萬(wàn)臻，袁征，史佩娟，吳姍姍，楊毓芳，胡馨月

(1.寧波市第二醫(yī)院，浙江省寧波市 315000; 2.寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江省寧波市 315000 )

國(guó)務(wù)院辦公廳在2021年6月印發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，目的在于推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院由粗放型發(fā)展向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，管理模式由行政式管理向績(jī)效管理轉(zhuǎn)變，為健康中國(guó)提供有力支撐。公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)質(zhì)量是高質(zhì)量發(fā)展的重要前提，當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院面臨著疫情防控和公益導(dǎo)向的雙重考驗(yàn)，公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)也日益激烈，優(yōu)質(zhì)公立醫(yī)院的虹吸作用更加明顯，許多公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況舉步維艱[1]。因此要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，首先需要構(gòu)建一套結(jié)合自身發(fā)展的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)體系，通過(guò)不同評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取和評(píng)價(jià)方法的設(shè)計(jì)，從不同的角度對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，再對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行有針對(duì)性的分析，讓公立醫(yī)院管理者及時(shí)掌握醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況，采取有效措施提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量。筆者在國(guó)務(wù)院辦公廳2019年發(fā)布的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)和要求，增加了以患者需求導(dǎo)向和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)需求為主的部分評(píng)價(jià)指標(biāo)，形成了一套新的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，有助于醫(yī)院盡快開(kāi)展運(yùn)營(yíng)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)，擺脫面臨的運(yùn)營(yíng)困境，也有助于政府主管部門(mén)準(zhǔn)確把握公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中面臨的實(shí)際困難[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

該研究主要以國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系等政策文件為基礎(chǔ)，同時(shí)搜集與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量績(jī)效考核指標(biāo)相關(guān)的文獻(xiàn)，再結(jié)合某公立三甲綜合醫(yī)院開(kāi)展運(yùn)營(yíng)質(zhì)量自我評(píng)價(jià)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，最后通過(guò)專家訪談等方法篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的基本框架。

1.2 專家選取

選取了多名寧波市市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理人員和財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人以及市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和部分績(jī)效考核實(shí)務(wù)工作人員作為咨詢專家，開(kāi)展了針對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的個(gè)別訪談或?qū)＜矣懻揫3]。

1.3 評(píng)價(jià)體系建立方法

1.3.1 確定評(píng)價(jià)指標(biāo)庫(kù)(池)。政府主管部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院的要求和考核指標(biāo)對(duì)于公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)具有重要意義，考核結(jié)果也會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展和醫(yī)院形象產(chǎn)生重大影響，因此首先考慮將政府主管部門(mén)的考核指標(biāo)納入指標(biāo)庫(kù)，主要包括公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意見(jiàn)中所關(guān)注的患者導(dǎo)向指標(biāo)，例如門(mén)診接診時(shí)間、危重患者搶救成功率、手術(shù)前后診斷符合率等，加強(qiáng)臨床?？平ㄔO(shè)指標(biāo)，例如區(qū)域?qū)２≈行拈T(mén)診人次增長(zhǎng)率等；國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)55個(gè)以及2020新增補(bǔ)充指標(biāo)6個(gè)；浙江省衛(wèi)健委(浙衛(wèi)發(fā)〔2020〕23號(hào))文件中新增的10個(gè)指標(biāo)；寧波市衛(wèi)健委2020年度市級(jí)醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核指標(biāo)46個(gè)，共計(jì)117個(gè)政府考核指標(biāo)。然后通過(guò)文獻(xiàn)檢索整理、專家訪談咨詢等方法歸納和搜集對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量產(chǎn)生重要影響的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以及正在應(yīng)用的評(píng)估大型企業(yè)和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的各類(lèi)指標(biāo)86個(gè)，例如流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、醫(yī)療收支成本率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率等。最后將總共搜集整理的203個(gè)指標(biāo)進(jìn)行歸納，剔除部分重復(fù)指標(biāo)后得到107個(gè)指標(biāo)，進(jìn)入備選評(píng)估指標(biāo)庫(kù)(池)[4]。

1.3.2 確定評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)備選指標(biāo)庫(kù)的107個(gè)指標(biāo)，通過(guò)課題小組討論、專家咨詢法方式進(jìn)行篩選，篩選方法主要考慮評(píng)價(jià)指標(biāo)是否可以量化、數(shù)據(jù)是否可以獲取、指向性是否明確、與運(yùn)營(yíng)質(zhì)量是否具有高度關(guān)聯(lián)性、是否具有客觀性等因素。經(jīng)過(guò)篩選剔除了27個(gè)指標(biāo)，最終確定保留80個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)入評(píng)價(jià)體系[5]。

1.3.3 建立評(píng)價(jià)指標(biāo)框架。運(yùn)用平衡計(jì)分卡方法，將80個(gè)指標(biāo)分為醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率和持續(xù)發(fā)展能力三個(gè)維度，作為評(píng)價(jià)體系的一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)。借鑒層次分析法(AHP)的思路，將目標(biāo)層一級(jí)指標(biāo)按照指標(biāo)含義進(jìn)行歸類(lèi)，將這部分分類(lèi)指標(biāo)作為控制層的二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，最后形成一套完整的三級(jí)評(píng)價(jià)體系[6-7]。

1.3.4 確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重。設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重是關(guān)鍵步驟，因此本研究采用問(wèn)卷調(diào)查的方式將運(yùn)營(yíng)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)體系提供給專家，要求專家根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和判斷對(duì)80個(gè)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)判，判斷方法采用五級(jí)標(biāo)度法，根據(jù)指標(biāo)對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的重要程度，非常重要為5分，比較重要為4分，一般為3分，比較不重要為2分，非常不重要為1分。對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后計(jì)算各個(gè)指標(biāo)權(quán)重[8]。

1.3.5 確定評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值。評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)計(jì)會(huì)直接影響評(píng)價(jià)結(jié)果，因此需要認(rèn)真研究確定。對(duì)于存在考核要求的指標(biāo)，優(yōu)先考慮采用國(guó)家考核的標(biāo)準(zhǔn)和要求；對(duì)于沒(méi)有考核的指標(biāo)，則可以優(yōu)先考慮采用行業(yè)領(lǐng)先標(biāo)準(zhǔn)或者預(yù)期目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)值的設(shè)定采用優(yōu)先選擇高標(biāo)準(zhǔn)的原則。例如在2019年國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中醫(yī)療服務(wù)收入占比的標(biāo)準(zhǔn)值采用的是全國(guó)中位數(shù)，實(shí)際為27.37%，而2021年浙江省清廉醫(yī)院建設(shè)考核中該標(biāo)準(zhǔn)值為33.5%，按照標(biāo)準(zhǔn)取較高值的原則將標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)置為33.5%，可以提高評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以體現(xiàn)出參評(píng)醫(yī)院的差異性，開(kāi)展對(duì)比分析[9]。同時(shí)還需要根據(jù)每年考核指標(biāo)變化情況動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)值。

1.3.6 計(jì)算各評(píng)價(jià)指標(biāo)分?jǐn)?shù)。根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)際值，對(duì)比評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值,按照計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，分?jǐn)?shù)按照千分制設(shè)計(jì)，分層級(jí)匯總得到評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)表。對(duì)每個(gè)層級(jí)和指標(biāo)的最終分?jǐn)?shù)進(jìn)行分析，對(duì)存在異常得分的指標(biāo)進(jìn)行修正，再次檢驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)合理性。最后根據(jù)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)完成自我評(píng)價(jià)(見(jiàn)圖1)。

圖1 公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)體系建立流程圖

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況和問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

該研究一共邀請(qǐng)了20位專家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中具有正高級(jí)職稱專家1位，在市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人的8位，具有碩士學(xué)位的專家4位，從事相關(guān)工作10年以上的20位，專家來(lái)源結(jié)構(gòu)比較合理。最終回收問(wèn)卷20份，問(wèn)卷回收率100%。

2.2 指標(biāo)體系構(gòu)建

課題組經(jīng)過(guò)多輪討論和專家訪談，最終確定了包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)、80個(gè)三級(jí)指標(biāo)的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)體系。其中，三級(jí)指標(biāo)包含醫(yī)療運(yùn)營(yíng)質(zhì)量指標(biāo)36個(gè)，財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)質(zhì)量指標(biāo)36個(gè)，持續(xù)發(fā)展能力指標(biāo)8個(gè)。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重根據(jù)專家討論結(jié)果直接賦權(quán)，分別為醫(yī)療質(zhì)量45%，運(yùn)營(yíng)效率45%，持續(xù)發(fā)展能力10%，二級(jí)指標(biāo)權(quán)重由三級(jí)指標(biāo)權(quán)重匯總而成，三級(jí)指標(biāo)權(quán)重根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果采用加權(quán)平均賦值法確定[10](見(jiàn)表1)。

表1 公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)體系

續(xù)表1

2.3 確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)分方法

評(píng)價(jià)總分參考比較成熟的國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為1 000分。從三級(jí)指標(biāo)開(kāi)始，每個(gè)指標(biāo)總分均按照1 000分總分對(duì)照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)公式計(jì)分。以醫(yī)療服務(wù)收入占比為例，標(biāo)準(zhǔn)值取為33.50%，大于等于該標(biāo)準(zhǔn)則得滿分1 000分，若低于該標(biāo)準(zhǔn)，每下降0.10%扣10分，直至0分且不負(fù)分。案例醫(yī)院2019年和2020年醫(yī)療服務(wù)收入占比分別為31.24%和33.34%，則分別得到單項(xiàng)774分和990分，再乘以該指標(biāo)權(quán)重值后得出最后分?jǐn)?shù)為10.29分和13.17分，這說(shuō)明2020年案例醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入指標(biāo)提升較大，說(shuō)明醫(yī)院控制耗材和藥品收入增長(zhǎng)和提高醫(yī)療服務(wù)收入的措施起到了一定作用。另外又以門(mén)診次均費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)為例，國(guó)家考核標(biāo)準(zhǔn)為小于等于5%，而對(duì)于醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)來(lái)講，增長(zhǎng)率應(yīng)當(dāng)保持合理增速，因此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確定為以5.00%為最優(yōu)化基準(zhǔn)，每增長(zhǎng)或降低1.00%扣10分，案例醫(yī)院2019年和2020年該指標(biāo)分別為21.72%和2.94%，則分別得到單項(xiàng)0分和980分，乘以該指標(biāo)權(quán)重值后得分為0分和12.25分，進(jìn)一步分析原因發(fā)現(xiàn)，2020年由于新冠疫情影響導(dǎo)致醫(yī)院收入急劇下降，因此在控制門(mén)診費(fèi)用方面政策有所放松，導(dǎo)致該項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有得分，而2019年該指標(biāo)得分情況很好，說(shuō)明醫(yī)院具備比較強(qiáng)的控費(fèi)能力，既能滿足考核需求，又能保證醫(yī)院運(yùn)營(yíng)需求。

采用相同的方法對(duì)各個(gè)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)確定和評(píng)分，最后通過(guò)逐級(jí)匯總得出一、二級(jí)指標(biāo)得分和總分。

2.4 結(jié)果分析和應(yīng)用

該評(píng)價(jià)體系可以通過(guò)得分率對(duì)所有指標(biāo)進(jìn)行單獨(dú)分析，得分率=指標(biāo)實(shí)際得分/指標(biāo)總分(1 000×該指標(biāo)權(quán)重值)×100%，例如案例醫(yī)院一級(jí)指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)際得分為397分，則得分率計(jì)算方法為397/(1 000×0.45)×100%=88.22%，表明醫(yī)院在總體醫(yī)療質(zhì)量方面得分率較好。進(jìn)一步通過(guò)對(duì)案例醫(yī)院跨年度得分率變化情況或同質(zhì)醫(yī)院之間的得分率差異進(jìn)行分析，可以幫助醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院各個(gè)指標(biāo)的變化做出判斷并及時(shí)采取相應(yīng)措施。

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)選取是關(guān)鍵

選取恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)才能真實(shí)反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的真實(shí)情況，各個(gè)維度的指標(biāo)數(shù)量選取應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展階段適當(dāng)調(diào)整，以避免入圍指標(biāo)數(shù)量對(duì)一級(jí)指標(biāo)維度結(jié)論產(chǎn)生影響；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值計(jì)算確定是重點(diǎn)和難點(diǎn)，既要充分考慮考核要求，還要考慮到參加評(píng)價(jià)的醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況。

3.2 公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是動(dòng)態(tài)變化的

公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是動(dòng)態(tài)變化的，因此評(píng)價(jià)體系也要隨著行業(yè)環(huán)境、發(fā)展階段不斷進(jìn)行更新和變化，保證評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性。

3.3 公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量涉及醫(yī)院發(fā)展的方方面面

在公立醫(yī)院開(kāi)展運(yùn)營(yíng)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)需要領(lǐng)導(dǎo)層的重視和支持，也需要多個(gè)部門(mén)協(xié)作配合共同努力，因此醫(yī)院可以成立相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)部門(mén)專門(mén)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)工作，另外醫(yī)院在得到自身評(píng)價(jià)情況后還要針對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果和問(wèn)題進(jìn)行專題分析研判，找準(zhǔn)國(guó)家要求、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、歷史得分等對(duì)比和參照，發(fā)現(xiàn)差距和不足，才能充分發(fā)揮評(píng)價(jià)結(jié)果的導(dǎo)向性作用。

由于可持續(xù)發(fā)展和科研教學(xué)等衡量醫(yī)院未來(lái)發(fā)展?jié)摿Φ拈L(zhǎng)期性指標(biāo)難以進(jìn)行客觀的量化評(píng)價(jià)，因此該指標(biāo)體系設(shè)計(jì)更偏向于評(píng)價(jià)醫(yī)院現(xiàn)實(shí)情況，對(duì)于評(píng)價(jià)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的研究還有待于進(jìn)一步探索。