林萬程，宋繼鵬，易蒙，姚明濤，蔣浩然，丁立祥

1 北京大學第九臨床醫(yī)學院，北京 100038；2 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院，北京 100038

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是一種常見的頸椎退行性疾病，好發(fā)于中老年人群，是脊髓功能障礙的主要原因[1]。CSM 表現(xiàn)為以神經(jīng)功能障礙為特點的臨床癥狀和體征[2]。神經(jīng)功能障礙是由發(fā)育性椎管狹窄或頸椎繼發(fā)性退行性改變所引起的脊髓壓迫造成的，常見的退行性改變包括椎間盤突出、骨贅形成、關節(jié)突關節(jié)肥大增生、關節(jié)囊肥厚、韌帶肥大和鈣化等[3-4]。日本學者Kurokawa 首先提出了雙開門椎板成形術(double-door laminoplasty，DDL)，現(xiàn)該術式已廣泛應用，成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)的一種有效后路減壓方法[5-6]，但DDL 容易導致術后并發(fā)癥，如頸部活動度(range of motion，ROM)減小、術后后凸畸形、軸性癥狀(axial symptoms，AS)等[7-9]。為了預防術后并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量，許多學者對傳統(tǒng)的DDL 進行了手術改進，通過改良手術入路以重建或保留重要后伸肌群與棘突的連接。保留C2 棘突和(或)C7 棘突的肌肉附著的改良術式在獲得有效減壓的同時，還可以保持頸椎前凸曲線，減少ROM 丟失，并降低術后軸頸癥狀的發(fā)生[10-12]。盡管有許多研究表明改良雙開門手術具有可更好地保留頸椎活動度和生理曲度、降低術后并發(fā)癥等優(yōu)勢，但均為回顧性研究或非隨機性前瞻性研究，證據(jù)級別不高，有必要進行隨機對照試驗研究來提供更高級別的證據(jù)以支持改良手術的療效。我們改進了DDL 手術方法，采用C4～ C6 椎板成形術+C3 椎板切除術進行椎管減壓，通過行C2 椎板下部和C7 椎板上部骨皮質(zhì)切除進行潛行減壓，以保留C2 或C7 棘突及其肌肉止點的附著。為了在更高證據(jù)水平下比較改良雙開門手術與傳統(tǒng)雙開門手術的臨床療效，我們設計并進行了一項隨機對照研究，在此報告臨床療效和手術相關并發(fā)癥。

對象與方法

1 研究設計和監(jiān)督 本研究是由北京世紀壇醫(yī)院脊柱外科發(fā)起并進行的一項單中心、單盲、隨機、對照試驗，旨在評價改良手術的臨床效果。本試驗嚴格按照赫爾辛基宣言的要求進行，在中國臨床試驗注冊中心進行了注冊(注冊號：ChiCTR 1800016810)，并獲得了機構倫理審查委員會的批準和所有患者的書面知情同意書。本研究根據(jù)CONSORT 聲明的統(tǒng)一標準建議進行報告[13]。

2 研究對象 招募2019 年1 -12 月在北京世紀壇醫(yī)院脊柱外科門診就診的CSM 患者。納入標準：1) 年齡40～ 80 歲；2) 有CSM 的典型表現(xiàn)，具有以下2 種或2 種以上的體征或癥狀——手指精細運動減弱、步態(tài)不穩(wěn)、反射亢進、巴賓斯基征、膀胱功能障礙或踝陣攣；3) 通過MRI 或CT 脊髓造影證實的C3～ C7 椎骨水平存在3 個或更多節(jié)段的脊髓受壓；4)保守治療效果不佳。排除標準：1)C2～ C7 頸椎后凸大于5°(在中立的頸椎側位片上測量)；2)頸椎不穩(wěn)定；3)既往接受過頸椎手術；4)C2 以上或C7 以下節(jié)段存在脊髓受壓；5) 合并嚴重疾病，全身狀態(tài)較差的患者(癌癥、嚴重心血管疾病及其他危重疾病等)。

由5 名脊柱外科專家組成的小組對每名患者的簡短臨床主訴、病史、標準化X 線片和MRI 影像學資料進行審查，以評估患者的入組資格和隨機化的適用性。符合資格并選擇接受手術的患者會收到有關試驗的口頭和書面信息并簽署書面知情同意書。

3 隨機化分配與盲法 采用隨機數(shù)字表法和信封法進行隨機化分組，具體方法：隨機數(shù)字表法產(chǎn)生的隨機整數(shù)，信封法對產(chǎn)生的隨機數(shù)進行隱藏，在確定患者的入組資格并獲得患者參與試驗的知情同意后，打開信封，根據(jù)信封內(nèi)的數(shù)字奇偶性來選擇傳統(tǒng)術式或改良術式。本試驗不對醫(yī)生設盲，對試驗參與者和參與數(shù)據(jù)收集、分析的研究人員設盲。參與試驗的外科醫(yī)生是脊柱外科領域知名專家，對實施兩種術式都有著豐富經(jīng)驗。

4 手術方式 本次研究的干預措施為兩種不同術式的雙開門椎板成形術，根據(jù)術前的隨機化分配結果進行傳統(tǒng)的C3～ C7 頸椎雙開門椎板成形術或保留C2、C7 棘突肌肉止點附著的改良頸椎雙開門椎板成形術。1)傳統(tǒng)手術組(CDDL 組)：C3～ C7頸椎雙開門椎板成形術?；颊咝袣夤懿骞苋椋》碩rendelenburg 體位，Mayfield 頭架固定。后正中入路顯露手術視野，縱行依次切開皮膚、皮下組織，X 線定位確定切口上方C2 和下方C7 棘突作為解剖標志。分離頸半棘肌在C2 棘突上的附著，留置縫合線后切斷。采用線鋸將棘突從正中劈開，C3～ C7 雙側關節(jié)突內(nèi)側緣處以磨鉆磨除椎板后方皮質(zhì)骨進行開槽，并保留椎板前方骨皮質(zhì)為門軸，開門擴大14～ 18 mm(根據(jù)術前影像學測量結果和術中人工椎板試模確定)，于開門的棘突之間安置羥基磷灰石人工骨并固定，重建C2 棘突頸半棘肌附著，關閉切口完成椎板成形術。2)改良手術組(MDDL 組)：C3 椎板切除并保留C2、C7棘突頸椎雙開門椎板成形術。與傳統(tǒng)術式類似，區(qū)別在于保留C2 棘突和C7 棘突的肌肉附著。常規(guī)骨膜下剝離顯露C4～ C6 的椎板，保留頸半棘肌在C2 棘突上的附著和項背肌在C7 棘突上的附著，不做分離和切斷。保留頸半棘肌將導致C3 關節(jié)突和椎板顯露困難，故行C3 棘突和椎板切除，C7 椎板上緣部分切除，保留棘突及其項背部肌肉的附著，C4～ C6 開門方法同上，部分C2 仍有狹窄者切除C3 椎板后行C2 下椎板部分切除潛行減壓。開門的棘突之間安置羥基磷灰石人工骨并固定，最后關閉切口完成手術。

術后患者頸椎圍領固定2 周，術后1 周下床活動，術后2 周開始頸肩的功能鍛煉。出院后對患者進行為期1 年的隨訪。

5 結局指標 1) 主要結局指標：①從基線到完成手術后1 年隨訪的日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA) 評分變化，JOA 評分范圍0～17 分，分數(shù)越低，表明脊髓壓迫相關的損傷越嚴重。JOA 評分的變化可以用神經(jīng)功能緩解率來表示。②神經(jīng)功能緩解率，具體公式：神經(jīng)功能緩解率(%)=(基線JOA 得分-術后JOA 得分)/17 × 100%[14]。2) 次要結局指：從基線到手術后1 年隨訪時的視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)變化和頸部殘疾指數(shù)(neck disability index，NDI)變化。VAS 評分范圍0～ 10 分，分數(shù)越高表示頸部疼痛情況越嚴重；NDI 評分范圍0～ 100分，分數(shù)越高表示與頸痛相關的功能障礙越多。其他包括手術時間、術中失血量、術后住院時間、術后引流量；術后1 年隨訪的影像學參數(shù)變化，包括ROM 和C2～ C7 Cobb 角，測量方法如圖1 示。3)術后并發(fā)癥：術后30 d 和1 年并發(fā)癥發(fā)生情況。主要并發(fā)癥包括與椎板成形術相關的特有并發(fā)癥，如AS 和C5 神經(jīng)癱的發(fā)生情況；次要并發(fā)癥是指脊柱手術中常見的并發(fā)癥，發(fā)生在手術后1 個月內(nèi)，如脊髓損傷、腦脊液滲漏、術后再發(fā)出血、血腫、未知原因的發(fā)熱、手術切口感染、切口延遲愈合、深靜脈血栓、尿路感染、腸梗死、翻修手術等。

圖1 影像學參數(shù)測量方法Fig.1 Measurement method of imaging parameters

6 樣本量計算 綜合前期的小樣本前瞻性研究和其他學者的相同改良術式研究[11,15]。經(jīng)計算得知患者術后JOA 評分的標準差為2.9。為了隨機對照試驗能夠有充足的樣本量，我們保守假設術后JOA 評分的標準差(s) 為3，預設兩組的差異δ為JOA 評分的最小臨床差異2.5[16]。在檢驗效能1-β=0.9，雙尾檢驗水準為0.05 的條件下，將上述數(shù)值帶入隨機對照研究的樣本計算公式：

可得每組樣所需樣本量為31 例，保守考慮20%的失訪，我們調(diào)整每組樣本量為40 例，共計需要80 例患者參與研究。

結 果

1 兩組基線資料比較 本次試驗對257 例患者進行了資格篩選，共82 例患者接受隨機分配治療(傳統(tǒng)手術組41 例，改良手術組41 例)，其中73 例完成了手術后1 年的隨訪(傳統(tǒng)手術組37 例，改良手術組36 例)，隨機隊列1 年隨訪率89%。所有完成隨訪人群均獲得完整基線資料和術后1 年隨訪資料，從而納入本次分析。所有基線變量在隨機分組之間具有可比性，兩組基線資料平衡。見表1。

表1 兩組受試者基線特征比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

2 主要結局指標比較 術后1 年時，JOA 評分均較基線顯著增加(P＜0.001)，但兩組間JOA 評分組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.394)。兩組JOA 評分變化量分別為3.86 和3.78，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.808)。傳統(tǒng)手術組和改良手術組的神經(jīng)功能緩解率分別為59.83%和55.66%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.301)。主要結局指標提示兩組均獲得良好的神經(jīng)功能恢復，兩種術式的減壓效果均良好。見表2。

表2 兩組主要結局指標比較[ (95% CI)]Tab.2 Comparison of primary outcomes between the two groups ([95% CI])

3 次要結局指標 兩組術后1 年時VAS 評分較基線均顯著下降(P＜0.001)，改良手術組的VAS評分顯著低于傳統(tǒng)手術組(P=0.016)。比較兩組VAS 評分變化量，改良手術組的VAS 評分變化量顯著大于傳統(tǒng)手術組(P=0.005)。NDI 評分也得到了類似結果，在術后1 年時兩組NDI 評分均顯著下降，改良手術組的NDI 評分顯著低于傳統(tǒng)手術組(P=0.046)，兩組患者術后NDI 的變化量也同樣存在統(tǒng)計學差異(P=0.023)。見表3。

表3 兩組次要結局指標比較[ (95% CI)]Tab.3 Comparison of secondary outcomes between the two groups ( [95% CI])

兩組的手術時長差異無統(tǒng)計學意義。改良手術的術中出血量明顯少于傳統(tǒng)手術(P=0.024)，術后引流量也同樣少于傳統(tǒng)手術組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.159)。改良手術組的術后住院時間明顯少于傳統(tǒng)組(P=0.043)。在術后1 年時，兩組患者頸椎ROM、C2～ C7 Cobb 均有所減少，改良手術組ROM(P=0.005)、C2～ C7 Cobb(P=0.020)的變化量顯著小于傳統(tǒng)手術組(表4)。影像學結果提示改良手術可更好地維持頸椎活動度和生理曲度。

表4 兩組其他次要結局指標比較Tab.4 Comparison of other secondary outcomes between the two groups

4 手術并發(fā)癥 傳統(tǒng)手術組和改良手術組術后AS 人數(shù)分別為14 例和7 例，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.083)，術后新發(fā)AS 人數(shù)分別為11 例和3 例，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.034)，傳統(tǒng)手術組1 例術后AS 癥狀加重，其余術前術后無變化。兩組C5 神經(jīng)癱發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。脊髓損傷、腦脊液滲漏、術后再發(fā)出血、血腫、未知原因的感染、手術切口感染、切口延遲愈合、下肢深靜脈血栓、尿路感染、腸梗死、翻修手術等并發(fā)癥，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥比較(n,%)Tab.5 Comparison of postoperative complications between the two groups (n,%)

討 論

椎板成形術在亞洲的使用率要遠遠高于歐美地區(qū)[9]。國內(nèi)目前普遍認為椎板成形術是MCSM的首選治療方法[17]。但術后患者容易出現(xiàn)頸椎生理曲度丟失、活動度降低、C5 神經(jīng)癱和AS，尤其是AS 發(fā)生率高，癥狀持續(xù)時間長，嚴重影響生活質(zhì)量[18]。這些并發(fā)癥可能與術中頸部伸肌群破壞導致的頸椎力學失衡有關。本研究結果顯示保留C2 和C7 棘突肌肉止點附著的改良椎板成形術與傳統(tǒng)的C3～ C7 椎板成形術在術后1 年主要結局指標沒有顯著差異，這表明改良椎板成形術可以達到與傳統(tǒng)椎板成形術相似的減壓效果。改良椎板成形術減少了術后頸椎活動度的丟失，并有助于維持頸椎生理曲度。此外，改良術式由于手術入路更加微創(chuàng)，從而使術中出血和術后引流量減少，患者術后住院時間縮短，改良術式還顯著降低了術后AS 的發(fā)生率，在一定程度上可以提高患者的生活質(zhì)量。

目前改良術式主要包括保留C2 棘突的肌肉止點附著和(或)保留C7 棘突的肌肉止點附著。最常見的改良的手術技術為保留半棘肌在C2 棘突的附著，該術式得到較為廣泛的推廣，并且中遠期隨訪表明該術式可以更好地維持頸椎活動度和矢狀序列，減少AS 的發(fā)生[10,19-22]。另外，有觀點認為C7 棘突及其肌肉附著是預防AS 的重要結構，但其效果存在爭議[23]。有學者進一步改良術式，將C2 和C7 棘突肌肉附著同時保留，可以在不影響減壓效果的同時顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率[12,15]。這與我們的研究結果類似。一項Meta 分析指出，同時保留C2 和C7 棘突肌肉附著的椎板成形術的AS 發(fā)生率要低于保留單個棘突肌肉附著的術式[24]。我們嘗試對上述研究結果進行解釋。頸部平衡包括靜態(tài)和動態(tài)平衡。頸部周圍的肌肉和韌帶被認為是動態(tài)穩(wěn)定器的重要組成部分[25]。一般認為，頸椎后伸肌，尤其是頸半棘肌是頸部平衡的主要動態(tài)穩(wěn)定器，有助于維持頸椎的前凸和矢狀對齊。在中立位時，頸半棘肌提供了37%的后伸力矩，對保持頭部水平直視起重要作用[26]。有研究指出頸半棘肌的面積與椎板成形術后前凸丟失顯著相關，這進一步說明了頸半棘肌對維持頸椎生理平衡的重大意義[27]。另一重要結構即C7 棘突，作為肩部懸吊肌肉的支點，棘突的高度提供了伸肌復合體的力臂[23]。保留C7 棘突的椎板成形術可以保留更多的斜方肌、小菱形肌、上后鋸肌和頭夾肌，這些肌群協(xié)助頸后伸和提肩運動，并且同樣提供了很大一部分的后伸力矩。傳統(tǒng)椎板成形術式破壞了C2、C7 棘突附著的后伸肌群，減小了頸部后伸的力矩和范圍，從而使ROM 下降。同時，與其拮抗的頸部前屈肌相對過強，致使頸椎生理前凸難以維持，頭部表現(xiàn)出前屈的趨勢，影像學表現(xiàn)為ROM 和C2～ C7 Cobb 角減小。為了保持水平直視，頸后部正常的伸肌群需要代償性加強收縮，長時間的收縮牽張導致頸肩部疼痛僵硬甚至痙攣，這可能是導致AS 發(fā)生的原因。目前AS 的診斷除了頸肩疼痛僵硬外，還額外描述了患者在躺下或加溫頸背部肌肉時可以改善癥狀，而冷卻會使癥狀惡化[24]。這同樣與我們的觀點相吻合，在躺下時，頸部向前向下的趨勢暫停，減輕了頸肩肌群的力學刺激，頸后肌群得到放松；而在加溫時，血液循環(huán)加速，加強了局部代謝，加快了因肌群持續(xù)收縮產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物清除，減少了致痛物質(zhì)的局部堆積，因而AS 患者在躺下或加溫時可以使癥狀得到緩解。而我們的改良術式最大程度減少了后伸肌群的破壞，盡可能地避免了頭部前屈的趨勢，從而更好地保留頸椎活動度和生理曲度，減輕了其余頸后伸肌代償收縮而產(chǎn)生的頸部不適，降低了AS 的發(fā)生率。

本研究仍存在一些局限性。首先，本研究為單中心研究；其次，研究隨訪時間僅1 年，無法獲得遠期的療效評價；另外，在評價AS、C5 神經(jīng)癱等并發(fā)癥時，由于并發(fā)癥的發(fā)生率較低，需要大樣本才能準確地進行組間比較，本研究對并發(fā)癥的比較可能存在偏倚；最后，本次研究由于同時保留C2 和C7 棘突的肌肉附著，無法確定單一結構對療效的貢獻。在以后的研究中，需要進一步增大樣本量、延長隨訪時間、設計單一結構保留的對照組來控制這些因素。

綜上所述，本研究采用保留C2 和C7 棘突肌肉止點附著的方法對傳統(tǒng)雙開門術式進行改良，并進行前瞻性隨機對照臨床研究。結果顯示保留C2 和C7 棘突肌肉附著的改良雙開門椎板成形術相較于傳統(tǒng)C3～ C7 雙開門椎板成形術，可獲得類似的頸髓減壓效果，有效改善了神經(jīng)功能，同時可減少對頸椎穩(wěn)定機制的破壞，從而更好地維持頸椎活動度和生理曲度，并減少頸部不適和術后AS 的發(fā)生，但中遠期效果仍需進一步隨訪。