管曉明，吉雅玲

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇省淮安市 223300)

醫(yī)改的不斷深化給我國護理事業(yè)的發(fā)展帶來了機遇與挑戰(zhàn)，如何激發(fā)護士的潛力是管理者面臨的重大課題之一[1]?？冃Э己俗鳛橐环N科學管理模式是調動員工工作積極性最有效的方式之一[2]。手術室是外科患者治療和搶救的重要場所，手術室護士的能力與手術成功率和患者安全密切相關[3]。傳統(tǒng)的手術室護理績效考核存在以下弊端：(1)手術室運行效率低，成為外科系統(tǒng)運轉的瓶頸。研究者通過對2018年7月1 800臺外科手術的跟蹤調研得出平均連臺手術銜接時間較長(34.46±8.58)min，影響手術周轉?？冃Э己朔桨鸽y以有效調動護士工作的積極性，使護理人員的勞動價值與手術室運行效率脫節(jié)[4]。(2)手術科室醫(yī)師對手術室護士滿意度不高。原因在于績效分配缺乏護理服務質量抓手[5]。(3)護士不愿意配合難度大、時間長的三、四級手術的情況時有發(fā)生，這與績效計算方法不夠科學有一定相關性[6]。本研究將探討手術室護士績效考核體系，建立有效的激勵機制，為提高醫(yī)院護理績效管理水平提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究對象為某三級甲等綜合醫(yī)院的手術室護士。手術室設有手術間23間，年手術量近4萬臺，年三、四級手術率為72.58%。手術室護士共67名，包括副主任護師2名，主管護師22名，護理師30名，護士13名；男性5名，女性62名；碩士1名(占1.49%)，本科49名(占73.13%)，大專17名(占25.37%)。

1.2 研究方法

成立研究小組，初步構建手術室護士績效指標體系框架；經(jīng)過2輪專家咨詢，篩選指標和設立權重。

1.2.1 文獻查閱法。通過查閱國內外績效考核相關文獻，收集可供參考的信息并歸類總結，了解護士績效考核體系。

1.2.2 質性訪談法。為了減少經(jīng)驗和專業(yè)造成的偏差，作者對與手術室護士績效考核相關的專家和考核對象按照訪談大綱進行了面對面的質性訪談[7]。訪談對象為經(jīng)濟核算部門主要負責人(1人)、護理部主任(1人)、科護士長(1人)、手術室護士長(3人)、手術室護士(32人)，每次訪談時間大約30 min。通過質性訪談，了解目前醫(yī)院的績效考核目標現(xiàn)行護士績效考核的情況、手術室護士績效一次分配方案的內涵、績效二次分配指導原則、手術室的運營和發(fā)展存在的問題、手術室護士績效二次分配方案及不足以及受訪談者對手術室護士績效考核體系建立的意見和建議。

1.2.3 頭腦風暴法。選取1名護理部主任、2名科護士長、2名經(jīng)濟核算處績效管理人員、2名相關專業(yè)碩士生組成研究小組，結合參考文獻和醫(yī)院績效二次分配的指導原則，運用頭腦風暴法討論新的績效考核體系的建立。

1.2.4 德爾菲法。按照德爾菲法要求，選擇本院績效考核專家及護理管理崗位的資深專家15名。入選標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；從事績效管理或護理管理領域工作10年以上；對本研究積極性較高。

兩輪的專家意見收集采用Email和現(xiàn)場發(fā)放調查表格，兩輪專家咨詢來自同一專家?guī)?。專家咨詢函包括三部分：第一部分為專家基礎資料；第二部分為手術室護士績效考核指標重要性評價表及指標權重賦值，重要性評價采用Likert 5級評分法(分為非常重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分)，指標權重在0～1內賦值；第三部分為指標熟悉程度、判斷依據(jù)專家自評。2018年7月，進行第一輪專家咨詢，回收后整理和統(tǒng)計分析，對指標體系進行酌情修訂和增刪，計算各指標權重的專家評分均值，轉化成構成比代表該指標的權重值，并修改制定第二輪專家咨詢函。于同年10月，將首輪函詢統(tǒng)計數(shù)據(jù)和討論分析結果及時反饋后，進行第二輪專家咨詢，請專家對指標重要性再次打分，并對指標權重勾選同意或不同意，對于有異議的權重指標進行修改。兩輪專家咨詢后，研究小組對結果統(tǒng)計分析，認為比較理想，終止咨詢。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析：質性訪談數(shù)據(jù)和專家的一般資料采用描述性統(tǒng)計分析；專家積極程度用咨詢函的回收率反映；專家權威程度系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs)/2，Ca即判斷依據(jù)系數(shù)，Cs即熟悉程度系數(shù)；專家意見集中程度用專家對指標重要性評分的算術均數(shù)、標準差和滿分比表示；專家意見協(xié)調程度用變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調系數(shù)(W)表示。

2 結果

2.1 初步形成指標體系框架

初步形成了手術室護士績效考核體系，包括崗位基礎、工作量、工作質量、學習與成長4個一級指標和31個二級指標。

2.2 函詢專家的一般資料

15位專家平均年齡為(44.53±6.69)歲，平均工作年限為(22.06±7.70)年，碩士及以上學歷占26.67%，副高及以上職稱占80.00%，績效管理領域專家占比33.33%，護理管理領域專家占比66.67%(詳見表1)。

表1 專家一般情況表

2.3 專家積極程度

本研究共進行兩輪專家函詢，第一輪發(fā)放15份咨詢函，回收有效咨詢函15份，有效回收率為100%；第二輪發(fā)放15份咨詢函，回收有效咨詢函15份，有效回收率為100%，專家參與本研究的積極性高。

2.4 專家的權威程度

群體專家權威程度系數(shù)為0.94，認為專家咨詢結果的可信程度高[8]。

2.5 專家意見的集中程度

第一輪咨詢的算數(shù)均數(shù)>3.50(3.53～4.73)，標準差為0.46～1.06，滿分比為6.67%～86.67%，4個指標的滿分比較低，小于20%。

第二輪各指標重要性評分函詢的算數(shù)均數(shù)均大于3.50(3.87～4.87)，標準差為0.35～0.96，滿分比均大于20%(26.67%～86.67%)。

2.6 專家意見協(xié)調程度

兩輪專家咨詢指標變異系數(shù)(CV)范圍分別為0.10～0.23、0.07～0.24，均小于0.25。兩輪專家咨詢結果的協(xié)調系數(shù)(W)為分別為0.187(χ2=95.610，P<0.001)、0.223(χ2=113.901，P<0.001)，顯示專家意見協(xié)調程度好。

2.7 指標體系修改情況

參照以往研究，本研究的指標納入標準設置如下：CV≤25%、均值≥3.5、滿分比≥20%[9]。第一輪共專家咨詢指標包括一級指標4個，二級指標31個。根據(jù)指標篩選標準及專家意見進行修改：一級指標未做修改，刪除4個二級指標，即“儀態(tài)”“儀容儀表”“獲得獎勵”和“疑難病例討論”。增加3個二級指標，包括“專科護士”“非工作日加班”和“急救技能”。第二輪專家咨詢中，未修改指標。以手術室護士為研究對象，本課題組綜合討論指標納入標準，構建績效考核指標體系，包含4個一級指標，30個二級指標。

2.8 各評價指標權重

經(jīng)過兩輪專家咨詢，得出手術室護士績效考核指標及權重(見表2)。經(jīng)研究小組統(tǒng)計分析和集中討論，一致認為結果比較理想，終止函詢。

表2 手術室護士績效考核指標體系及權重

3 討論

3.1 研究結論

構建了手術室護士績效考核體系，包括崗位基礎(0.35)、工作量(0.40)、工作質量(0.20)、學習與成長(0.05)四個方面，總計34項，包括4個一級指標和30個二級指標。

3.2 研究結果的可靠性

專家預測精度與專家人數(shù)呈函數(shù)關系，本研究在兩輪專家咨詢中選取15名績效管理專家和護理管理專家，專家人數(shù)符合標準[10]。專家的積極性和權威性均較高。經(jīng)過兩輪專家咨詢，對手術室護士績效考核指標的意見趨于一致，各項指標重要性評分均大于3.50，滿分比均大于20%，CV小于25%，因此調查結果可信[11]。本研究參照蔡安烈等[12]在專家咨詢過程中將定量與定性評價相結合，確定考核指標及權重值。從結果中兩輪專家咨詢協(xié)調系數(shù)看，專家們對咨詢條目整體一致性較好。

3.3 手術室護士績效考核體系從多維度考量護理工作

一級指標權重分配最大的是工作量(0.40)，其中二級指標包含了手術配合難度、手術臺次、手術時長和非工作日加班，較傳統(tǒng)的年資單因素績效分配方案更能客觀準確地反映護士的勞動價值，強化護理人員的付出能得到相應的報酬，有利于提高運行效率[13]。采用手術時長指標而非工作時長利于改變護士故意拖延時間的現(xiàn)象。工作量指標中手術配合難度權重最大(0.35)，考慮了工作的復雜程度，使身體素質好、工作能力強的護士更愿意配合時間長、風險高、難度大的手術，如心臟外科、神經(jīng)外科、胸外科等?？剖中g，以獲取單位時間內更高的價值收益。績效分配向技術難度高的手術傾斜，有利于提高護士滿意度[14]。有專家建議二級指標增加“非工作日加班”，經(jīng)研究小組討論非工作日加班績效體現(xiàn)能讓護士獲得心理平衡，減少抱怨，予以采納。

一級指標崗位基礎權重為0.35，可增強護士的職業(yè)認同感。二級指標中崗位權重最高(0.25)，使責任崗位的護士勞動與專業(yè)價值得以體現(xiàn)。年資的績效指標體現(xiàn)尊重了高年資護士的隱性價值[15]。每個能級都有明確的準入標準和技術要求[16]，還有配套的考核晉升制度，體現(xiàn)了能者上、淘汰者下的考核機制。有專家建議二級指標增加“專科護士”，有研究表明，手術室?？谱o士能為患者提供更安全、更高效的護理服務[17]，經(jīng)研究小組討論予以采納。最高學歷和專科護士指標能調動護士的進取精神，提高自身素質與工作能力，保證高質量、高效率地完成護理任務[18]。

一級指標工作質量權重為0.20，發(fā)揮績效指揮棒作用，為護理質量持續(xù)改進提供方向和考核依據(jù)。工作質量下設15個二級指標，可操作性較好，改變了過去考核內容不清晰的情況[19]，使護士在工作中自覺地遵守操作標準，做好手術配合工作，找出差距并不斷進步，形成良性競爭機制[20]。護理工作質量考核是一個復雜的體系，也是實現(xiàn)其他工作的基石，各考核指標間都是不可分割、相互促進的因果關系。有專家建議在二級指標中增加“急救技能”，手術護理工作應急性強，急救任務繁重，故予以采納。有專家建議刪除“儀態(tài)”“儀容儀表”，經(jīng)研究小組討論認為手術室護士著裝統(tǒng)一，只要進入手術間及限制區(qū)著裝規(guī)范、正確佩戴口罩、帽子即可，且此兩項指標滿分比<20%，故予以刪除。

一級指標學習與成長權重為0.05，可提升護士學習能力，促進其成長[21]。手術技術的發(fā)展和信息的更新需要手術室護士主動學習相關知識和技能以更好地應對工作中的挑戰(zhàn)[22]，且手術室護士的工作涉及多個?？?，人才培養(yǎng)周期較長[23]。學習與成長是護理單元評價考核的中長期指標，而在個人績效考核體系中，學習與成長所占權重不應太大。護士工作時間長，學習與科研需占用休息時間，影響護士學習與成長的積極性。護士績效考核體系是穩(wěn)定的，需長期執(zhí)行的管理方式。將學習與成長指標納入考核指標，增強護士終身學習的理念。學習與成長是其他指標的驅動因素，為組織進步提供動力，激發(fā)護士參與護理研究的熱情，主動加強學習新指南和新知識，保持創(chuàng)新和探索精神，更好地配合手術開展，為患者提供更優(yōu)質的服務，增強科室的核心競爭力，為提升整體護理服務水平打下基礎。有專家建議刪除“獲得獎勵”、“疑難病例討論”，經(jīng)研究小組討論，獲得表彰獎勵更傾向于體現(xiàn)個人榮譽，疑難病例討論與科室學習有重復，且此兩項指標滿分比<20%，故予以刪除。

綜上所述，本研究構建的手術室護士績效考核指標體系具有較高權威性和可靠性，內容較為全面地涵蓋了作為手術室護士應具備的核心能力，體現(xiàn)了手術室護士工作價值。下一步將會把該體系應用于實證研究中并進行信、效度檢驗，驗證指標體系的科學性和適用性，實現(xiàn)手術室高效、高質量的運行。