45 15.24±2.54 15.04±2.86 16.29±2.05 15.47±2.65 15.78±2.22 14.20±2.83 16.09±2.53 16.58±2.13 16.60±2.44 13.8±2.92

2.4.2 相鄰兩階段變化過程影響因素分析 在前意向階段到意向階段，各項影響因素差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究假設(shè)H1成立；意向階段到準備階段、準備階段到行動階段變化過程各要素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究假設(shè)H2、H3不成立；行動階段到保持階段中，反條件作用、自我解放、意識覺醒、強化管理、自我再評價、幫助關(guān)系、環(huán)境再評價的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究假設(shè)H4成立。因此在前意向階段與意向階段的人群之間，認知過程和行為過程均存在較大的差異，前意向階段人群的變化過程各項影響因素均有待提高；在意向階段到準備階段的人群之間、準備階段到行動階段的人群之間，認知過程和行為過程方面差異不明顯；在行動階段到保持階段的人群之間，認知過程和行為過程也存在差異，其中認知過程的差異表現(xiàn)在意識覺醒、自我再評價和環(huán)境再評價方面，行為過程的差異主要表現(xiàn)在幫助關(guān)系、反條件作用、強化管理和自我解放方面。（見表6）

表6 相鄰兩階段變化過程統(tǒng)計分析結(jié)果

2.5 自我效能人對自身是否具備完成某項任務(wù)能力的判斷，在其自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起主要作用。自我效能是人對自己實現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標所需能力的信心或信念[15]。

隨著變化階段的提高，自我效能也逐步提高并在保持階段達到最高水平。自我效能與變化階段的Spearman相關(guān)分析顯示，兩者存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.475，P＜0.05），研究假設(shè)H5成立。r＞0.4，說明自我效能與變化階段呈中等正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。知居民處于中醫(yī)運動養(yǎng)生不同參與階段的自我效能存在差異，自我效能水平的提高對變化階段的提升具有積極影響。（見表7）

表7 不同變化階段人群的自我效能得分（±s，分）

表7 不同變化階段人群的自我效能得分（±s，分）

變化階段 人數(shù) 自我效能得分前意向階段 38 11.74±4.26意向階段 38 12.39±3.69準備階段 23 14.70±4.17行動階段 18 15.00±4.84保持階段 45 17.64±4.74

2.6 決策平衡決策平衡來源于決策制定模型，包括知覺利益和知覺障礙兩方面。當知覺利益大于知覺障礙時，個體比較傾向于過渡到下一階段，反之個體可能不會選擇行為的改變，甚至?xí)霈F(xiàn)行為階段的倒退[16]。

隨著變化階段的提高，決策平衡（收益-成本）從前意向階段到準備階段呈現(xiàn)上升趨勢，在行動階段出現(xiàn)輕微下降，最后在保持階段又升到最高水平。決策平衡（收益-成本）和變化階段的Spearman相關(guān)分析顯示，兩者存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.323，P＜0.001），研究假設(shè)H6成立。r＜0.4，說明決策平衡（收益-成本）與變化階段呈正相關(guān)，但相關(guān)性較弱，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。居民選擇是否要參加中醫(yī)運動養(yǎng)生活動時內(nèi)心會衡量參加該活動的收益和要付出的成本代價，但決策平衡的影響有限，增強居民的決策平衡（收益-成本）水平可在一定程度上促進變化階段的提升。（見表8）

表8 不同變化階段人群的決策平衡得分（±s，分）

表8 不同變化階段人群的決策平衡得分（±s，分）

變化階段 人數(shù) 決策平衡（優(yōu)勢）決策平衡（劣勢）決策平衡（收益-成本）前意向階段38 2.89±1.03 2.59±0.93 13.90±7.51意向階段 38 3.65±0.86 3.08±0.75 17.97±8.03準備階段 23 3.70±0.71 2.83±0.63 20.00±7.34行動階段 18 3.58±0.74 2.78±0.72 19.11±7.07保持階段 45 4.10±0.62 3.52±1.24 21.11±7.36

3 討 論

健康是幸福生活的基礎(chǔ)，在促進健康方面，中醫(yī)養(yǎng)生影響深遠。2018年全國中醫(yī)藥健康文化知識普及水平調(diào)查結(jié)果顯示居民的普及率為90.86%，閱讀率為88.57%，信任率為90.47%，行動率為55.93%[17]。居民對中醫(yī)藥健康文化知識有了解且信任，但實際生活中應(yīng)用相對較少，行動率有待提高。促進居民中醫(yī)運動養(yǎng)生參與水平的提高也是提高行動率的方法之一。近年來TTM在鍛煉領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展迅速，其主要研究方式集中在干預(yù)性研究、驗證性研究和人群研究3種類型[5]。干預(yù)性研究主要針對TTM已成熟應(yīng)用的領(lǐng)域，通過開發(fā)相應(yīng)的干預(yù)措施對個人進行干預(yù)，干預(yù)一段時間后，分析個人行為變化情況；驗證性研究主要針對TTM的理論基礎(chǔ)構(gòu)成進行研究探討；人群研究主要通過橫斷面研究探討不同人群的體育鍛煉參與行為的變化階段、變化過程、自我效能、決策平衡等特點，探究不同階段人群的主要行為變化影響因素。TTM在中醫(yī)運動養(yǎng)生領(lǐng)域的應(yīng)用相對較少，故適宜采用人群研究的方法進行調(diào)查。因此本研究基于TTM開展了針對我國居民的中醫(yī)運動養(yǎng)生參與行為的人群研究。目的是研究我國居民參加中醫(yī)運動養(yǎng)生的基本情況并給出相應(yīng)的建議，從而促進我國居民中醫(yī)運動養(yǎng)生參與水平的提高。

Cronbach's α系數(shù)和重測信度是反映測量工具內(nèi)在一致性及穩(wěn)定性特征的重要指標。問卷信度統(tǒng)計分析顯示，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach's α均大于0.8，總體重測信度為0.659，表明該問卷信度良好。問卷效度評價結(jié)果顯示，經(jīng)過相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以u估后，各條目內(nèi)容效度指數(shù)I-CVI為0.83～1.00，總體內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI=0.85，顯示該問卷內(nèi)容效度較好，問卷條目內(nèi)容準確有效。本土化修訂后的問卷適用于我國居民中醫(yī)運動養(yǎng)生參與行為的研究。

TTM的以往研究中，處于不同變化階段人群的變化過程提升重點不同。研究顯示前意向階段與意向階段比較，變化過程中各影響因素均存在較大差異，意向階段認知和行動水平整體高于前意向階段，因此須要綜合提高前意向階段的人群的認知和行為水平。意向階段和準備階段、準備階段和行動階段的人群對比，變化過程各影響因素差別不明顯，但準備階段的認知和行動水平整體高于意向階段，行動階段除“刺激控制”外認知和行動水平均高于準備階段，因此促進這兩個階段居民認知和行動水平的提高仍有意義。行動階段和保持階段比較，認知過程方面的差別主要體現(xiàn)在意識覺醒、自我再評價和環(huán)境再評價方面，行為過程方面的差別主要體現(xiàn)在幫助關(guān)系、反條件作用、強化管理和自我解放方面，此階段的人群須對應(yīng)的提高他們的認知和行動水平。

自我效能和決策平衡均對個人變化階段的提升有積極影響。本研究顯示自我效能與變化階段的提升呈中等正相關(guān)關(guān)系，而決策平衡（收益-成本）與變化階段的提升呈弱正相關(guān)關(guān)系。因此提升居民的自我效能和決策平衡對于變化階段的提升有重要意義。自我效能的提高主要包括結(jié)果期望和效能期望的提高。建議通過樹立榜樣宣傳居民的良好形象提高其結(jié)果期望，同時鼓勵居民分享具體經(jīng)驗提高居民的效能期望。在決策平衡方面，當居民認為參加中醫(yī)運動養(yǎng)生給自己的日常生活和身體健康帶來的收獲要遠大于付出成本的時候，他們才更有可能參加中醫(yī)運動養(yǎng)生。因此，探索居民參加中醫(yī)運動養(yǎng)生的困難與難題，消除障礙，同時積極宣揚中醫(yī)運動養(yǎng)生的優(yōu)勢，有助于居民在決策平衡方面傾向于更積極參與其中。

居民中醫(yī)運動養(yǎng)生參與行為的改變不是單向的，在行為改變的過程中難免會遇到各種困難阻礙導(dǎo)致故態(tài)復(fù)萌的發(fā)生。因此有必要研發(fā)實施各種有針對性的干預(yù)措施。本研究不足之處為尚未開展相關(guān)干預(yù)對照試驗研究。