劉靜靜，吳小樂(lè)，劉蘇

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市兒童醫(yī)學(xué)院 麻醉科，江蘇 徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 徐州 221004）

肌松殘余是麻醉后常見的并發(fā)癥之一，是損傷呼吸系統(tǒng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅患者圍手術(shù)期的生命安全。順式阿曲庫(kù)銨是一種新型變異喹啉類肌松藥物，具有藥效穩(wěn)定和血漿清除率快等特點(diǎn)。有研究[1-2]顯示，在學(xué)齡前兒童中應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨，雖然血漿清除速度較快，但仍有肌松藥物殘余。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是一種通過(guò)肌松數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)進(jìn)行自動(dòng)反饋閉環(huán)給藥的裝置[3]，該裝置在成人麻醉中已有較多應(yīng)用，但在學(xué)齡前兒童麻醉中應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究比較分析閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1 模式與傳統(tǒng)肌松恒速注射系統(tǒng)的效果，旨在探尋減少學(xué)齡前兒童肌松殘余的肌松給藥方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2017年1月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市兒童醫(yī)院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患兒70例。按照隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（n=35）中，男20 例，女15 例，年齡3～7 歲，平均（4.9±1.1）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.1±3.9）kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。對(duì)照組（n=35）中，男19例，女16例，年齡3～8歲，平均（5.1±0.9）歲，BMI為（21.9±5.1）kg/m2，ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。兩組患兒性別、年齡、BMI和ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

排除呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭、外周神經(jīng)病變、腦出血和肝腎功能異常等疾病者。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（No：2016A0212），患兒及家屬均同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患兒術(shù)前均禁食固體食物8 h，禁飲4 h。進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和麻醉深度，并記錄基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)插管：依次靜脈推注阿托品0.01 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg 和芬太尼2 μg/kg，實(shí)驗(yàn)組采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1 模式給予誘導(dǎo)量順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，維持速度1.8 μg/（kg·min），T1%＞15%時(shí)，增藥速度5.0 μg/（kg·min），至T1%＜15%時(shí)，恢復(fù)至維持速度；對(duì)照組采用肌松恒速注射，推注誘導(dǎo)量順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，維持速度3.0 μg/（kg·min）（說(shuō)明書推薦劑量），術(shù)中根據(jù)肌松程度追加0.05 mg/kg。當(dāng)T1達(dá)到最大阻滯時(shí)行氣管插管（帶套囊加強(qiáng)型），連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，給予吸入氣氧濃度為40%～60%的空氧混合氣體，設(shè)定腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）在50～60，通過(guò)BIS 值調(diào)整丙泊酚速度，維持瑞芬太尼20 μg/（kg·h）。術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)在±20%，手術(shù)關(guān)閉氣腹時(shí)停藥。術(shù)中維持患兒手部溫度在32～34 ℃，期間均不采用吸入麻醉，術(shù)后不給予肌松拮抗。

1.3 肌松監(jiān)測(cè)

將患兒的一側(cè)上肢外展并固定，用酒精擦拭皮膚，將電極片貼于腕部尺神經(jīng)兩側(cè)，兩個(gè)電極片之間的距離為2至3 cm，傳感器置于拇指與食指之間。校準(zhǔn)定標(biāo)：刺激電流45～75 mA，間隔時(shí)間5 s，頻率2 Hz，周期20 s。肌松監(jiān)測(cè)儀可全程記錄T1%、4 個(gè)成串刺激（train-of-four，TOF）、藥物追加次數(shù)和藥物用量等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)情況麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中體動(dòng)次數(shù)、停藥至拔管時(shí)間、第1次睜眼時(shí)間、持續(xù)抬頭5 s時(shí)間和順式阿曲庫(kù)銨總用量。

1.4.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)麻醉誘導(dǎo)前20 min、插管時(shí)、插管后3 min、拔管時(shí)和拔管后30 mim 的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和SpO2。

1.4.3 恢復(fù)時(shí)間測(cè)定4 個(gè)成串刺激比值（trainof-four ratio，TOFr）（25%～90%）時(shí)間：恢復(fù)指數(shù)（T1%從25%達(dá)到75%的時(shí)間）、TOFr75（TOFr 從25%恢復(fù)到75%的時(shí)間）和TOFr90（TOFr 從25%恢復(fù)到90%時(shí)間）。

1.4.4 肌松程度肌力測(cè)定：抬頭、握力、睜眼和伸舌等。呼吸運(yùn)動(dòng)測(cè)定：潮氣量、肺活量和TOF。

1.4.5 不良反應(yīng)支氣管痙攣、皮膚潮紅、心動(dòng)過(guò)緩和蘇醒延遲等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用Shapiro Wilk 檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，Levene 檢驗(yàn)評(píng)估方差齊性，兩組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患兒麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)過(guò)程中體動(dòng)次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical related conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical related conditions between the two groups （±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值麻醉時(shí)間/min 6.3±1.3 6.1±1.6 0.86 0.353手術(shù)時(shí)間/min 86.1±10.2 85.5±9.1 1.46 0.227體動(dòng)次數(shù)/次1.7±0.2 1.6±0.3 0.54 0.461

2.2 兩組患兒手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前20 min、插管時(shí)、插管后3 min、拔管時(shí)和拔管后30 min的MAP、HR和SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes before and after surgery between the two groups （±s）

表3 兩組患兒手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes before and after surgery between the two groups （±s）

組別MAP/mmHg實(shí)驗(yàn)組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值HR/（次/min）實(shí)驗(yàn)組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值SpO2/%實(shí)驗(yàn)組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值麻醉誘導(dǎo)前20 min 插管時(shí)插管后3 min 拔管時(shí)拔管后30 mim 76.7±10.7 76.1±9.7 0.95 0.330 68.3±9.8 69.2±10.5 0.84 0.359 73.1±9.2 72.3±8.5 0.80 0.370 80.3±12.6 79.7±11.7 0.93 0.334 76.5±9.0 75.7±8.3 1.02 0.323 95.9±6.6 96.3±4.1 1.05 0.305 96.6±5.2 96.1±4.9 0.92 0.337 94.1±7.2 93.5±6.7 1.10 0.294 97.2±7.9 96.6±8.1 1.15 0.285 99.5±6.3 98.9±7.5 1.05 0.326 97.7±1.5 97.5±2.2 0.90 0.319 96.2±1.8 96.7±1.9 0.94 0.332 96.1±1.5 96.6±2.5 0.91 0.339 97.1±1.9 97.2±1.8 0.94 0.330 97.5±1.1 97.3±1.6 0.89 0.306

2.3 兩組患兒肌松監(jiān)測(cè)比較

2.3.1 兩組患兒臨床體征比較實(shí)驗(yàn)組第1 次睜眼時(shí)間、持續(xù)抬頭5 s 時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒臨床體征比較 （min，±s）Table 4 Comparison of clinical signs between the two groups （min，±s）

表4 兩組患兒臨床體征比較 （min，±s）Table 4 Comparison of clinical signs between the two groups （min，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值第1次睜眼時(shí)間22.1±1.8 25.6±1.5 5.44 0.032持續(xù)抬頭5 s時(shí)間25.3±1.1 28.2±1.3 6.12 0.027拔管時(shí)間27.3±2.1 31.2±2.5 6.13 0.022

2.3.2 兩組患兒TOF 恢復(fù)時(shí)間比較實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)指數(shù)、TOFr75 和TOFr90 明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒TOF恢復(fù)時(shí)間比較 （min，±s）Table 5 Comparison of TOF recovery time between the two groups （min，±s）

表5 兩組患兒TOF恢復(fù)時(shí)間比較 （min，±s）Table 5 Comparison of TOF recovery time between the two groups （min，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值恢復(fù)指數(shù)14.1±3.5 17.6±2.2 12.01 0.001 TOFr75 26.1±2.7 29.8±5.5 11.54 0.001 TOFr90 32.6±3.9 36.3±4.2 13.00 0.000

2.4 兩組患兒麻醉藥物使用總量比較

實(shí)驗(yàn)組順式阿曲庫(kù)銨使用總量為（5.8±0.5）mg，明顯少于對(duì)照組的（7.1±0.3）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.54，P=0.019）。

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)比較

對(duì)照組出現(xiàn)1 例心動(dòng)過(guò)緩，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1 例皮膚潮紅，2例不良反應(yīng)均較輕微，兩組患兒均未發(fā)生支氣管痙攣和蘇醒延遲等不良反應(yīng)。

3 討論

在臨床上，肌松藥物的使用有效降低了麻醉藥物的用量，避免了深度麻醉的危害，但肌松殘余可導(dǎo)致患者呼吸中樞抑制、上呼吸道梗阻和吞咽困難等，威脅患者的生命健康[4]。目前，國(guó)際上減少肌松殘余的主要策略是：根據(jù)手術(shù)需要及患者因素進(jìn)行個(gè)性化用藥。順式阿曲庫(kù)銨因其藥效穩(wěn)定、血漿清除快和無(wú)組胺釋放等特點(diǎn)，在學(xué)齡前兒童的麻醉中廣泛應(yīng)用，但越來(lái)越多的研究[5]表明，不同給藥方式對(duì)肌松殘余的作用不同，傳統(tǒng)的給藥方式仍可造成肌松殘余。因此，選擇更符合學(xué)齡前兒童特點(diǎn)的肌松給藥方式十分必要。

全身麻醉中肌松的給藥方式主要有：間斷靜脈注射法和肌松恒速注射法。間斷靜脈注射法是根據(jù)患者體重單次靜脈注射較大劑量的肌松藥物，再根據(jù)患者氣道壓力大小、是否有自主呼吸和是否發(fā)生體動(dòng)等臨床反應(yīng)，追加合適的劑量。這種給藥方式使得血藥濃度波動(dòng)較大，導(dǎo)致肌松作用不穩(wěn)定，且肌松殘余發(fā)生率較高。肌松恒速注射法是持續(xù)靜脈注射肌松藥物，能有效補(bǔ)充藥物衰減，維持血藥濃度的相對(duì)穩(wěn)定，但是肌松恒速注射法缺乏肌松監(jiān)測(cè)，不能根據(jù)反饋快速地調(diào)整注射速度，容易導(dǎo)致肌松藥物使用過(guò)量[6]。閉環(huán)肌松注射法是根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)反饋閉環(huán)給藥的方式。目前，閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的肌松程度監(jiān)測(cè)及反饋調(diào)節(jié)主要有兩種模式：TOF 模式和T1 模式。TOF模式是根據(jù)TOF引起肌肉肌顫的衰減程度來(lái)評(píng)價(jià)肌松程度，并調(diào)節(jié)給藥速度；T1 模式采用45～75 mA電流強(qiáng)度測(cè)定來(lái)設(shè)定參照（T0），再根據(jù)T1/T0值評(píng)價(jià)肌松程度，并調(diào)節(jié)給藥速度[7-8]。這種給藥方式已在成人麻醉中應(yīng)用，但在學(xué)齡前兒童麻醉中報(bào)道極少。

本研究選取70 例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的學(xué)齡前兒童，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1 模式和肌松恒速注射系統(tǒng)給予順式阿曲庫(kù)銨。筆者首先比較了兩組患兒的手術(shù)一般情況，結(jié)果顯示：兩組患兒麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)過(guò)程中體動(dòng)次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明：采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1 模式不會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)顯示：兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前20 min、插管時(shí)、插管后3 min、拔管時(shí)和拔管后30 min的MAP、HR 和SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明：閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1模式能維持患兒生命體征的穩(wěn)定。

順式阿曲庫(kù)銨在體內(nèi)的代謝方式主要是霍夫曼代謝，但隨著藥物劑量的增加和給藥時(shí)間的延長(zhǎng)，肌松殘余仍有可能發(fā)生[9]。本研究首先根據(jù)患者臨床體征，判斷肌松殘余，主要包括：第1次睜眼時(shí)間和持續(xù)抬頭5 s時(shí)間等。其中，持續(xù)抬頭5 s時(shí)間能較好地判定肌松消退情況，患者若能持續(xù)抬頭5 s，反映了其呼吸功能已基本恢復(fù)，能夠維持正常通氣量及吸氣量，該指標(biāo)還能判斷患者氣道保護(hù)功能是否恢復(fù)正常，可防止肌松消退過(guò)程中氣道阻塞或者誤吸發(fā)生。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組第1 次睜眼時(shí)間、持續(xù)抬頭5 s 時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組順式阿曲庫(kù)銨使用總量也明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。提示：閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1模式能減少肌松殘余的發(fā)生。有研究[10]認(rèn)為，TOFr＜90%可以作為肌松消退的標(biāo)志。因此，筆者比較了兩組患兒的TOF恢復(fù)時(shí)間，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組的恢復(fù)指數(shù)、TOFr75 和TOFr90 明顯較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1 模式能減少肌松殘余的發(fā)生。對(duì)照組出現(xiàn)1 例心動(dòng)過(guò)緩，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1 例皮膚潮紅，2 例不良反應(yīng)均較為輕微，且兩組患兒均未發(fā)生支氣管痙攣和蘇醒延遲等不良反應(yīng)。表明：閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1模式具有較好的安全性。

綜上所述，與肌松恒速注射系統(tǒng)比較，閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)T1模式能根據(jù)肌松程度反饋調(diào)整給藥速度，應(yīng)用在學(xué)齡前兒童麻醉中，患兒生命體征穩(wěn)定，肌松殘余明顯減少，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。