李 攀,阮友權,康陽陽，饒 宇

馬蹄內翻足是一種常見的足踝畸形，主要表現(xiàn)為足、踝部位關節(jié)的對合關系異常、外觀及步態(tài)異常，在晚期常并發(fā)頑固性疼痛及異常負重部位潰瘍等并發(fā)癥，對患者的身心健康及日常生活產生了嚴重影響。目前關于馬蹄內翻足的治療方法尚未達成一致意見，文獻更多關注成人僵硬性馬蹄內翻足治療，缺乏對不同年齡段馬蹄內翻足治療方法的系統(tǒng)研究。本研究回顧性分析2016年1月～2019年12月我科收治的 105例馬蹄內翻足患者(123足)資料，總結不同年齡段根據馬蹄內翻足嚴重程度選擇的手術方式及取得的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究共105例(123足)，男 74 例(84足)，女 31 例(39 足)，雙足發(fā)病18例，年齡 2周～56歲?；我罁?Diméglio 分級：Ⅱ級32足，中度畸形，足可復性概率50%，部分難治性,跟腱攣縮為主，足的骨關節(jié)無明顯畸形改變；Ⅲ級 41 足，重度畸形，足可復性概率50%，難治性，跟腱攣縮合并跖腱膜攣縮，第一跖骨頭下垂或跖楔關節(jié)部發(fā)生弓形改變；Ⅳ級50足，極重度畸形，足可復性概率10%，難治性，存在2個以上畸形因素，嚴重的軟組織攣縮和骨關節(jié)畸形。根據不同年齡段將患者分為3組。① 嬰幼兒組5例(7足)，男3例，女2例，年齡2周～2歲?；我罁?Diméglio 分級：Ⅱ級2足，Ⅲ 級3足，Ⅳ級2足，均采用Ponseti系列石膏固定+跟腱切斷術。② 青少兒組40例(47足)，男26例，女14例，年齡3～16歲?；我罁?Diméglio 分級：Ⅱ級11足，行肌腱轉位等軟組織手術+石膏或組合式外固定架固定；Ⅲ～Ⅳ級36足，其中7足行單純Ilizarov牽伸，29足行肌腱轉位等軟組織手術和(或)有限截骨距下或三關節(jié)融合+Ilizarov技術固定。③ 成年組60例(69足)，男38例，女22例，年齡17～56歲?；我罁?Diméglio 分級：Ⅱ級19足，行肌腱轉位等軟組織手術+石膏或組合式外固定架固定；Ⅲ～Ⅳ級50足，其中42足行肌腱轉位等軟組織手術+有限截骨距下關節(jié)或三關節(jié)融合+Ilizarov技術固定，8足(均為Ⅳ級)行踝關節(jié)融合。

1.2 治療方法

1.2.1Ponseti系列石膏固定+跟腱切斷術 對于嬰幼兒組采用Ponseti系列手法矯正和石膏固定。先矯正前足弓形足畸形和內收，再矯正足跟內翻，最后矯正后足跖屈。每次石膏固定都要將足位于矯正的位置上，以促使其逐漸重塑。通常完全矯正足踝力線需要5～6次的石膏固定。在進行最后一次石膏固定前，大部分嬰幼兒需行經皮跟腱切斷術。對于Ponseti療法復發(fā)的情況，采用脛前肌轉位術，合并跟腱、脛后肌攣縮行跟腱及脛后肌延長。畸形矯正后石膏維持固定4～6周，佩帶足踝支具3～6個月。

1.2.2軟組織松解及肌力平衡 根據馬蹄足畸形表現(xiàn)選擇經皮小切口跟腱延長術或后側切口跟腱Z形延長，因腓腸肌腱膜攣縮導致的行微創(chuàng)腱膜松解。足內翻和中足內收畸形行跖腱膜松解及脛后肌延長。如果腓骨肌無力、脛前肌或脛后肌肌力在4級以上，選擇其一進行轉位，首選脛前肌，分別于患足足背內側、外側做縱切口顯露第一跖骨背內側脛前肌止點及第三腓骨肌，切取脛前肌外側1/2編織縫合于第三腓骨肌。如果脛前肌無力則行脛后肌腱轉位，取足內側切口，分離脛后肌止點，編織縫合后根據切取肌腱腱性部分的長度選擇編織固定或5.0 mm錨釘固定于中間或外側楔骨。

1.2.3截骨及外固定構型的制定 根據術前畸形程度，行距下關節(jié)或三關節(jié)融合，融合前楔形截去距下關節(jié)、距舟關節(jié)以及跟骰關節(jié)部分骨質，去除關節(jié)面的同時通過截骨協(xié)助矯正后足及中足骨性畸形，對部分合并有嚴重踝關節(jié)骨關節(jié)炎患者同期融合脛距關節(jié)。截骨矯形后以2.0 mm克氏針固定維持矯形位置。截骨后能恢復跖行足和足外形者，無需二期牽伸調整，行組合式外固定架固定。截骨后不能恢復跖行足，需要緩慢牽伸矯形的，使用Ilizarov技術外固定，采用秦泗河 等[1]提出的經典足踝矯形外固定構型。即脛骨2個全環(huán)以全針及半螺紋針固定，跟骨水平半環(huán)以半螺紋針固定，跖骨部垂直半環(huán)以全針固定，全環(huán)間以連接桿固定，半環(huán)間以連接片固定，全環(huán)及跟骨部半環(huán)間用2個帶鉸鏈的螺紋桿分列內、外兩側，前方和后方分別裝配帶彈簧的牽伸螺紋桿，根據患者情況選擇性增減半螺紋針加強固定。對于伴隨明顯爪形趾患者用1.2 mm克氏針固定于跖骨部垂直的半環(huán)上。如果患者伴隨明顯骨質疏松則減少半針的使用，必須使用時需將其置于骨質疏松不明顯區(qū)域。

1.2.4Ilizarov技術外固定支架調整策略 牽伸矯正前先對踝關節(jié)進行撐開，撐開距離為5～10 mm，以防止后續(xù)矯形過程中踝關節(jié)軟骨受壓。術后1周根據患者疼痛耐受情況開始緩慢牽伸，先矯正內翻及殘留前足內旋畸形，牽伸速度依據足踝內側局部皮膚張力及患者疼痛耐受情況決定，每日1～2 mm，分3～4次完成。調整過程中觀察足內側皮膚張力，防止過度牽拉，然后通過緊縮前拉桿矯正足下垂。矯形過程中密切觀察肢端循環(huán)及感覺情況，鼓勵患者帶架行走。每2周攝踝關節(jié)及足X線片，判斷關節(jié)匹配情況。如出現(xiàn)血管及神經癥狀應立即停止延長2～3 d，必要時適當回調外架。足部畸形完全矯正后外固定架維持固定1～2個月，拆除外固定架后使用足踝外固定支具固定3～6個月。行Ilizarov技術外固定術后負重時間需根據患者疼痛耐受情況及是否矯正跖行足決定，一般術后3周內不負重行走，之后多鼓勵患者早期負重行走。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間18個月～4年。末次隨訪時，采用國際馬蹄足畸形研究學組評分為 3～15 分，其中優(yōu) 77 足，良 38足，可8足，優(yōu)良率為 93.5%。① 嬰幼兒組：術后隨訪過程中，無明顯并發(fā)癥及復發(fā)，足外形正常，足底可負重行走。術后1年踝關節(jié)側位X線片測量脛距角為110°～130°，Saltzman位測量脛跟角為-3°～1°，馬蹄內翻足均得到有效矯正。末次隨訪時，踝關節(jié)背伸15°～30°，跖屈25°～40°，活動不受限制。② 青少兒組：術后2例針道感染，更換置釘位置及換藥后感染控制；2例殘留輕微足跟內翻，能足底負重行走，行走后踝關節(jié)疼痛；其余患者未發(fā)生相關并發(fā)癥，恢復滿意。術后1年踝關節(jié)側位X線片測量脛距角為110°～130°，脛跟角為-3°～2°。末次隨訪時，踝關節(jié)背伸20°～30°，跖屈20°～40°。③ 成年組：術后3例針道感染，更換針道及換藥后感染控制；2例矯形過程中發(fā)生距骨脫位，加用牽伸桿后復位；1例馬蹄足未完全矯正(患者未按時隨診)；1例矯正后復發(fā)，因患者撤除外固定架后未佩帶矯形支具導致；4例殘留有輕微足跟內翻；2例有明顯足跟內翻，伴有輕微的前足固定內收畸形，行走時或行走后踝關節(jié)有疼痛。術后1年攝踝關節(jié)側位X線片測量脛距角為100°～120°，脛跟角為-2°～0°。末次隨訪時，踝關節(jié)背伸10°～30°，跖屈20°～30°；8例踝關節(jié)融合術者疼痛輕微，但關節(jié)活動喪失，患者總體滿意度不高。

3組典型病例見圖1～8。

圖1 患兒，女，18個月，左側馬蹄內翻足，Diméglio Ⅱ級，采用Ponseti系列石膏固定+跟腱切斷術 A.術前外觀，顯示馬蹄內翻足畸形；B.第2次石膏矯正外觀；C.經4次石膏矯正后外觀，顯示殘留部分馬蹄內翻；D.跟腱切斷術術后1年外觀，顯示馬蹄內翻畸形基本矯正 圖2 患兒，女，2周，左側馬蹄內翻足，Diméglio Ⅱ級，采用Ponseti系列石膏固定+跟腱切斷術 A.術前外觀，顯示馬蹄內翻足畸形；B.經4次石膏矯正外觀，顯示殘留部分馬蹄內翻；C.跟腱切斷術后外觀，顯示切口被敷料覆蓋；D.術后4個月佩帶足踝支具外觀，顯示馬蹄內翻畸形已矯正 圖3 患兒，男，13歲，左側馬蹄內翻足，Diméglio Ⅱ級，采用跟腱延長+跖腱膜松解+脛前肌外置+拇長伸肌腱止點切斷重建+組合式外固定架固定術 A.術前正面外觀，顯示馬蹄高弓畸形；B.術前踝關節(jié)X線片，顯示骨性結構無明顯畸形；C.術后即刻外觀，顯示馬蹄內翻足已矯正；D.術后1年后面外觀，顯示畸形矯正滿意

圖4 患者，女，16歲，左側馬蹄內翻足，DiméglioⅡ級，采用跟腱延長+脛前肌外置+組合式外固定架固定術 A.術前側面外觀，顯示馬蹄內翻畸形；B.術后即刻外觀，顯示馬蹄內翻已矯正；C.術后2個月X線片，顯示骨性結構正常；D.術后1年正面外觀，顯示左足畸形矯正滿意 圖5 患者，男，17歲，雙側僵硬性馬蹄內翻足，Diméglio Ⅲ級，采用雙足跟腱延長+跖腱膜松解+脛后肌外移+腓骨長轉腓骨短+三關節(jié)融合+Ilizarov技術固定術 A.術前后面外觀，顯示跟腱攣縮伴有跟骨內翻；B.術前雙足負重位X線片，顯示馬蹄高弓畸形；C.術前雙踝關節(jié)X線片，顯示距骨頭、頸向內偏移及旋轉；D.術后即刻外觀，顯示馬蹄內翻部分矯正；E.術后1個月行走外觀，顯示足外形正常；F.術后4個月正面外觀，顯示支具保護下前足著地；G.術后8個月正面外觀，顯示馬蹄內翻畸形矯正，恢復跖行足；H.術后18個月右踝關節(jié)X線片，顯示踝關節(jié)力線恢復，關節(jié)融合好；I.術后18個月左踝關節(jié)X線片，顯示踝關節(jié)力線恢復

3 討論

3.1嬰幼兒組治療方式選擇≤2歲的馬蹄內翻足患兒以Ponseti系列療法應用最為普遍，該療法包含系列石膏固定、跟腱切斷及足外展支具在內的貫續(xù)治療[2]。其成功率達90%以上，治療越早成功率越高。對于延誤治療、畸形復發(fā)或非手術治療畸形不能矯正的患兒，可附加跟腱切斷術和脛前肌轉位術[3-4]，目的是讓患兒的患足能跖行、柔軟、無痛且功能良好。

3.2 青少兒組治療方式選擇青少兒組馬蹄內翻足應先判斷畸形是柔韌性還是僵硬性，再根據病因選擇治療方式。Diméglio Ⅱ級的患者，如果是肌力不平衡導致柔韌性馬蹄內翻足，行肌腱轉位等軟組織手術平衡肌力。先采用跟腱延長或腓腸肌筋膜松解足后側[5]，如果脛前肌肌力4級以上，行脛前肌外置；足內翻和中足內收畸形是由于足內外翻肌的肌力不平衡所致，常用術式有脛前肌、脛后肌外置或腓骨長肌轉位腓骨短肌加強外翻力量[6]；高弓畸形以松解跖腱膜為主；畸形矯正后行石膏或組合式外固定架固定4～6周。僵硬性馬蹄內翻足通過軟組織手術及有限截骨能恢復足外形的患者，行組合式外固定支架固定。對于這種畸形能一次矯正的患者，用組合式外固定架優(yōu)于傳統(tǒng)石膏固定，因為良好的組織觀察窗可以很好地監(jiān)視軟組織情況，預防術口及血管損傷相關并發(fā)癥[7]。對于畸形Ⅲ～Ⅳ級、通過軟組織松解和有限截骨不能即刻恢復足的外形患者，使用Ilizarov技術緩慢牽伸，如果畸形主要源于距下關節(jié)，則行距下關節(jié)融合[8]；畸形嚴重波及距舟等多個關節(jié)時，行三關節(jié)融合，其中10歲以下要盡量避免做關節(jié)融合手術[9]。創(chuàng)傷及沒有肌力失衡的患者行單純Ilizarov技術牽伸即可矯正畸形[10]。Ilizarov技術通過有限的軟組織松解，行肌腱轉位平衡肌力避免術后復發(fā)，并根據畸形程度選用各種Ilizarov技術構型對骨和軟組織緩慢牽拉矯形，避免了廣泛軟組織松解和多平面截骨,保留了青少年和兒童的骨骼完整性和生長潛力,達到了既矯正畸形也不影響患足生長發(fā)育的目的[11]。

圖6 患者，女，35歲，右側僵硬性馬蹄內翻足，Diméglio Ⅳ級，采用跟腱延長+跖腱膜松解+脛前肌外置+三關節(jié)融合+ Ilizarov技術 A.術前站立位正面外觀，顯示足外背側負重行走；B.術前足外觀，顯示足外背側胼胝形成；C.術前踝關節(jié)X線片，顯示距骨旋轉，足跗骨結構紊亂；D.術后即刻外觀，顯示馬蹄內翻部分矯正；E.術后2年外觀，顯示足力線及外觀恢復正常 圖7 患者，男，52歲,右側僵硬性馬蹄內翻足，Diméglio Ⅳ級，采用跟腱延長+跖腱膜松解+三關節(jié)融合+Ilizarov技術 A.術前站立位后面外觀，顯示踝關節(jié)內翻畸形；B.術后即刻外觀，顯示馬蹄內翻已矯正；C.術后4個月外觀，顯示踝關節(jié)力線基本得到糾正；D.術后2年前面外觀，顯示踝關節(jié)力線基本得到糾正，功能滿意 圖8 患者，女，45歲,右側馬蹄內翻足，脊髓灰質炎后遺癥，DiméglioⅡ級，采用距下關節(jié)融合+脛后肌延長、跟腱松解+脛前肌腱外移+組合式外固定架固定術 A.術前站立位后面外觀，顯示右踝內翻；B.術后即刻外觀，顯示馬蹄內翻足已矯正

3.3 成年組治療方式選擇成人馬蹄內翻足多因脊髓灰質炎后遺癥、腦癱、脊柱裂周圍神經損傷、創(chuàng)傷以及先天性馬蹄內翻足未治療或治療后復發(fā)導致，經常并發(fā)或繼發(fā)下肢神經肌肉疾病，其軟組織攣縮較為嚴重，骨性畸形多合并有明顯的骨形態(tài)改變、距骨脫位等，常是三維立體畸形[12]。其治療原則需根據患者是否合并骨關節(jié)炎、肌力失衡程度、畸形病因及患者對手術目標要求進行全面評估。如果痙攣性腦癱導致的馬蹄內翻足，矯正時要盡力恢復到跖行足；如果脊髓灰質炎及脊柱裂等導致的遲緩性癱瘓，則需殘留5°～10°的馬蹄，能便于患者穩(wěn)定行走[13-14]。對于Diméglio Ⅲ、Ⅳ級患者，通過軟組織松解及有限截骨后行三關節(jié)融合，初次矯正大部分畸形，殘留畸形則用Ilizarov技術緩慢牽伸直到畸形矯正滿意為止，能有效避免一次矯正時神經、血管及切口并發(fā)癥發(fā)生[15]。合并有脛距關節(jié)炎及足失神經支配患者行踝關節(jié)融合手術，合并脛骨旋轉則一期或分期矯正。以往認為對畸形嚴重、合并貼骨瘢痕、失神經支配形成潰瘍、有慢性骨髓炎[16]等均不適宜矯形手術，而Ilizarov技術因其可以在后續(xù)的治療中通過對體外連接部分進行調整，進而間接對連接固定的骨塊位置進行調整，有利于可持續(xù)地糾正畸形而被廣泛應用于成人馬蹄內翻足的治療中。對于足負重區(qū)潰瘍患者，手術矯正足大部分畸形改變足負重點，在用 Ilizarov 技術逐漸牽張矯正畸形同時還能加壓促進骨愈合，牽張也同樣促進骨及軟組織自我再生，改善患肢微循環(huán)，促進原創(chuàng)面愈合。

綜上所述，對于馬蹄內翻足的治療，需根據患者年齡和嚴重程度選擇個體化、階梯式的治療方案，先行軟組織松解手術，再行骨性截骨手術及關節(jié)融合手術，矯形過程中需充分考慮到神經、血管及皮膚切口的張力情況，能即刻矯正的行石膏或組合外固定架固定，不能即刻矯正的則用Ilizarov技術緩慢牽伸矯正，術中行肌力平衡手術及術后佩帶支具能有效避免畸形復發(fā)。對于嬰幼兒及青少兒患者的治療還需兼顧不影響足的發(fā)育和生長潛能，保留足大小和活動功能，才能取得滿意的臨床療效。