韓淑娟 黃丞一

近年來(lái)，由于運(yùn)動(dòng)或交通事故等原因?qū)е碌难劳鈧l(fā)生率呈上升趨勢(shì)。前牙位于口腔最突出部位，是牙外傷最常發(fā)生的牙位，可發(fā)生不同程度的損傷，如牙體缺損、牙齒松動(dòng)、根折，甚至牙齒脫位。根折是導(dǎo)致牙齒缺失的一個(gè)重要原因。牙外傷中根折的發(fā)生率為0.5%～7%[1]；水平性根折占其中的5%～25%，好發(fā)于牙根發(fā)育完成的恒牙，好發(fā)牙位依次為上頜中切牙、上頜側(cè)切牙、下頜中切牙[2]。及時(shí)就診、正確的治療有利于維持牙列的完整、功能和美觀，保證患者的生活質(zhì)量和心理健康。本文回顧上頜前牙外傷水平性根折患者的臨床資料，觀察其保守治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015至2018年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治的上頜前牙外傷水平性根折患者35例，均為單發(fā)，其中男20例，女15例；年齡20～45歲，平均32.2歲。排除患有嚴(yán)重牙周疾病、牙髓病變或頜骨損傷的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：邵逸夫醫(yī)院倫審2022研第0246號(hào)），告知患者治療方案、可能發(fā)生的治療后并發(fā)癥，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 治療前給患者復(fù)方氯己定漱口水含漱1 min，將移位的冠端在局麻下指力復(fù)位，流動(dòng)樹(shù)脂與近遠(yuǎn)中鄰牙初步固定，拍攝X線片，若根折線變窄或消失，確定復(fù)位位置準(zhǔn)確。準(zhǔn)確復(fù)位后，采用玻璃纖維牙周夾板固定根折牙齒，固定范圍需延伸至根折患牙近遠(yuǎn)中最少1顆健康牙齒；即使根折患牙無(wú)明顯移位亦需固定，防止愈合過(guò)程中發(fā)生咬合創(chuàng)傷、外力撞擊。治療后4周、2個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年定期隨訪，觀察根折患牙的臨床表現(xiàn)；復(fù)診時(shí)應(yīng)用電活力測(cè)定儀測(cè)定牙髓活力，若患牙牙髓無(wú)活力，同時(shí)伴隨疼痛、咀嚼不適或牙周溢膿、根折線處出現(xiàn)透射影等情況之一時(shí)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的根管治療。根折患牙冠部開(kāi)髓后，髓腔內(nèi)拔髓，沖洗后，氫氧化鈣糊劑暫封，每隔2周復(fù)診，待根管內(nèi)無(wú)明顯滲出，牙齦無(wú)紅腫、溢膿后，通過(guò)根管測(cè)量?jī)x輔助牙膠尖試尖法的方式確定工作長(zhǎng)度后，根據(jù)根折位置的不同選擇不同的根管充填方式。根折線位于頸1/3處的患牙采用無(wú)機(jī)三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate,MTA）進(jìn)行根管充填；根折線位于根中1/3、根尖1/3的患牙采用MTA封閉根折線、上部熱牙膠充填的方式。

1.3 結(jié)果 治療后患者均按時(shí)復(fù)診，9例患者在復(fù)診過(guò)程中行根管治療，24例患者牙齒活力正常，定期復(fù)查，2例患者分別于外傷后6個(gè)月、2年因牙周感染拔除患牙。本組患者保守治療成功率94.3%（33/35）。

典型病例：患者男，35歲，因外傷導(dǎo)致牙齦滲血，上頜前牙折裂來(lái)院就診?？趦?nèi)檢查：右上中切牙牙齦滲血，牙冠折裂，牙冠多處裂紋，牙髓暴露，多處牙冠碎片折裂至骨面下5 mm；左上中切牙牙齦滲血，牙冠未見(jiàn)隱裂紋，牙冠冠部移位0.5 mm，叩診（±），未見(jiàn)明顯松動(dòng)，唇側(cè)牙齦無(wú)腫脹溢膿。CT檢查顯示右上中切牙牙齒縱裂至骨下；左上中切牙根中1/3水平性根折。診斷：右上中切牙復(fù)雜性根折、左上中切牙水平性根折。治療方案：右上中切牙拔除后即刻種植；左上中切牙局麻下復(fù)位，牙弓夾板固定4周后，2個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年定期復(fù)診。若患牙出現(xiàn)疼痛、咀嚼不適、牙齦紅腫、牙周溢膿、松動(dòng)加劇等情況，需及時(shí)就診。見(jiàn)圖1。

圖1 左上中切牙水平性根折典型病例錐形束CT檢查所見(jiàn)（a：初診顯示左上中切牙根折；b：夾板固定4周復(fù)診，牙色正常，牙髓活力正常；c、d、e、f：分別為術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年復(fù)診，牙色正常，牙髓活力正常，無(wú)明顯松動(dòng)，未見(jiàn)根尖陰影）

2 討論

牙外傷根折可累及牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓，臨床表現(xiàn)為齦溝滲血、叩痛、咬合不適，根折冠端伴有不同程度的移位。正確的診斷對(duì)患牙的治療和預(yù)后有重要意義。錐形束CT是牙外傷診斷治療中常用的檢查手段，通過(guò)三維成像明確根折的類型、部位，準(zhǔn)確率高，有利于根折的早期發(fā)現(xiàn)和治療方案的制定[3-5]。

若根折線位于牙槽嵴頂冠方，牙髓組織易發(fā)生感染，會(huì)導(dǎo)致治療失敗，可局麻下摘除折裂冠部組織，根管治療后采用冠延長(zhǎng)術(shù)或正畸牽引等方式保留。根折線位于牙槽嵴頂根方，通過(guò)正確的復(fù)位固定仍可獲得良好的治療效果[6]。根據(jù)國(guó)際牙外傷指南，根尖1/3、根中1/3根折的患牙固定時(shí)間4周，根頸1/3根折的患牙固定時(shí)間4個(gè)月[7]。

根折患牙復(fù)位后需采用固定夾板來(lái)穩(wěn)固患牙，有利于牙周組織的恢復(fù)。固定夾板既要美觀、舒適、對(duì)牙周組織無(wú)刺激，對(duì)咬合無(wú)干擾，不影響口腔衛(wèi)生的維護(hù)，又要操作方便，使松動(dòng)的患牙具有生理性動(dòng)度，同時(shí)又方便牙髓活力測(cè)定和根管治療。剛性、半剛性固定夾板不利于牙周組織血運(yùn)的恢復(fù)，甚至可能導(dǎo)致外傷牙齒的骨結(jié)合、牙髓壞死、牙根外吸收。彈性?shī)A板固定的患牙可承受一定程度的咀嚼力，有生理性動(dòng)度，可顯著減少骨結(jié)合的發(fā)生[8]。目前臨床上實(shí)用夾板種類較多，有復(fù)合樹(shù)脂和金屬絲、釣魚(yú)線、玻璃纖維牙周夾板或鈦外傷夾板的組合，或托槽和正畸弓絲等，有研究表明玻璃纖維牙周夾板更有利于硬組織愈合[9]。但對(duì)于根頸部根折的患牙，仍推薦實(shí)用剛性?shī)A板固定，并延長(zhǎng)固定時(shí)間至4個(gè)月[10]。

水平性根折的牙齒中大約5%～25%會(huì)發(fā)生牙髓壞死[11]，而根折線根方的牙髓仍可保存牙髓活力。根折患牙的牙神經(jīng)纖維修復(fù)需要時(shí)間，期間牙髓活力測(cè)試可能無(wú)反應(yīng)。而根管治療的時(shí)機(jī)、準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度和完善的充填對(duì)根折患牙的預(yù)后有重要意義。根折線冠方的牙髓是否壞死要結(jié)合臨床癥狀、電活力測(cè)試、溫度測(cè)試以及影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合評(píng)估,牙體變色不能作為牙髓壞死的指證?？谇豢漆t(yī)師既不要過(guò)早行侵入性根管治療，也不可延誤根管治療時(shí)機(jī)。復(fù)診過(guò)程中，患牙出現(xiàn)溫度測(cè)試及電活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)，并且伴隨出現(xiàn)牙齒疼痛、咀嚼不適、牙周溢膿或根折線處出現(xiàn)透射影等情況之一，說(shuō)明根折線冠方牙髓壞死，需行根管治療。根折線處缺少根端封閉，根充材料易從根折線處溢出，導(dǎo)致根管治療失敗。有研究表明，MTA、生物陶瓷iRoot BP Plus可嚴(yán)密封閉根折線斷端[12]，這對(duì)于根折患牙的預(yù)后具有重要意義。

根折線處預(yù)后主要為硬組織愈合、結(jié)締組織愈合、骨和結(jié)締組織愈合、炎性愈合或非愈合[13-14]。其中硬組織愈合是最理想的愈合方式，X線表現(xiàn)為根折線不明顯甚至消失；結(jié)締組織愈合是最為常見(jiàn)的愈合方式，影像學(xué)表現(xiàn)為根折線處為透射影，兩端牙體組織分開(kāi)。骨和結(jié)締組織愈合最少見(jiàn)，偶見(jiàn)于牙槽骨尚未生長(zhǎng)發(fā)育完全的年輕患者。影像學(xué)表現(xiàn)為根折線被骨組織分離,且兩個(gè)斷端分別有繼發(fā)性牙骨質(zhì)和牙周膜韌帶覆蓋。而炎性愈合或非愈合表現(xiàn)為根折線處感染，冠部牙體組織松動(dòng)、移位等。影像學(xué)表現(xiàn)為根折線處出現(xiàn)透射影或透射影增大[15]。

根折患牙的預(yù)后與就診時(shí)間、年齡和牙根發(fā)育階段、根折線冠方牙體組織移位量等有關(guān)。有學(xué)者研究認(rèn)為就診時(shí)間對(duì)患牙的預(yù)后無(wú)影響[16]，但早期就診可減少患者的不適，仍建議早期就診。根折線冠方移位量超過(guò)1 mm，牙髓壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加，硬組織愈合概率降低[9]。年輕患者或牙根未發(fā)育完成的患牙根折處血管豐富、細(xì)胞數(shù)量多，發(fā)生硬組織愈合的概率更高[17]。另外口腔科醫(yī)生知識(shí)儲(chǔ)備不足、治療條件的限制也可能影響患牙的預(yù)后。

綜上所述，上頜前牙外傷水平性根折患者應(yīng)及時(shí)就診，準(zhǔn)確復(fù)位患牙后夾板固定，定期隨訪，密切觀察牙髓活力變化、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)。若患牙出現(xiàn)疼痛、咀嚼不適、牙齦紅腫、牙周溢膿、松動(dòng)加劇等情況，患者應(yīng)及時(shí)就診，根據(jù)嚴(yán)重程度選擇根管治療或拔除患牙。上頜前牙外傷水平性根折的正確復(fù)位、夾板固定，定期隨診等序列性保守治療方法效果較好。