常春蘭 彭 繁

(山東大學(xué) 儒家文明省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/儒學(xué)高等研究院，山東 濟(jì)南 250100；中國(guó)科學(xué)院 自然科學(xué)史研究所，北京 100190)

2019年12月新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)，國(guó)家迅速組織專家研判疫情、編寫診療方案，并根據(jù)疫情形勢(shì)和研究進(jìn)展及時(shí)更新方案，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。自2020年1月15日至今，國(guó)家衛(wèi)健委先后印發(fā)九版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(前五版文件名稱為《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，下文統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為《診療方案》)。世界衛(wèi)生組織自2020年至今也發(fā)布了五版指導(dǎo)文件《COVID-19臨床管理》(最初發(fā)布的題為《疑似2019冠狀病毒病引起的嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床管理》，后來在2021年1月25日更新為動(dòng)態(tài)指導(dǎo)文件《COVID-19臨床管理》，下文統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為《臨床管理》)。我們從科學(xué)哲學(xué)角度對(duì)《診療方案》與《臨床管理》的文本表述進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)今的主流臨床醫(yī)學(xué)即循證醫(yī)學(xué)在這次波及全球的疫情中受到極大挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)得以凸顯。這種優(yōu)勢(shì)不應(yīng)被狹義地誤解為某些中藥在抗擊新冠疫情中發(fā)揮的作用，而應(yīng)該關(guān)注中醫(yī)哲學(xué)尤其是其身體觀與疾病觀的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。這種區(qū)分對(duì)于中醫(yī)在當(dāng)代發(fā)展路徑的選擇至關(guān)重要。

一、新冠疫情中尷尬的循證醫(yī)學(xué)

與西方國(guó)家的醫(yī)學(xué)體系不同，我們有著兩套完全不同的體系，除了來自西方的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外，還有發(fā)展數(shù)千年的中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。世界衛(wèi)生組織的《臨床管理》只有西醫(yī)方案，而我國(guó)的《診療方案》有中西醫(yī)兩種方案，這是二者最明顯的不同。從科學(xué)哲學(xué)的角度對(duì)比兩個(gè)文本，我們還可以發(fā)現(xiàn)《臨床管理》與《診療方案》在遵循循證醫(yī)學(xué)方面存在差異，這是一個(gè)更根本性的差異。

(一)何謂循證醫(yī)學(xué)？

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)的出現(xiàn)是循證醫(yī)學(xué)誕生的前提，第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表于1948年，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(UK Medical Research Council,MRC)由此確定鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。A Medical Research Council Investigation,“Streptomycin Treatment of Pulmonary Tuberculosis”， in , Vol.2, No.4582，1948, pp.769-782.英國(guó)流行病學(xué)家阿奇博爾德·科克倫(Archibald Leman Cochrane)于1972年出版《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》一書，認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可為選擇有效的臨床治療提供最可靠的證據(jù)。1992年，戈登·蓋亞特(Gordon Guyatt)首次提出循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)的概念。1996年，戴維·薩科特(David Sackett)提出了一個(gè)廣為接受的循證醫(yī)學(xué)定義：“循證醫(yī)學(xué)是謹(jǐn)慎、明確、明斷地利用當(dāng)前最好的證據(jù)來為患者作出醫(yī)療決策?！?span id="ioymamo" class="footnote_content" id="30842641eb680f4066a683f794dc51dc" style="display: none;">David L.Sackett, et al.“Evidence based Medicine: What it is and What it isn’t”， in , Vol.312, No.7023，1996, pp.71-72.循證醫(yī)學(xué)之前的臨床決策模式被稱之為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式下，臨床醫(yī)生基于個(gè)人與同行醫(yī)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行醫(yī)療決策，臨床經(jīng)驗(yàn)零散而不系統(tǒng)，醫(yī)生的偏見易混于其中，可能導(dǎo)致一些真正有效的治療方法不能及時(shí)得到重視而一些無效、甚至有害的療法卻被廣泛、長(zhǎng)期地誤用。循證醫(yī)學(xué)的初衷就是通過系統(tǒng)的科學(xué)研究獲得關(guān)于治療方法有效性和安全性的證據(jù)，最大限度地消除醫(yī)生偏見。

在最初的循證醫(yī)學(xué)定義中，證據(jù)僅指RCT證據(jù)，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)被排除在外。這種徹底的循證醫(yī)學(xué)受到嚴(yán)重質(zhì)疑，循證醫(yī)學(xué)后來的發(fā)展日趨溫和化，尤其表現(xiàn)為以多元證據(jù)取代單一的RCT證據(jù)，并對(duì)多元證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估分級(jí)。最佳證據(jù)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析，根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)高低、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的質(zhì)量高低，證據(jù)質(zhì)量又可細(xì)分為三小級(jí)；第二等級(jí)包括非隨機(jī)干預(yù)性研究(非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、前后對(duì)照、中斷時(shí)間序列)及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)，或隊(duì)列比較研究，根據(jù)研究質(zhì)量與偏倚風(fēng)險(xiǎn)高低，也可細(xì)分為三小級(jí)；第三等級(jí)包括非分析性研究(個(gè)案報(bào)告、病例)；第四等級(jí)的證據(jù)包括專家意見和正式共識(shí)。

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的五版《臨床管理》嚴(yán)格地遵循著循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，毫無疑義是一份循證醫(yī)學(xué)指南。在未有太多證據(jù)之前，前兩版的《臨床管理》在抗病毒特效治療中明確說明目前尚無基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證據(jù)支持抗新型冠狀病毒的特效治療，因此也未推薦任何抗病毒藥物，確診病例的治療建議以支持治療為主。第三版《臨床管理》在抗病毒治療一節(jié)明確把我國(guó)在《診療方案》中允許謹(jǐn)慎試用的磷酸氯喹、洛匹那韋利托那韋、阿比多爾等可能有效的抗病毒藥物排除在外，原因就是未有高質(zhì)量證據(jù)支持這些藥物的治療效果。在隨后發(fā)布的第四、五版中，《臨床管理》內(nèi)容大幅擴(kuò)充，對(duì)各類確診患者也大多基于不同質(zhì)量的證據(jù)給出了具體的干預(yù)措施，但由于偏倚風(fēng)險(xiǎn)、許多模型預(yù)測(cè)精度不足等原因，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)仍然偏低，多數(shù)是低和非常低的證據(jù)，少數(shù)中等級(jí)別證據(jù)。

(二)《診療方案》中循證醫(yī)學(xué)的弱化與缺位

《診療方案》各版本關(guān)于抗病毒治療的表述有著微妙變化。根據(jù)徹底的循證醫(yī)學(xué)概念，臨床用藥必須通過嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，才可被證明為“有效”，但面對(duì)突如其來的疫情，我們必須根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)試用可能有效的藥物和療法。因此，《診療方案》前三版和第五版一方面雖遵循徹底的循證醫(yī)學(xué)概念，明確說明“目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法”，但另一方面仍然推薦試用一些藥物和療法，這顯示出徹底的循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中面臨的矛盾；《診療方案》第四、六、七版中刪去了關(guān)于目前尚未有效的抗病毒藥物和療法的相關(guān)表述，只保留“試用”二字，表明專家已經(jīng)試圖在特殊情況下擺脫徹底循證醫(yī)學(xué)框架對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的束縛，這其實(shí)是在降低循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等級(jí)；第八版果然就明確說明雖然沒有通過嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明有效的抗病毒藥物，但承認(rèn)“臨床觀察研究”得到的證據(jù)也具有一定的效力，因此，某些藥物可能有一定的療效，“試用”也就有了一定的證據(jù)支持。隨著病毒變異、臨床試驗(yàn)的進(jìn)行以及經(jīng)驗(yàn)的積累，今年3月最新發(fā)布的第九版《診療方案》(試行)關(guān)于抗病毒治療給出了更為成熟、有效的抗病毒藥物和療法，但在文本表述上更加弱化循證醫(yī)學(xué)，不再明確強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)框架下的證據(jù)。從各版《診療方案》關(guān)于抗病毒藥物和療法有效與否的反復(fù)變化的表述中，透露出循證醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐存在的問題。

反觀中醫(yī)在抗擊疫情中的表現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)的局限性更加凸顯。在循證醫(yī)學(xué)看來，傳統(tǒng)中醫(yī)臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)性更加典型，因?yàn)槠渲邪罅繜o法言傳的個(gè)人知識(shí)，因此中醫(yī)診治的有效性更加缺乏證據(jù)。中醫(yī)為了證明其有效性也積極引進(jìn)循證理念，這也是中醫(yī)現(xiàn)代化的重要途徑之一。但是，在新冠疫情中，辨證論治卻獨(dú)占鰲頭。中醫(yī)方案中開篇就強(qiáng)調(diào)“各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治”，與西醫(yī)方案中循證話語體系明顯不同，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治的“三因制宜”。新冠肺炎的中醫(yī)證候表現(xiàn)以濕毒為主，但呈現(xiàn)出明顯的地域特點(diǎn)，如“嶺南地區(qū)多兼夾濕熱，江浙一帶可見濕溫并重，四川則兼夾風(fēng)熱，……”因此，新冠肺炎中醫(yī)治療在利濕、解毒基礎(chǔ)上同時(shí)“根據(jù)患者具體情況，兼寒則溫之、兼熱則寒之、兼溫則清之、兼風(fēng)則祛之、兼燥則潤(rùn)之，辨證論治”。

二、循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)困境

新冠疫情是對(duì)人類醫(yī)學(xué)的重大挑戰(zhàn)，面對(duì)不斷變異的新冠病毒，循證醫(yī)學(xué)的局限性暴露無遺，但循證醫(yī)學(xué)不僅僅是在這種極端情況下才受到挑戰(zhàn)，實(shí)際上，循證醫(yī)學(xué)從誕生之日起就飽受質(zhì)疑。循證醫(yī)學(xué)概念雖幾經(jīng)修改，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一直是其核心。循證醫(yī)學(xué)能否克服經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷就在于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供的證據(jù)是否優(yōu)于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于這個(gè)問題，循證醫(yī)學(xué)的支持者與反對(duì)者各執(zhí)一詞，支持者往往一針見血地指出經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)存在的問題，認(rèn)為試驗(yàn)研究證據(jù)優(yōu)于臨床經(jīng)驗(yàn)，但反對(duì)者認(rèn)為試驗(yàn)研究證據(jù)也存在諸多問題。其實(shí)，循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)所面臨的問題十分相似，因?yàn)槎哂泄餐恼軐W(xué)基礎(chǔ)。

(一)循證醫(yī)學(xué)是新范式嗎？

表面上循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)存在明顯差異，以至于1992年循證醫(yī)學(xué)概念首次提出時(shí)被宣稱為臨床實(shí)踐的新范式。物理學(xué)出身的科學(xué)史家?guī)於髟谂c社會(huì)科學(xué)家的接觸中發(fā)現(xiàn)，與自然科學(xué)共同體不同，社會(huì)科學(xué)共同體在基本問題上缺乏共識(shí)，總是爭(zhēng)論不休。庫恩把這種差異的來源稱之為范式——“那些公認(rèn)的科學(xué)成就，它們?cè)谝欢螘r(shí)間里為實(shí)踐共同體提供典型的問題和解答。”實(shí)踐共同體即科學(xué)共同體，其在同一范式下從事“解謎”活動(dòng)，常規(guī)科學(xué)研究的問題就像“拼圖謎”或“字謎”一樣有規(guī)則且有解。庫恩特意指出治療癌癥不是謎，因?yàn)椴豢赡苡薪??？梢?，除了社?huì)科學(xué)，醫(yī)學(xué)也被排除在范式概念之外。不過，庫恩強(qiáng)調(diào)的“常規(guī)科學(xué)研究的問題必須有解”這一要求在范式概念的發(fā)展中被忽略了，范式概念后來在庫恩所排除的領(lǐng)域中廣泛使用，用來泛指新觀念、新理論，被稱之為新范式的循證醫(yī)學(xué)就是一例。

但是，即使不考慮是否有解，就范式的含義而言，循證醫(yī)學(xué)也不是庫恩意義上的范式。大致說來，庫恩的范式由三方面組成：(1)科學(xué)概括(包括定律、理論等)、模型、范例；(2)社會(huì)—心理，指各種對(duì)科學(xué)發(fā)展產(chǎn)生影響的社會(huì)—心理因素，包括歷史、經(jīng)濟(jì)、文化、民族傳統(tǒng)和社會(huì)心理等；(3)形而上學(xué)，這是范式的核心，包括某些基本原則、科學(xué)信念乃至世界觀等。可見，范式是由科學(xué)理論要素、社會(huì)心理要素和形而上學(xué)要素所組成的結(jié)構(gòu)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)。庫恩強(qiáng)調(diào)范式的更替是一場(chǎng)革命，新舊范式之間不可通約，反觀從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)，二者擁有相同的哲學(xué)基礎(chǔ)，面臨相同的哲學(xué)問題。

維塞留斯開創(chuàng)的解剖學(xué)是現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，在維塞留斯的解剖刀下，身體與心靈首次分離?！敖馄蕦W(xué)家使身體不再完全消融在人類的意義之中。身體被置于游離狀態(tài)，與人分離開來。它作為獨(dú)立的實(shí)體，成為研究的對(duì)象。”源于解剖學(xué)的身心二分在笛卡爾哲學(xué)中得到充分發(fā)展，笛卡爾主張，身體與心靈是兩種完全不同的實(shí)體，身體有廣延而無思維，心靈有思維而無廣延，而人的本質(zhì)在于心靈，心靈可以獨(dú)立于肉體而存在。在笛卡爾眼中，作為機(jī)器的身體的死活沒有差別，身體就是尸體，“我首先曾把我看成是有臉、手、胳膊，以及由骨頭和肉組合成的這么一架整套機(jī)器，就像從一具尸體上看到的那樣，這架機(jī)器，我曾稱之為身體?！钡芽柕纳硇亩搶⑸眢w與心靈割裂開來，確立了身體機(jī)械論的本體論。臨床試驗(yàn)更是把人的身體當(dāng)作客觀的研究對(duì)象。循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在本體論上是一致的，都是身體機(jī)械論。

與本體論上的一致不同，循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)論上確實(shí)存在差異，但卻面臨同樣的哲學(xué)困境。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)論屬于弗朗西斯·培根開創(chuàng)的古典經(jīng)驗(yàn)主義，醫(yī)生根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做醫(yī)療決策，這是典型的歸納推理，因而飽受歸納問題的困擾，無法保證醫(yī)療決策的正確性。循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)論則是邏輯經(jīng)驗(yàn)主義，邏輯經(jīng)驗(yàn)主義是對(duì)古典經(jīng)驗(yàn)主義的發(fā)展，試圖消解歸納問題。邏輯經(jīng)驗(yàn)主義區(qū)分了科學(xué)的發(fā)現(xiàn)的語境(context of discovery)與辯護(hù)的語境(context of justification)。Hans Reichenbach, : ,Chicago: University of Chicago Press, 1938, pp. 6-7.古典經(jīng)驗(yàn)主義的歸納推理是科學(xué)發(fā)現(xiàn)的邏輯，即通過對(duì)已知現(xiàn)象的歸納推導(dǎo)出理論。邏輯經(jīng)驗(yàn)主義則主張科學(xué)發(fā)現(xiàn)沒有邏輯，只存在科學(xué)辯護(hù)的邏輯“假設(shè)—演繹方法”，即理論假說的提出過程是一種心理事件，完全無邏輯可言，但是理論假說一旦提出后，要通過演繹推理推導(dǎo)出經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)，然后通過實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)理論的經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)是否準(zhǔn)確。就循證醫(yī)學(xué)而言，一種藥物或療法是如何發(fā)現(xiàn)的，這并不重要，關(guān)鍵是藥物或療法所宣稱的療效要經(jīng)過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。然而，邏輯經(jīng)驗(yàn)主義并未克服歸納問題，“假設(shè)—演繹方法”又稱為解釋歸納法，從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù)到藥物或療法具有普遍療效的斷言都繞不開歸納推理。因此從認(rèn)識(shí)論的角度看循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)都堅(jiān)持某種形式的經(jīng)驗(yàn)主義，而且都面臨歸納問題。

(二)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的建構(gòu)性

實(shí)驗(yàn)和試驗(yàn)二者的檢驗(yàn)對(duì)象有差別，實(shí)驗(yàn)是對(duì)某種科學(xué)理論或假設(shè)的檢驗(yàn)，試驗(yàn)是檢驗(yàn)?zāi)撤N事物的性能，但二者都是在人為控制的環(huán)境中進(jìn)行檢驗(yàn)。在邏輯經(jīng)驗(yàn)主義者看來，理想環(huán)境中的實(shí)驗(yàn)和試驗(yàn)都是可重復(fù)的，因而具有客觀性。這種觀點(diǎn)受到后現(xiàn)代主義科學(xué)知識(shí)社會(huì)學(xué)的挑戰(zhàn)，科學(xué)知識(shí)社會(huì)學(xué)家不滿足于僅僅根據(jù)科學(xué)文獻(xiàn)來理解科學(xué)，而是應(yīng)用人類學(xué)的田野調(diào)查方法對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行實(shí)地研究，揭開了實(shí)驗(yàn)室的神秘面紗，指出實(shí)驗(yàn)過程充滿了人為因素的影響，實(shí)驗(yàn)本質(zhì)上是一種建構(gòu)，實(shí)驗(yàn)結(jié)論具有地方性。

實(shí)驗(yàn)室中的一切都有人的烙印，包括人工制造的實(shí)驗(yàn)儀器、專門培養(yǎng)選育的動(dòng)物和植物、特制的藥品和凈化過的水等等。因此，實(shí)驗(yàn)活動(dòng)就是科學(xué)家的建構(gòu)活動(dòng)。科學(xué)家要做出各種選擇，一類是實(shí)驗(yàn)環(huán)境、時(shí)間、程序、手段等具體實(shí)驗(yàn)條件的選擇；另一類是前一類選擇的基礎(chǔ)，即決定標(biāo)準(zhǔn)如簡(jiǎn)單性、可比性和精確性等的選擇。而科學(xué)家的選擇并非是科學(xué)家獨(dú)立做出的，實(shí)驗(yàn)活動(dòng)是一種社會(huì)行為，受到各種社會(huì)因素的影響?？茖W(xué)家的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)與超科學(xué)領(lǐng)域的關(guān)系密切，“通過資源關(guān)系而非職業(yè)成員團(tuán)體——諸如科學(xué)共同體——貫穿和維持的可變的超科學(xué)領(lǐng)域構(gòu)成了社會(huì)關(guān)系之網(wǎng)，科學(xué)家使他們的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)處于這種關(guān)系網(wǎng)之中。”可變的超科學(xué)領(lǐng)域，意指超越科學(xué)共同體或科學(xué)領(lǐng)域影響實(shí)驗(yàn)室選擇的社會(huì)關(guān)系，其范圍很廣，諸如經(jīng)紀(jì)人、工業(yè)界代表、出版商、地方管理者等都屬于超科學(xué)領(lǐng)域，他們以不同方式影響著實(shí)驗(yàn)室研究中的選擇。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)是為了盡量減少干擾因素而得到一個(gè)真實(shí)客觀的證據(jù)，但是研究設(shè)計(jì)總是負(fù)載各種理論和預(yù)設(shè)，所謂的理想環(huán)境實(shí)際上是建構(gòu)的環(huán)境，而非真實(shí)環(huán)境?？茖W(xué)實(shí)驗(yàn)是在有形的實(shí)驗(yàn)室完成的，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室則是無形的，科學(xué)知識(shí)社會(huì)學(xué)的實(shí)驗(yàn)室研究所揭示的實(shí)驗(yàn)的建構(gòu)性同樣適用于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所要檢測(cè)的是某種藥物對(duì)身體的影響，按照笛卡爾的身心二元論，試驗(yàn)不會(huì)受到心靈的影響。但事實(shí)上，在早期的對(duì)照試驗(yàn)中，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者心理或精神作用對(duì)自身疾病的影響不容忽視，這種影響就是“安慰劑效應(yīng)”，指病人在未受到明顯身體干預(yù)情況下，其精神力量使自身痊愈的現(xiàn)象。受試者是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的重要變量，為了驗(yàn)證藥物或療法的確切療效，對(duì)照組患者常被施予安慰劑，以期區(qū)分心理作用與干預(yù)治療的實(shí)際效果。安慰劑效應(yīng)的存在是對(duì)身心二元論的否定，但循證醫(yī)學(xué)的支持者對(duì)此視而不見，而是使用雙盲設(shè)計(jì)(受試者、負(fù)責(zé)試驗(yàn)的人員及分析者在試驗(yàn)結(jié)束之前都不知道哪些病人使用了真藥還是安慰劑)來消除受試者的心理作用，從而保證參與試驗(yàn)的只是病人的身體，這實(shí)際上是再一次對(duì)病人做機(jī)械化的理解，即病人不具有區(qū)分新藥與安慰劑的相關(guān)知識(shí)。事實(shí)上，一些有經(jīng)驗(yàn)的病人會(huì)根據(jù)自己服藥后是否有不良反應(yīng)來判斷是服用了新藥還是安慰劑，甚至病人之間還會(huì)相互交流服藥反應(yīng)進(jìn)而做出推斷。此外，負(fù)責(zé)試驗(yàn)的人員亦有可能憑借經(jīng)驗(yàn)猜測(cè)哪些是真藥哪些是安慰劑，從而“雙盲”方法就會(huì)被破壞，無法起到應(yīng)有的效果，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果也不再可靠。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)還需要有大量的資金支持用于試驗(yàn)設(shè)計(jì)、患者護(hù)理、記錄存儲(chǔ)、倫理審查和統(tǒng)計(jì)分析，大型醫(yī)療企業(yè)常成為試驗(yàn)資助者。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯然處在塞蒂納所說的超科學(xué)領(lǐng)域之中，受到社會(huì)關(guān)系網(wǎng)的制約。由于試驗(yàn)成本高昂，試驗(yàn)研究者及其投資人往往傾向于自身有利的試驗(yàn)結(jié)果。一項(xiàng)國(guó)外研究顯示，醫(yī)療企業(yè)資助的試驗(yàn)相對(duì)于其他資助來源的試驗(yàn)更可能產(chǎn)生積極的結(jié)果，F.T. Bourgeois, S. Murthy, K. D. Mandl, “Outcome Reporting Among Drug Trials Registered in ClinicalTrials. gov”，in , Vol.153, No.3,2010, pp.158-166.其原因不言而喻，新藥的有效性與安全性事關(guān)資助企業(yè)切身利益。Laura E. Bothwell, et al. “Assessing the Gold Standard--Lessons from the History of RCTs”，in , vol.374, No.22 ,2016, pp.2175-2181.若一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果威脅到藥企的經(jīng)濟(jì)利益，他們也一定會(huì)采取必要手段干預(yù)試驗(yàn)進(jìn)程，影響試驗(yàn)結(jié)果。一個(gè)典型案例是抗癌藥物貝伐單抗在眼科疾病中“超說明書用藥”的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，被其研發(fā)者瑞士羅氏公司等相關(guān)藥企以維護(hù)自身利益為目的采取各種手段百般阻撓。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)受試者的選擇通常有明確的標(biāo)準(zhǔn)，如年齡、性別、身體條件、患病類型及病情等，最終入選的受試者是患有同類疾病有著相似病情和身體條件的人。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的目的就是期望通過試驗(yàn)設(shè)計(jì)盡可能消除各種偏倚，旨在揭示一組“可接受的相似”患者的趨勢(shì)和平均行為，并試圖將這些統(tǒng)計(jì)趨勢(shì)應(yīng)用于個(gè)別患者。A. M. Cohen, P. Z. Stavri, W. R. Hersh, “A Categorization and Analysis of the Criticisms of Evidence-Based Medicine”,in , Vol. 73, No.1,2004, PP.35-43.但這種方法決定了推廣應(yīng)用的局限性，比如許多藥物臨床試驗(yàn)因倫理原因?qū)⒃袐D和嬰幼兒排除在受試者之外，因此諸多藥物說明書中都有“兒童、孕婦慎用”等字眼，但這會(huì)導(dǎo)致臨床實(shí)踐中兒童、孕婦用藥存在高比例的超說明書用藥情況。類似矛盾在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)片面強(qiáng)調(diào)共性的方法下無法完全避免，反映出循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中遇到的難題。

三、契合中醫(yī)臨床實(shí)踐的真實(shí)世界研究

個(gè)體差異是對(duì)醫(yī)學(xué)的最大挑戰(zhàn)，無論一個(gè)醫(yī)生擁有多么充分的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他在面對(duì)新的病人時(shí)都可能遇到前所未有的情況。雖然RCT證據(jù)在臨床實(shí)踐中并不能真正成為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的重要性不可忽視，尤其對(duì)于實(shí)驗(yàn)室研發(fā)藥物而言是必需的。既然系統(tǒng)的臨床試驗(yàn)結(jié)論不能完全反映臨床實(shí)際，那為何不直接對(duì)臨床實(shí)際進(jìn)行系統(tǒng)研究呢？其實(shí)，循證醫(yī)學(xué)后來的發(fā)展也將臨床實(shí)際研究包含在內(nèi)，但是在證據(jù)等級(jí)中，臨床實(shí)際研究證據(jù)質(zhì)量屬于中低等，對(duì)臨床決策意義不大。

近年來，一方面由于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的局限性日益暴露，另一方面由于臨床診療大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，對(duì)于臨床實(shí)際的研究即真實(shí)世界研究(real world study/real world research，RWS/RWR)的必要性與可行性日益受到重視。真實(shí)世界研究是“針對(duì)預(yù)設(shè)的臨床問題或決策需求，在真實(shí)世界環(huán)境下收集與研究對(duì)象健康有關(guān)的數(shù)據(jù)(真實(shí)世界數(shù)據(jù)，real world data，RWD)或基于這些數(shù)據(jù)衍生的匯總數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計(jì)分析，獲得藥物(醫(yī)療保健干預(yù)措施)的使用情況及潛在獲益—風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)(真實(shí)世界證據(jù)，real world evidence，RWE)的研究過程”。相比于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，真實(shí)世界研究有兩點(diǎn)明顯優(yōu)勢(shì)：其一，研究對(duì)象入選條件相對(duì)寬松，從而使被研究群體有較好的代表性；其二，可研究樣本量一般更多，可以更明顯地反映出不同被研究群體可能出現(xiàn)的差異化治療效應(yīng)并能作出更好的處理。

但真實(shí)世界研究并非只觀察不干預(yù)，而是既有觀察性研究，也有干預(yù)性研究。觀察性研究不主動(dòng)采取任何干預(yù)措施，其研究所需數(shù)據(jù)皆來自日常醫(yī)療實(shí)踐。干預(yù)性研究是研究者通過主動(dòng)施予某些干預(yù)措施，來觀察與評(píng)價(jià)這些措施的有效性和安全性，如實(shí)效性臨床試驗(yàn)(pragmatic clinical trial，PCT)，其又分為實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)( pragmatic randomized controlled trial，pRCT)與實(shí)效性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比，限制條件較少，尤其是對(duì)照組一般是常規(guī)治療或陽性對(duì)照，而非安慰劑。兩種試驗(yàn)的目的不同，前者是衡量某治療方法在常規(guī)臨床實(shí)踐中的療效，后者是驗(yàn)證某種生物學(xué)機(jī)理，又可以稱為解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(exploratory randomized controlled trial，eRCT)。

真實(shí)世界研究概念源自西方，近年來也獲得西方一些權(quán)威機(jī)構(gòu)和組織的認(rèn)可，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位并沒有改變。然而，真實(shí)世界研究理念卻與中醫(yī)臨床研究思路高度一致，中醫(yī)的發(fā)展就是臨床實(shí)踐的不斷總結(jié)。中醫(yī)臨床研究在古代都是個(gè)人行為，研究成果主要依靠師徒傳承，因此形成諸多中醫(yī)派系，派系之間的分歧導(dǎo)致中醫(yī)缺乏可主體間檢驗(yàn)的證據(jù)。但是當(dāng)代隨著臨床診療大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，真實(shí)世界研究的優(yōu)勢(shì)得以發(fā)揮，中醫(yī)通過系統(tǒng)化的真實(shí)世界研究可以打破派系分立的局面，提高中醫(yī)的證據(jù)質(zhì)量。中醫(yī)在新冠疫情防治中遵循“邊救治、邊總結(jié)、邊完善策略”，其中做的大量研究工作都屬于真實(shí)世界研究。西醫(yī)對(duì)新冠肺炎的診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室核酸檢測(cè)，而中醫(yī)診斷依靠望、聞、問、切四診辨別證候。疫情之初，張伯禮院士組織天津中醫(yī)藥大學(xué)團(tuán)隊(duì)研制中醫(yī)證候采集APP，進(jìn)入紅區(qū)采集新冠肺炎感染者的癥狀信息，建立 COVID-19臨床研究系統(tǒng)，開展證候?qū)W調(diào)查，為明確中醫(yī)核心病機(jī)提供臨床依據(jù)。這顯然是典型的觀察性研究。另一方面，在中藥組方的篩選過程中，為明確中藥療效，中醫(yī)團(tuán)隊(duì)也開展了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，篩選出“三藥三方”。

中醫(yī)臨床試驗(yàn)在嚴(yán)格意義上都屬于實(shí)效性臨床試驗(yàn)，比如鐘南山院士聯(lián)合張伯禮院士、李蘭娟院士等中西醫(yī)臨床專家啟動(dòng)的連花清瘟治療新型冠狀病毒肺炎的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、全國(guó)多中心臨床試驗(yàn)。無法進(jìn)行雙盲試驗(yàn)的直接原因是疫情緊迫，使用安慰劑做對(duì)照雙盲試驗(yàn)會(huì)帶來嚴(yán)重的倫理問題；但根本原因是中醫(yī)的身體觀和疾病觀與西醫(yī)迥然不同。在中醫(yī)視域中，身體是心(性)、神(氣)和(外部)境(況)三者合一的有機(jī)整體；疾病與身體不可分離，個(gè)體化特征明顯；中醫(yī)是一門關(guān)于人和人之身體的醫(yī)學(xué)，中醫(yī)治療不是單純針對(duì)疾病的藥物治療，而是全面調(diào)動(dòng)人本身的所有有意義的方面，才能通其經(jīng)脈、調(diào)理血?dú)?，恢?fù)健康。在西醫(yī)視域中，身體如同機(jī)器一樣，無心、無神、無境；疾病是入侵身體的外來物，是非個(gè)體化的，疾病入侵后身體就成為疾病的載體；西醫(yī)是關(guān)于疾病的醫(yī)學(xué)，為確定疾病入侵的位置，身體被分割成不同的部分接受儀器的檢查，通過藥物和技術(shù)，疾病可以被驅(qū)逐出身體之外，若疾病侵入已深，則可通過手術(shù)切除病變部分的身體。正是基于這種身體觀與疾病觀才有了解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，而中醫(yī)的身體觀與疾病觀則與標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)相悖，而與真實(shí)世界研究的理念更加契合。

四、余論

笛卡爾的身心二元論是現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，“作為機(jī)器的身體”這一隱喻是現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)技術(shù)蓬勃發(fā)展的前提。貶抑肉體的傾向源于柏拉圖的感覺與理性的二分，柏拉圖認(rèn)為，感覺只能把握生成變化的具體事物世界，而且感覺具有相對(duì)性和易變性，因而不是真正的知識(shí)，只是 “意見”；而理性能把握恒存不變的理念世界，理性獲得的認(rèn)識(shí)是真正的知識(shí)。從柏拉圖到笛卡爾，身體都被看作是心靈通向真理的羈絆。

在西方哲學(xué)中，直至20世紀(jì)現(xiàn)象學(xué)出現(xiàn)，“作為機(jī)器的身體”這一根深蒂固的隱喻才被打破。胡塞爾明確區(qū)分軀體和身體，軀體作為對(duì)象和客體被體驗(yàn)，而身體作為主體起體驗(yàn)作用。梅洛-龐蒂的身體現(xiàn)象學(xué)將身體提高到世界本體的高度，身體不是靜態(tài)的現(xiàn)成物，而是在與世界的交互過程中實(shí)現(xiàn)自身，“只有當(dāng)我實(shí)現(xiàn)身體的功能，我是走向世界的身體，我才能理解有生命的身體的功能?！泵仿?龐蒂身體本體論否定了心靈對(duì)身體的統(tǒng)攝，消解了心靈和身體的對(duì)立，主張“我不是在我的身體前面，我在我的身體中，更確切地說，我是我的身體”。梅洛-龐蒂的身體現(xiàn)象學(xué)與中醫(yī)的心、神和境合一的身體觀有諸多相通之處，加強(qiáng)二者之間的對(duì)話有助于更深刻地認(rèn)識(shí)中醫(yī)臨床決策的合理性。