葛雙敏，黃 蕓，陶優(yōu)麗，張宇宇，黃麗麗，黃乃祥，周 華

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 1.藥劑科；2.檢驗科，浙江 寧波 315000)

糖尿病已成為威脅全球健康的疾病之一。數(shù)據(jù)顯示，我國18歲及以上糖尿病患病率為11.2%，60～69歲人群患病率為28.8%，≥70歲的人群患病率為31.8%。而糖尿病腎病作為糖尿病患者的常見合并癥之一，我國20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，其發(fā)病率亦呈上升趨勢，已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。血清白蛋白作為人體血清蛋白的主要成分，在維持機體正常滲透壓和營養(yǎng)等生理功能中具有重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血清白蛋白可能與糖尿病腎病、糖尿病患者腎小球濾過率(estimate the glomerular filtration rate, eGFR)的降低、尿微量白蛋白與肌酐比值及糖尿病腎病較差預后等相關(guān)。為進一步研究兩者相關(guān)性，早期識別并預防糖尿病患者腎損傷的發(fā)生，本文回顧性分析2型糖尿病患者的相關(guān)資料，分析患者血清白蛋白與腎功能的相關(guān)性及影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院內(nèi)分泌科2018年1—6月診斷為2型糖尿病的患者。納入標準：①初診符合2型糖尿病診斷或既往有糖尿病史者；②年齡≥18歲。排除感染性疾病、肝功能不全及腫瘤患者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知情同意。共入組162例，男性108例，女性54例，平均年齡(60.85±12.21)歲。2型糖尿病診斷標準及糖尿病腎臟損害程度分組標準均根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年)》。

1.2 觀察指標

1.2.1 基本信息 收集患者一般資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量。

1.2.2 實驗室生化數(shù)據(jù) 收集患者實驗室檢查結(jié)果，包括血清白蛋白(serum albumin, ALB)、淀粉酶(amylase, AMYL)、甘油三酯(triglycerides, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL-C)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL-C)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)、血肌酐(serum creatinine, Scr)、24 h尿微量蛋白(microalbumin, MA)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血紅蛋白A1c(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)。

1.2.3 估算的腎小球濾過率(eGFR) 采用CKD-EPI 公式估算eGFR，女性：Scr≤0.7 mg/dL，eGFR=144×(Scr/0.7)×0.993；Scr >0.7 mg/dL，eGFR=144×(Scr/0.7)×0.993。男性：Scr≤0.9 mg/dL，eGFR=141×(Scr/0.9)×0.993；Scr >0.9 mg/dL，eGFR=141×(Scr/0.9)×0.993。

2 結(jié)果

2.1 血清白蛋白與eGFR、MA的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清白蛋白與eGFR呈正相關(guān)(=0.348)，與MA負相關(guān)(=-0.234)。以血清白蛋白<35 g/L為低蛋白血癥組，≥35 g/L為血清白蛋白正常組，比較不同組間eGFR、MA發(fā)現(xiàn)，與低蛋白血癥組相比，血清白蛋白正常組eGFR較高，而MA水平較低，見表1。進一步以血清白蛋白三分位數(shù)(Q1<36.8 g/L，36.8 g/L≤Q2<41.1 g/L，Q3≥41.1 g/L)分組，比較不同組間eGFR、MA變化發(fā)現(xiàn)，eGFR隨著血清白蛋白的增加呈上升趨勢(=9.30，=0.0002)，MA呈下降趨勢(=3.142，=0.0024)，見圖1。

圖1 不同血清白蛋白水平組間eGFR和MA比較

表1 不同血清白蛋白水平組間腎功能指標eGFR和MA的變化

2.2 不同血清白蛋白水平組糖尿病中、重度腎損傷的Logistic回歸分析 以血清白蛋白水平三分位數(shù)分組數(shù)據(jù)為自變量，糖尿病中、重度腎損傷和糖尿病正?；蜉p度腎損傷的發(fā)生為因變量，行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，在校正年齡、體重、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、TG、TC、HDLC、LDLC和空腹血糖等因素后，隨著血清白蛋白的降低，糖尿病中、重度腎損傷的發(fā)生率升高(<0.05)。見表2。

表2 不同血清白蛋白水平糖尿病中、重度腎損傷的二分類Logistic回歸分析

3 討論

目前，糖尿病腎病已在全球范圍內(nèi)成為導致終末期腎臟病的主要原因之一。臨床常用微量白蛋白尿評估糖尿病腎病進展的指標，但不是所有進展為腎功能衰竭的糖尿病患者都有大量蛋白尿。故尋找糖尿病腎病早期診斷指標對疾病早期治療有重要意義，既往研究發(fā)現(xiàn)TNF-α及尿KIM-1、NGAL可能與糖尿病早期腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。而血清白蛋白是一種臨床廣泛使用的生物標志物，如較低的血清白蛋白可能導致慢性腎臟病患者、透析患者和腎移植患者的死亡風險增加，或?qū)е螺^高的終末期腎病發(fā)生率。相關(guān)研究顯示，血清白蛋白與腎功能存在相關(guān)性。

本研究在2型糖尿病人群中發(fā)現(xiàn)，eGFR隨著血清白蛋白(三分位數(shù)分組)增加呈現(xiàn)上升趨勢，24 h尿微量蛋白呈現(xiàn)下降趨勢。且在校正了年齡、體質(zhì)量、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、TG、TC、HDLC、LDLC和空腹血糖等因素后，隨著血清白蛋白的降低，糖尿病患者中、重度腎損傷的發(fā)生率升高。本研究結(jié)果提示，臨床低血清白蛋白水平的糖尿病患者需警惕腎損傷的發(fā)生。

血清白蛋白與腎功能相關(guān)性的機制目前尚不明確。有研究顯示可能與血清白蛋白水平直接反映腎臟損傷相關(guān)。如Horio等發(fā)現(xiàn)低水平血清白蛋白可能導致腎小管肌酐分泌的增加。此外，腎小管在氨基酸和白蛋白重吸收中占據(jù)重要地位，而血清白蛋白水平可能反映腎小管功能，即低水平血清白蛋白時腎小管可能重吸收功能障礙。此外，血清白蛋白作為評估營養(yǎng)-炎癥的綜合指標，低蛋白血癥可能反映患者炎癥狀態(tài)、蛋白質(zhì)和能量攝入不足。即血清白蛋白水平影響腎臟疾病預后可能與影響腎臟疾病的某些因素，如個體健康狀態(tài)、合并癥和炎癥等，同樣影響個體的營養(yǎng)狀況有關(guān)。此外，還有研究顯示較高水平的氧化血清白蛋白狀態(tài)與腎功能下降相關(guān)，即血清白蛋白氧化還原狀態(tài)作為氧化應激的生物標志物，反映機體氧化應激狀態(tài)與腎功能障礙的相關(guān)性。雖然已有證據(jù)表明血清白蛋白與腎功能有一定相關(guān)性，但其機制仍需進一步研究。

本研究為回顧性分析，存在一定的局限性，未對研究對象血糖控制情況進行嚴格監(jiān)測，納入的樣本量較少，故血清白蛋白降低是否可能導致腎功能降低仍需進一步嚴格納入標準并進行隨訪研究證實。

綜上，糖尿病患者血清白蛋白和腎功能存在相關(guān)性，即患者中、重度腎損傷的發(fā)生率隨血清白蛋白水平的降低而增加。本研究結(jié)果提示臨床低血清白蛋白水平的糖尿病患者需警惕腎損傷的發(fā)生。