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        閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1模式在小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

        2022-11-05 07:31:26劉靜靜吳小樂劉蘇
        中國內(nèi)鏡雜志 2022年10期
        關(guān)鍵詞:庫銨阿曲肌松

        劉靜靜,吳小樂,劉蘇

        (1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市兒童醫(yī)學(xué)院 麻醉科,江蘇 徐州 221006;2.徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇省麻醉學(xué)重點實驗室,江蘇 徐州 221004)

        肌松殘余是麻醉后常見的并發(fā)癥之一,是損傷呼吸系統(tǒng)的獨立危險因素,嚴(yán)重威脅患者圍手術(shù)期的生命安全。順式阿曲庫銨是一種新型變異喹啉類肌松藥物,具有藥效穩(wěn)定和血漿清除率快等特點。有研究[1-2]顯示,在學(xué)齡前兒童中應(yīng)用順式阿曲庫銨,雖然血漿清除速度較快,但仍有肌松藥物殘余。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是一種通過肌松數(shù)據(jù)監(jiān)測進(jìn)行自動反饋閉環(huán)給藥的裝置[3],該裝置在成人麻醉中已有較多應(yīng)用,但在學(xué)齡前兒童麻醉中應(yīng)用的報道較少。本研究比較分析閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1 模式與傳統(tǒng)肌松恒速注射系統(tǒng)的效果,旨在探尋減少學(xué)齡前兒童肌松殘余的肌松給藥方式。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2016年1月-2017年1月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市兒童醫(yī)院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患兒70例。按照隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為兩組。實驗組(n=35)中,男20 例,女15 例,年齡3~7 歲,平均(4.9±1.1)歲,體重指數(shù)(body mass index,BMI)為(21.1±3.9)kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級。對照組(n=35)中,男19例,女16例,年齡3~8歲,平均(5.1±0.9)歲,BMI為(21.9±5.1)kg/m2,ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級。兩組患兒性別、年齡、BMI和ASA分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

        排除呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭、外周神經(jīng)病變、腦出血和肝腎功能異常等疾病者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審核通過(No:2016A0212),患兒及家屬均同意本研究并簽署知情同意書。

        1.2 麻醉方法

        兩組患兒術(shù)前均禁食固體食物8 h,禁飲4 h。進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈,監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)和麻醉深度,并記錄基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)插管:依次靜脈推注阿托品0.01 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg 和芬太尼2 μg/kg,實驗組采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1 模式給予誘導(dǎo)量順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,維持速度1.8 μg/(kg·min),T1%>15%時,增藥速度5.0 μg/(kg·min),至T1%<15%時,恢復(fù)至維持速度;對照組采用肌松恒速注射,推注誘導(dǎo)量順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,維持速度3.0 μg/(kg·min)(說明書推薦劑量),術(shù)中根據(jù)肌松程度追加0.05 mg/kg。當(dāng)T1達(dá)到最大阻滯時行氣管插管(帶套囊加強型),連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,給予吸入氣氧濃度為40%~60%的空氧混合氣體,設(shè)定腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)在50~60,通過BIS 值調(diào)整丙泊酚速度,維持瑞芬太尼20 μg/(kg·h)。術(shù)中維持血流動力學(xué)波動在±20%,手術(shù)關(guān)閉氣腹時停藥。術(shù)中維持患兒手部溫度在32~34 ℃,期間均不采用吸入麻醉,術(shù)后不給予肌松拮抗。

        1.3 肌松監(jiān)測

        將患兒的一側(cè)上肢外展并固定,用酒精擦拭皮膚,將電極片貼于腕部尺神經(jīng)兩側(cè),兩個電極片之間的距離為2至3 cm,傳感器置于拇指與食指之間。校準(zhǔn)定標(biāo):刺激電流45~75 mA,間隔時間5 s,頻率2 Hz,周期20 s。肌松監(jiān)測儀可全程記錄T1%、4 個成串刺激(train-of-four,TOF)、藥物追加次數(shù)和藥物用量等。

        1.4 觀察指標(biāo)

        1.4.1 手術(shù)相關(guān)情況麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中體動次數(shù)、停藥至拔管時間、第1次睜眼時間、持續(xù)抬頭5 s時間和順式阿曲庫銨總用量。

        1.4.2 血流動力學(xué)指標(biāo)麻醉誘導(dǎo)前20 min、插管時、插管后3 min、拔管時和拔管后30 mim 的心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和SpO2。

        1.4.3 恢復(fù)時間測定4 個成串刺激比值(trainof-four ratio,TOFr)(25%~90%)時間:恢復(fù)指數(shù)(T1%從25%達(dá)到75%的時間)、TOFr75(TOFr 從25%恢復(fù)到75%的時間)和TOFr90(TOFr 從25%恢復(fù)到90%時間)。

        1.4.4 肌松程度肌力測定:抬頭、握力、睜眼和伸舌等。呼吸運動測定:潮氣量、肺活量和TOF。

        1.4.5 不良反應(yīng)支氣管痙攣、皮膚潮紅、心動過緩和蘇醒延遲等。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

        使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0 對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用Shapiro Wilk 檢驗對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗,Levene 檢驗評估方差齊性,兩組間比較行t檢驗,組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗;計數(shù)資料以例或百分率(%)表示,組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較

        兩組患兒麻醉時間、手術(shù)時間和手術(shù)過程中體動次數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較 (±s)Table 2 Comparison of surgical related conditions between the two groups (±s)

        表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較 (±s)Table 2 Comparison of surgical related conditions between the two groups (±s)

        組別實驗組(n=35)對照組(n=35)t值P值麻醉時間/min 6.3±1.3 6.1±1.6 0.86 0.353手術(shù)時間/min 86.1±10.2 85.5±9.1 1.46 0.227體動次數(shù)/次1.7±0.2 1.6±0.3 0.54 0.461

        2.2 兩組患兒手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

        兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前20 min、插管時、插管后3 min、拔管時和拔管后30 min的MAP、HR和SpO2比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        表3 兩組患兒手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)Table 3 Comparison of hemodynamic indexes before and after surgery between the two groups (±s)

        表3 兩組患兒手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)Table 3 Comparison of hemodynamic indexes before and after surgery between the two groups (±s)

        組別MAP/mmHg實驗組(n=35)對照組(n=35)t值P值HR/(次/min)實驗組(n=35)對照組(n=35)t值P值SpO2/%實驗組(n=35)對照組(n=35)t值P值麻醉誘導(dǎo)前20 min 插管時插管后3 min 拔管時拔管后30 mim 76.7±10.7 76.1±9.7 0.95 0.330 68.3±9.8 69.2±10.5 0.84 0.359 73.1±9.2 72.3±8.5 0.80 0.370 80.3±12.6 79.7±11.7 0.93 0.334 76.5±9.0 75.7±8.3 1.02 0.323 95.9±6.6 96.3±4.1 1.05 0.305 96.6±5.2 96.1±4.9 0.92 0.337 94.1±7.2 93.5±6.7 1.10 0.294 97.2±7.9 96.6±8.1 1.15 0.285 99.5±6.3 98.9±7.5 1.05 0.326 97.7±1.5 97.5±2.2 0.90 0.319 96.2±1.8 96.7±1.9 0.94 0.332 96.1±1.5 96.6±2.5 0.91 0.339 97.1±1.9 97.2±1.8 0.94 0.330 97.5±1.1 97.3±1.6 0.89 0.306

        2.3 兩組患兒肌松監(jiān)測比較

        2.3.1 兩組患兒臨床體征比較實驗組第1 次睜眼時間、持續(xù)抬頭5 s 時間和拔管時間明顯短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

        表4 兩組患兒臨床體征比較 (min,±s)Table 4 Comparison of clinical signs between the two groups (min,±s)

        表4 兩組患兒臨床體征比較 (min,±s)Table 4 Comparison of clinical signs between the two groups (min,±s)

        組別實驗組(n=35)對照組(n=35)t值P值第1次睜眼時間22.1±1.8 25.6±1.5 5.44 0.032持續(xù)抬頭5 s時間25.3±1.1 28.2±1.3 6.12 0.027拔管時間27.3±2.1 31.2±2.5 6.13 0.022

        2.3.2 兩組患兒TOF 恢復(fù)時間比較實驗組恢復(fù)指數(shù)、TOFr75 和TOFr90 明顯短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

        表5 兩組患兒TOF恢復(fù)時間比較 (min,±s)Table 5 Comparison of TOF recovery time between the two groups (min,±s)

        表5 兩組患兒TOF恢復(fù)時間比較 (min,±s)Table 5 Comparison of TOF recovery time between the two groups (min,±s)

        組別實驗組(n=35)對照組(n=35)t值P值恢復(fù)指數(shù)14.1±3.5 17.6±2.2 12.01 0.001 TOFr75 26.1±2.7 29.8±5.5 11.54 0.001 TOFr90 32.6±3.9 36.3±4.2 13.00 0.000

        2.4 兩組患兒麻醉藥物使用總量比較

        實驗組順式阿曲庫銨使用總量為(5.8±0.5)mg,明顯少于對照組的(7.1±0.3)mg,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.54,P=0.019)。

        2.5 兩組患兒不良反應(yīng)比較

        對照組出現(xiàn)1 例心動過緩,實驗組出現(xiàn)1 例皮膚潮紅,2例不良反應(yīng)均較輕微,兩組患兒均未發(fā)生支氣管痙攣和蘇醒延遲等不良反應(yīng)。

        3 討論

        在臨床上,肌松藥物的使用有效降低了麻醉藥物的用量,避免了深度麻醉的危害,但肌松殘余可導(dǎo)致患者呼吸中樞抑制、上呼吸道梗阻和吞咽困難等,威脅患者的生命健康[4]。目前,國際上減少肌松殘余的主要策略是:根據(jù)手術(shù)需要及患者因素進(jìn)行個性化用藥。順式阿曲庫銨因其藥效穩(wěn)定、血漿清除快和無組胺釋放等特點,在學(xué)齡前兒童的麻醉中廣泛應(yīng)用,但越來越多的研究[5]表明,不同給藥方式對肌松殘余的作用不同,傳統(tǒng)的給藥方式仍可造成肌松殘余。因此,選擇更符合學(xué)齡前兒童特點的肌松給藥方式十分必要。

        全身麻醉中肌松的給藥方式主要有:間斷靜脈注射法和肌松恒速注射法。間斷靜脈注射法是根據(jù)患者體重單次靜脈注射較大劑量的肌松藥物,再根據(jù)患者氣道壓力大小、是否有自主呼吸和是否發(fā)生體動等臨床反應(yīng),追加合適的劑量。這種給藥方式使得血藥濃度波動較大,導(dǎo)致肌松作用不穩(wěn)定,且肌松殘余發(fā)生率較高。肌松恒速注射法是持續(xù)靜脈注射肌松藥物,能有效補充藥物衰減,維持血藥濃度的相對穩(wěn)定,但是肌松恒速注射法缺乏肌松監(jiān)測,不能根據(jù)反饋快速地調(diào)整注射速度,容易導(dǎo)致肌松藥物使用過量[6]。閉環(huán)肌松注射法是根據(jù)肌松監(jiān)測的數(shù)據(jù)進(jìn)行自動反饋閉環(huán)給藥的方式。目前,閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的肌松程度監(jiān)測及反饋調(diào)節(jié)主要有兩種模式:TOF 模式和T1 模式。TOF模式是根據(jù)TOF引起肌肉肌顫的衰減程度來評價肌松程度,并調(diào)節(jié)給藥速度;T1 模式采用45~75 mA電流強度測定來設(shè)定參照(T0),再根據(jù)T1/T0值評價肌松程度,并調(diào)節(jié)給藥速度[7-8]。這種給藥方式已在成人麻醉中應(yīng)用,但在學(xué)齡前兒童麻醉中報道極少。

        本研究選取70 例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的學(xué)齡前兒童,隨機(jī)分成實驗組和對照組,分別采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1 模式和肌松恒速注射系統(tǒng)給予順式阿曲庫銨。筆者首先比較了兩組患兒的手術(shù)一般情況,結(jié)果顯示:兩組患兒麻醉時間、手術(shù)時間和手術(shù)過程中體動次數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明:采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1 模式不會影響手術(shù)進(jìn)程。血流動力學(xué)指標(biāo)顯示:兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前20 min、插管時、插管后3 min、拔管時和拔管后30 min的MAP、HR 和SpO2比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明:閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1模式能維持患兒生命體征的穩(wěn)定。

        順式阿曲庫銨在體內(nèi)的代謝方式主要是霍夫曼代謝,但隨著藥物劑量的增加和給藥時間的延長,肌松殘余仍有可能發(fā)生[9]。本研究首先根據(jù)患者臨床體征,判斷肌松殘余,主要包括:第1次睜眼時間和持續(xù)抬頭5 s時間等。其中,持續(xù)抬頭5 s時間能較好地判定肌松消退情況,患者若能持續(xù)抬頭5 s,反映了其呼吸功能已基本恢復(fù),能夠維持正常通氣量及吸氣量,該指標(biāo)還能判斷患者氣道保護(hù)功能是否恢復(fù)正常,可防止肌松消退過程中氣道阻塞或者誤吸發(fā)生。結(jié)果顯示:實驗組第1 次睜眼時間、持續(xù)抬頭5 s 時間和拔管時間明顯短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);實驗組順式阿曲庫銨使用總量也明顯少于對照組(P<0.05)。提示:閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1模式能減少肌松殘余的發(fā)生。有研究[10]認(rèn)為,TOFr<90%可以作為肌松消退的標(biāo)志。因此,筆者比較了兩組患兒的TOF恢復(fù)時間,結(jié)果顯示:實驗組的恢復(fù)指數(shù)、TOFr75 和TOFr90 明顯較對照組短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),進(jìn)一步證實了閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1 模式能減少肌松殘余的發(fā)生。對照組出現(xiàn)1 例心動過緩,實驗組出現(xiàn)1 例皮膚潮紅,2 例不良反應(yīng)均較為輕微,且兩組患兒均未發(fā)生支氣管痙攣和蘇醒延遲等不良反應(yīng)。表明:閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1模式具有較好的安全性。

        綜上所述,與肌松恒速注射系統(tǒng)比較,閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1模式能根據(jù)肌松程度反饋調(diào)整給藥速度,應(yīng)用在學(xué)齡前兒童麻醉中,患兒生命體征穩(wěn)定,肌松殘余明顯減少,不良反應(yīng)發(fā)生率較低,值得臨床推廣應(yīng)用。

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