楊 琳，吳光聲

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科，浙江 杭州 310015)

川崎病(Kawasaki disease，KD)是兒童時(shí)期常見(jiàn)的全身非特異性血管炎性疾病，易累及中小血管，嚴(yán)重者引起冠狀動(dòng)脈病變(coronary artery disease，CAL)，已成為兒童常見(jiàn)的獲得性心血管疾病之一。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)川崎病并發(fā)冠脈病變的危險(xiǎn)因素存在爭(zhēng)議，部分研究中冠脈擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑絕對(duì)值，忽略了經(jīng)體表面積校正的必要性。有研究顯示，男性、無(wú)反應(yīng)型、發(fā)熱天數(shù)≥10 d、CRP>100 mg/L及血清白蛋白<35 g/L為KD并發(fā)CAL的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，兒科醫(yī)生對(duì)川崎病的認(rèn)識(shí)提高，更期待在發(fā)熱早期診斷KD，同時(shí)識(shí)別并發(fā)CAL的高危兒童。故本研究對(duì)醫(yī)院診治的KD患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討KD并發(fā)CAL的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2020年12月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住院確診為KD的92例患兒為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究。采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American heart association，AHA)和日本川崎病研究委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。KD并發(fā)CAL的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用加拿大Dallaire(https：//www.pedz.de/en/heart.html)建立的計(jì)算系冠狀動(dòng)脈主干值，并根據(jù)值進(jìn)行冠狀動(dòng)脈瘤大小的分型，=2～﹤5則診斷為小型冠脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，=5～﹤10診斷為中型冠脈瘤，≥10診斷為大型冠脈瘤。受試者監(jiān)護(hù)人均知情同意，本研究通過(guò)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法 回顧性分析川崎病患兒臨床資料，包括性別、發(fā)病年齡、熱程、前降鈣素(procalcitonin，PCT)及有無(wú)合并肝功能損害、無(wú)菌性膿尿、病毒感染，記錄中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NRL)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示；單因素及多因素Logistic回歸分析用比值比()與95%可信區(qū)間(95%CI)表示；<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 KD患病及冠脈病變情況 共納入92例住院KD患兒。其中男58例(63.04%)，女34例(36.96%)，男女比例1.71∶1；發(fā)病年齡2月～8歲；熱程2～14天；存在肝功能損害23例(25.00%)，其中3例合并直接膽紅素升高；存在無(wú)菌性膿尿18例(19.57%)；伴病毒感染17例(18.48%)，其中EB病毒感染8例、流感病毒4例(1例甲型流感，3例乙型流感)、腺病毒3例、輪狀病毒1例、呼吸道合胞病毒1例。靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)無(wú)應(yīng)答1例(1.09%)。KD復(fù)發(fā)1例(1.09%)。無(wú)死亡病例。92例KD患兒中冠脈受累32例(34.78%)，單純左冠脈受累12例，單純右冠脈受累7例，雙側(cè)冠脈受累13例。小型冠脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張28例(30.43%)，中型冠脈瘤4例(4.35%)，未發(fā)現(xiàn)大型冠脈瘤。

2.2 KD冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素分析 以臨床資料為自變量，是否并發(fā)CAL為因變量行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，發(fā)病年齡≥12月(=0.272)是川崎病冠狀動(dòng)脈病變的保護(hù)因素，伴病毒感染(=3.831)是冠狀動(dòng)脈病變的高危因素，見(jiàn)表1。

表1 KD冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

KD由川崎富作于1967年首先報(bào)告，其中未經(jīng)治療的患兒中15%～20%發(fā)生CAL，心血管并發(fā)癥是川崎病死亡的主要原因。目前KD并發(fā)CAL機(jī)制并不明晰，因而探討其并發(fā)CAL的相關(guān)因素對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義，我們期待在臨床中可以通過(guò)早期征象發(fā)現(xiàn)CAL危險(xiǎn)因素。

本研究回顧性分析92例KD患兒的臨床資料，男性患兒多于女性患兒，男女性別比例為1.71∶1，發(fā)病年齡2月～8歲，與國(guó)內(nèi)外多數(shù)報(bào)告一致。KD并發(fā)CAL占34.78%，本組病例中最常受累部位依次為雙側(cè)冠脈、單純左側(cè)冠脈、右側(cè)冠脈，小型冠脈瘤及冠脈擴(kuò)張的病例全部累及冠脈近端，而在中型冠脈瘤病例中以累及雙側(cè)冠脈及中段為主，且在后期隨訪過(guò)程中，冠脈病變?nèi)虅?dòng)態(tài)變化。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致，這也提示在臨床考慮KD患兒的超聲心動(dòng)圖檢查過(guò)程中應(yīng)對(duì)雙側(cè)冠脈全程進(jìn)行檢查，避免漏診。

本研究結(jié)果提示，年齡、伴病毒感染是川崎病冠脈病變的相關(guān)因素。查閱國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)，年齡及病毒感染在各項(xiàng)研究中爭(zhēng)議不大，尤其年齡，大多學(xué)者將月齡<12月作為獨(dú)立高危因素，并提示嬰兒KD發(fā)生率更高，更易漏診，本組研究中年齡最小的KD患兒僅2月，發(fā)熱2天行心動(dòng)超聲圖即提示病變累及左冠脈主干(LMCA)、左前降支(LAD)、右冠脈近端(RCAprox)，LAD的值達(dá)5.33，屬中型冠脈瘤。這也提示我們，月齡<12月的KD患兒作為并發(fā)CAL的高危人群，應(yīng)當(dāng)在病程的各個(gè)時(shí)期密切隨訪冠脈變化。

目前KD已報(bào)道的主要病因包括傳染性病原體，KD的病毒病因?qū)W被廣泛研究。本組中伴病毒感染的KD占18.48%，依次為EB病毒感染、流感病毒、腺病毒、輪狀病毒、呼吸道合胞病毒，且證實(shí)病毒感染是KD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并發(fā)病毒感染的KD患兒相較無(wú)病毒感染組，其并發(fā)CAL的風(fēng)險(xiǎn)高3.831倍，與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究相符。隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)外流行病的不斷暴發(fā)，重視伴病毒感染的KD并發(fā)CAL尤為重要，病毒感染與KD的研究值得期待。

有學(xué)者認(rèn)為男性、熱程≥10 d是KD并發(fā)CAL的危險(xiǎn)因素，但本組病例中并未證實(shí)。男性患兒KD發(fā)病率顯著高于女性患兒，但并發(fā)CAL并未證實(shí)，可能與冠脈擴(kuò)張?jiān)\斷有關(guān)。趙春娜等將值>2.5作為CAL組，李菲等將冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑>4 mm或年長(zhǎng)兒冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張內(nèi)徑較鄰近處明顯擴(kuò)大(1.5倍)作為診斷CAL標(biāo)準(zhǔn)。本組研究入組CAL患兒根據(jù)《川崎病冠狀動(dòng)脈的臨床處理建議(2020年修訂版)》計(jì)算值≥2，可能對(duì)結(jié)果造成影響。國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者對(duì)性別是否為KD并發(fā)CAL的高危因素持質(zhì)疑觀點(diǎn)，認(rèn)為健康的男孩往往比女孩的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑更大，因此當(dāng)使用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，男孩更容易診斷KD和CAL，故現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者提出采用值替代傳統(tǒng)的冠脈內(nèi)徑測(cè)量數(shù)值可以有效避免干擾因素的影響。除上述CAL分組原因外，可能由于本組病例樣本量不多，大部分病例均在發(fā)熱5～7天已診斷KD并應(yīng)用IVIG，且7天內(nèi)體溫已降至正常，熱程≥10 d樣本量?jī)H12例。

綜上，月齡<12月、伴病毒感染是川崎病患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立高危因素，可為早期規(guī)范診療KD伴CAL提供臨床指導(dǎo)意義，KD易存在肝功能受損及無(wú)菌性膿尿，但兩者與KD并發(fā)CAL無(wú)相關(guān)性。