胡成 華憑 肖麗娜 陶鴻杰

支氣管鏡檢查是呼吸科診斷和治療的重要手段，既往大多采用清醒狀態(tài)下的局部霧化麻醉或聲門局部噴灑麻醉，但在此過程中會使患者產(chǎn)生強烈的精神和軀體感覺刺激[1]。無痛支氣管鏡技術(shù)的臨床應用，大大降低了支氣管鏡檢查的不適感，提高了操作的成功率[2-3]。隨著人口老齡化，需要行支氣管鏡檢查的老年患者不斷增加，老年患者使用常規(guī)支氣管鏡存在配合度及耐受性差等問題，易中途終止操作，從而錯失診治機會，因此，無痛支氣管鏡技術(shù)成為了更多老年患者的選擇。然而，高齡患者往往合并有不同程度的肺功能障礙，會增加麻醉風險，對于這些患者是否能安全、舒適而有效地完成診療，成為臨床關(guān)注的話題[4-5]。既往研究多數(shù)著眼于不同麻醉藥物下的安全性[6-7]，而對于同一麻醉不同肺功能狀態(tài)下的老年患者使用無痛支氣管鏡的安全性報道較少。因此，本研究將老年患者分為肺功能正常組及肺功能低下組，探索不同肺功能狀態(tài)下使用無痛支氣管鏡檢查的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年8月至2021年10月在桐廬縣第一人民醫(yī)院由同一術(shù)者實行支氣管鏡檢查的老年患者153例。納入標準：（1）符合支氣管鏡檢查的適應證且無禁忌證，并有完整檢查和評估記錄的患者；（2）年齡≥65歲，術(shù)前肺功能檢查第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second,FEV1）/FEV1預計值≥40%；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）檢查前均簽署《支氣管鏡檢查同意書》，行無痛支氣管鏡檢查的患者同時簽署《靜脈麻醉知情同意書》。排除標準：（1）存在主氣道狹窄；（2）有嚴重的器質(zhì)性疾病，如血壓在180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、嚴重的心肺功能障礙等；（3）過度肥胖，BMI＞30 kg/m2。根據(jù)麻醉方式分為常規(guī)支氣管鏡組75例和無痛支氣管鏡組78例。根據(jù)肺功能情況將上述使用不同麻醉方式患者分為肺功能正常組[使用支氣管擴張劑后FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）≥70%]和肺功能低下組（使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%，且FEV1/FEV1預計值≥40%）。不同麻醉方式下4組患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)收縮壓（SBP）和心率（HR）等基本情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同麻醉方式下肺功能正常組和肺功能低下組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 常規(guī)支氣管鏡組應在支氣管鏡檢查術(shù)前4 h開始禁食，術(shù)前2 h開始禁水；無痛支氣管鏡組應在支氣管鏡檢查術(shù)前8 h開始禁食，術(shù)前2 h開始禁水。

1.2.2 常規(guī)支氣管鏡組 支氣管鏡經(jīng)鼻腔至聲門，予2%利多卡因2 ml聲門部局部噴灑，待1 min后，支氣管鏡通過聲門進入氣管。

1.2.3 無痛支氣管鏡組 予瑞芬太尼0.008 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg靜脈推注誘導麻醉，瑞芬太尼0.02 mg/（kg·h）+丙泊酚0.6 mg/（kg·h）微泵維持。同時用面罩輔助呼吸，待麻醉藥物起效后，插入3號或4號一次性雙腔無囊喉罩，經(jīng)觀察呼氣末二氧化碳波形，確定喉罩位置并加以固定，喉罩口接Y型雙腔支氣管旋轉(zhuǎn)式通氣接頭，一側(cè)通氣管接麻醉機行機械通氣，另一側(cè)由檢查者將電子支氣管鏡插入進行檢查治療。

1.3 觀察指標 觀察支氣管鏡檢查過程中循環(huán)指標、呼吸指標和氣道反應，并在檢查結(jié)束后對患者進行主觀感受評分。

1.3.1 循環(huán)指標 包括最高SBP（SBPmax）、最低SBP（SBPmin）、SBP變化幅度（ΔSBP）、最高平均動脈壓（MAPmax）、最低平均動脈壓（MAPmin）、平均動脈壓變化幅度（ΔMAP），最大 HR（HRmax）、最小 HR（HRmin）、HR變化幅度（ΔHR）。

1.3.2 呼吸指標 包括最大呼吸頻率（RRmax）、最小呼吸頻率（RRmin）、呼吸頻率變化幅度（ΔRR），最高脈搏氧飽和度（SpO2max）、最低脈搏氧飽和度（SpO2min）、脈搏氧飽和度變化幅度（ΔSpO2）。

1.3.3 氣道反應 根據(jù)既往文獻制定評分標準[8]。0分：聲門開放，進鏡順利，無或輕微嗆咳；1分：聲門活躍，能進鏡，患者中度嗆咳，但無需追加藥物，檢查能順利進行；2分：聲門活躍，進鏡有困難，患者嗆咳嚴重，梨狀隱窩或氣管內(nèi)給予利多卡因等麻醉藥物可繼續(xù)檢查；3分：聲門極度活躍，出現(xiàn)嘔吐癥狀，或聲門閉合，黏膜滴灌麻醉藥也無法改善；靜脈麻醉條件下追加麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥可繼續(xù)檢查；4分：聲門閉合，不能進鏡，伴有SpO2下降或進鏡后出現(xiàn)喘鳴等聲門持續(xù)痙攣表現(xiàn)。

1.3.4 主觀感受 根據(jù)既往文獻制定評分標準[8]。0分：無不適感覺，檢查過程很輕松；1分：稍感不適，但能耐受；2分：非常不適，強迫自己忍受；3分：非常難受，想放棄檢查；4分：極度難受，無法耐受，不愿繼續(xù)檢查或接受再次檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同麻醉方式下肺功能正常組與肺功能低下組患者循環(huán)指標比較 常規(guī)支氣管鏡組內(nèi)肺功能正常組與肺功能低下組患者 SBPmax、SBPmin、ΔSBP、MAPmax、MAPmin、ΔMAP比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但肺功能低下組患者HRmax、HRmin、ΔHR均高于肺功能正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。而無痛支氣管鏡組內(nèi)肺功能正常組與肺功能低下組患者SBPmax、SBPmin、ΔSBP、MAPmax、MAPmin、ΔMAP、HRmax、HRmin、ΔHR比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。無痛支氣管鏡組內(nèi)肺功能正常組與肺功能低下組患者 SBPmax、SBPmin、ΔSBP、MAPmax、MAPmin、ΔMAP、HRmax、HRmin、ΔHR均低于常規(guī)支氣管鏡組相應肺功能組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同麻醉方式下肺功能正常組與肺功能低下組患者循環(huán)指標比較

2.2 不同麻醉方式下肺功能正常組與肺功能低下組患者呼吸指標比較 常規(guī)支氣管鏡組內(nèi)肺功能低下組RRmax、RRmin、ΔRR均高于肺功能正常組，而 SpO2max、SpO2min、ΔSpO2均低于肺功能正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；無痛支氣管鏡組內(nèi)肺功能正常組與肺功能低下組患者RRmax、RRmin、ΔRR、SpO2max、SpO2min、ΔSpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。無痛支氣管鏡組內(nèi)肺功能正常組與肺功能低下組患者RRmax、RRmin、ΔRR均低于常規(guī)支氣管鏡組相應肺功能組，而SpO2max、SpO2min、ΔSpO2均高于常規(guī)支氣管鏡組相應肺功能組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 不同麻醉方式下肺功能正常組與肺功能低下組患者呼吸指標比較

2.3 不同麻醉方式下肺功能正常組與肺功能低下組患者氣道反應、主觀感受評分比較 常規(guī)支氣管鏡組內(nèi)肺功能低下組患者主觀感受評分高于肺功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組氣道反應評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而無痛支氣管鏡組內(nèi)肺功能正常組與肺功能低下組氣道反應評分及主觀感受評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。無痛支氣管鏡組內(nèi)肺功能正常組與肺功能低下組患者氣道反應評分及主觀感受評分均低于常規(guī)支氣管鏡組相應肺功能組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 不同麻醉方式下肺功能正常組與肺功能低下組患者氣道反應、主觀感受評分比較（分）

3 討論

支氣管鏡檢查技術(shù)已被臨床廣泛應用，近年來隨著支氣管鏡技術(shù)的深入發(fā)展，如支氣管鏡下氣管支架置入術(shù)、經(jīng)支氣管鏡超聲引導針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）、支氣管腔內(nèi)超聲非實時引導下經(jīng)氣管鏡肺活檢術(shù)（EBUS-GS-TBLB）等，支氣管鏡操作時間和難度逐漸增加，對患者的配合度及操作的安全性要求更高，而普通支氣管鏡檢查往往難以滿足。因此，為保障操作過程的舒適度和安全性，無痛支氣管鏡技術(shù)被越來越多地應用于臨床實踐工作中。相對傳統(tǒng)的局部麻醉支氣管鏡檢查來說，無痛支氣管鏡檢查的主要不良反應來源于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的不良反應，尤其是鎮(zhèn)靜后呼吸抑制帶來的低氧血癥和高碳酸血癥[9]。老年患者尤其是肺功能低下的老年患者常常合并多種內(nèi)科疾病，存在較年輕人更高的風險，例如術(shù)中血壓波動大，易并發(fā)心腦血管意外，SpO2不穩(wěn)定使得操作被迫終止等。然而目前，以肺功能為分界用于評估老年患者使用無痛支氣管鏡的安全性研究報道甚少，因此本研究對于肺功能低下的老年患者使用無痛支氣管鏡的安全性評價具有重要價值。

研究顯示，無痛支氣管鏡檢查具有較高的舒適性和安全性，已逐步替代傳統(tǒng)的檢查手段，并應用于多種肺部疾病的診治[10-11]。本研究將使用無痛支氣管鏡和常規(guī)支氣管鏡患者再分層為肺功能正常組和肺功能低下組。入選的肺功能設(shè)定條件參考《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應用指南（2019年版）》，若通氣功能重度減退（FEV1/FEV1預計值＜40%），建議進行動脈血氣分析[1]，因此，本研究選取的均為FEV1/FEV1預計值≥40%的患者，以保證本項研究的安全性。結(jié)果顯示，無痛支氣管鏡組內(nèi)肺功能正常組及肺功能低下組的SBP、MAP、HR、RR、SpO2的變化幅度均較常規(guī)支氣管鏡組相應兩組患者低，且氣道反應評分及主觀感受評分更低。這提示在一定肺功能范圍內(nèi)，無論是肺功能正常組還是肺功能低下組，使用無痛支氣管鏡均較常規(guī)支氣管鏡組更安全且更舒適。肺功能低下患者行常規(guī)氣管鏡檢查，因氣道反應升高，更易出現(xiàn)低氧血癥，進而引起血壓、HR等循環(huán)指標的波動，從而影響氣管鏡操作治療[8]。本研究顯示常規(guī)支氣管鏡組內(nèi)肺功能低下組患者ΔHR、ΔRR均較肺功能正常組患者大，而ΔSpO2較肺功能正常組患者低，且常規(guī)支氣管鏡組內(nèi)肺功能低下組患者主觀感受評分較肺功能正常組高，提示肺功能低下老年患者使用常規(guī)支氣管鏡存在更高風險及不適感。但肺功能低下老年患者行無痛支氣管鏡檢查時，易出現(xiàn)因麻醉鎮(zhèn)靜而引起呼吸抑制，使得咳嗽排痰能力下降，進而引起二氧化碳潴留、肺性腦病等并發(fā)癥，引起不良后果[12]。本研究進一步證實了無痛支氣管鏡組內(nèi)兩組患者循環(huán)、呼吸指標以及主觀感受評分、氣道反應評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，且所有入組老年患者并沒有因為無痛技術(shù)而引起明顯并發(fā)癥。因此，本研究認為肺功能低下患者使用無痛支氣管鏡檢查較常規(guī)支氣管鏡檢查更安全且舒適性更好。

綜上所述，無論是肺功能正常組還是肺功能低下組，使用無痛支氣管鏡組患者的呼吸指標、循環(huán)指標波動更小，更安全。特別是肺功能低下組患者在使用無痛支氣管鏡時生命體征更平穩(wěn)，且氣道反應及主觀感受更好，因此對于肺功能正常及低下的老年患者，在排除麻醉禁忌后，均建議使用無痛支氣管鏡。但本研究仍存在一定的局限性，如樣本量較小、非隨機對照研究等，因此，未來需要更大樣本的隨機對照研究來進一步驗證。