朱成鑫，徐靖澤，邵 松

全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty,THA)被認為是最成功的外科手術(shù)之一。在過去的30年里，盡管手術(shù)的性質(zhì)沒有太大的變化，但隨著時間的推移以及技術(shù)的進步，不同的手術(shù)入路被提出或改良，以獲得更好的手術(shù)療效[1]。雖然THA的結(jié)果總體上是好的，但對于哪種手術(shù)入路更適合仍有很大的爭議。THA有2種主要的進髖入路，直接前入路(direct anterior approach,DAA)和后外側(cè)入路(posterolateral approach,PLA)[2]。DAA是一種較新的全髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)手術(shù)入路，該入路從闊筋膜與縫匠肌間隙進入，通過擴大該間隙顯露可實現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)假體的置入，而且可以很好地保護縫匠肌、股直肌、闊筋膜張肌等髖部肌肉的完整性，在理論上具備創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快的優(yōu)勢[3]。然而，采用DAA與其他入路行THA的臨床療效是否存在差異還有待進一步研究。盡管每年進行的THA越來越多，但2%～ 40%病人術(shù)后持續(xù)性患肢疼痛成為一種嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，并且隨著非骨水泥型假體的使用越來越多，其發(fā)生率也在增加[4-5]。THA術(shù)后持續(xù)疼痛受多方面因素影響，包括關(guān)節(jié)內(nèi)因素、關(guān)節(jié)外因素等眾多因素，探討影響術(shù)后疼痛的危險因素，并進行術(shù)前評估、術(shù)中針對性治療及術(shù)后康復(fù)鍛煉，對降低THA術(shù)后持續(xù)性疼痛的發(fā)生率和改善病人的生活質(zhì)量具有重要意義[6-7]。本研究旨在觀察側(cè)臥位下DAA與PLA行THA手術(shù)的早期臨床療效，并對術(shù)后持續(xù)疼痛相關(guān)危險因素進行比較分析，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2020年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨科中心完成的100例初次單側(cè)THA病人作為研究對象。納入標準:(1)初次行單側(cè)THA;(2) 年齡50 ～ 80歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2;(3)股骨頸骨折及股骨頭壞死;(4)髖部骨性結(jié)構(gòu)無嚴重畸形。排除標準:(1)一期行雙側(cè)THA病人;(2)合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或先天性髖部疾病者;(3)有髖部手術(shù)史;(4)不能耐受手術(shù)和麻醉風(fēng)險;(5)有精神疾病或其他原因無法順利完成術(shù)后康復(fù)者。按手術(shù)方式分為DAA組(40例)和PLA組(60例)。所有病人術(shù)前完善各項檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用頭孢曲松預(yù)防感染。2組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 2組病人一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 DAA組 采用腰硬聯(lián)合麻醉，取標準側(cè)臥位，固定胸部及骨盆，以髂前上棘下方2 cm外側(cè)2 cm處為起點，沿著起點與腓骨小頭連線的方向作長8～10 cm切口(見圖1)，根據(jù)情況可向近端或遠端延伸。為防止股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，在切口外側(cè)約2 cm處切開闊筋膜張肌的筋膜，在筋膜下向內(nèi)側(cè)分離，鈍性分離進入闊筋膜張肌與縫匠肌間隙。在切口遠側(cè)找到旋股外側(cè)動脈深支并結(jié)扎，切除局部脂肪組織，充分顯露前關(guān)節(jié)囊，T形切開前關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸及髖臼緣，自股骨小粗隆上1.0～1.5 cm處截斷股骨頸，置入取頭器取出股骨頭，充分顯露髖臼，去除髖臼周圍骨贅，從小號到大號用髖臼銼磨銼髖臼，直至髖臼軟骨全部去除、髖臼內(nèi)面均勻滲血為止。以髖臼橫韌帶為參照，按外展40°～45°、前傾15°～20°置入髖臼假體。C型臂X線機透視確定髖臼位置良好。以骨鉤提拉使股骨近端前移，后伸、內(nèi)收、外旋患肢，逐步松解后關(guān)節(jié)囊及部分上關(guān)節(jié)囊，直至股骨近端可以在切口內(nèi)實現(xiàn)良好顯露，髓腔銼從小號到大號依次擴髓至大小合適，透視確定股骨假體大小試模及位置良好后，置入股骨假體，安置股骨頭試模，手法復(fù)位股骨頭，測試各個方向穩(wěn)定性及活動度良好且無明顯脫位傾向后，置入股骨頭假體，沖洗后依次縫合前關(guān)節(jié)囊及切口，切口旁放置引流管一根。

1.2.2 PLA組 采用腰硬聯(lián)合麻醉，取標準側(cè)臥位，固定胸部及骨盆，以股骨大粗隆頂點為中心作長約10 cm弧形切口，切開皮膚及皮下組織，沿切口方向切開闊筋膜張肌，顯露股外側(cè)肌近端以及臀中肌股骨大粗隆止點部分，沿臀中肌前中1/3交界處縱行切開部分臀中肌，沿股骨大粗隆前緣向遠端延伸切開股外側(cè)肌前部，顯露并T形切開前關(guān)節(jié)囊，屈曲、內(nèi)收、外旋使髖關(guān)節(jié)脫位，自股骨小粗隆上1.0～1.5 cm處截斷股骨頸，置入取頭器取出股骨頭。余手術(shù)操作同DAA組。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，用低分子肝素4周預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(2018年發(fā)布的NICE指南建議在THA中預(yù)防28 d。2019年發(fā)布的ASH指南建議，對接受大手術(shù)不僅僅針對骨科手術(shù)的病人應(yīng)延長抗血栓療程，而不是短程預(yù)防。延長療程被認為要超過3周，短程預(yù)防被認為是長達2周)。在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下進行多模式鎮(zhèn)痛與快速康復(fù),麻醉消失后病人即可開始股四頭肌鍛煉、踝泵訓(xùn)練及肢體活動。于術(shù)后第1日下午拔除引流管，術(shù)后第2日上午查房鼓勵病人扶助行器試下地負重，疼痛耐受度較低的病人則于第2日下午或第3日上午再次輔助下地行走，不限制術(shù)后負重，安全進行日常活動后可出院。

1.4 觀察指標 觀察記錄并比較2組切口長度,手術(shù)時間,術(shù)中出血量,術(shù)后第1天血紅蛋白下降值,術(shù)后至開始下床時間,術(shù)后住院時間,術(shù)后1、3、5 d疼痛VAS評分,術(shù)后1、3、6個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和logistic多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 100例病人均獲得6個月以上隨訪。與PLA組比較，DAA組切口長度更短，術(shù)后至開始下床時間與住院時間更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天血紅蛋白下降值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 術(shù)后疼痛及功能評分 DAA組術(shù)后1、3、5 d疼痛VAS評分均低于PLA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DAA組術(shù)后1、3個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均高于PLA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組術(shù)后VAS及Harris評分比較分)

2.3 影響THA術(shù)后持續(xù)性疼痛的單因素分析 結(jié)果顯示，年齡、BMI、手術(shù)時間是THA后持續(xù)性疼痛的影響因素(P<0.05)(見表4)。

表4 影響THA術(shù)后持續(xù)疼痛的單因素分析

2.4 影響THA術(shù)后持續(xù)性疼痛的多因素分析 以是否發(fā)生術(shù)后持續(xù)性疼痛為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量引入二分類多因素logistic分析，自變量具體賦值情況見表5。結(jié)果顯示，年齡小、BMI高、手術(shù)時間長是影響THA術(shù)后持續(xù)疼痛的獨立危險因素(P<0.01)(見表6)。

表5 賦值表

表6 影響THA術(shù)后持續(xù)疼痛的多因素分析

2.5 并發(fā)癥 DAA組2例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。PLA組1例出現(xiàn)切口愈合不良，換藥處理后切口愈合；2例出現(xiàn)后脫位，手法復(fù)位后未再脫位。

3 討論

隨著THA的進一步發(fā)展，與其他外科手術(shù)一樣，采用髖關(guān)節(jié)前入路進行全髖關(guān)節(jié)置換有一個顯著的學(xué)習(xí)曲線。盡管大多數(shù)研究都是小樣本的回顧性研究，但是許多研究已經(jīng)描述了與前入路THA相關(guān)的結(jié)果。一項前瞻性隨機臨床研究[8]比較了43例DAA手術(shù)和44例PLA手術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)DAA組病人在術(shù)后早期表現(xiàn)更好,在術(shù)后第1天的VAS疼痛評分較低，在術(shù)后6周時就可恢復(fù)正常爬樓梯和無輔助狀態(tài)下自由行走，且在術(shù)后3個月時有較高的HOOS癥狀評分；但是在后期的隨訪中，2組之間沒有顯著差異。另一項前瞻性隨機研究[9]比較了65例DAA手術(shù)和65例PLA手術(shù)，DAA組住院時間較短，且術(shù)后6周內(nèi)具有更好的HHS和VAS疼痛評分;DAA組的手術(shù)切口較小，但手術(shù)時間較長。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，相對較小的切口，反而會引起術(shù)野暴露的困難，同時增加術(shù)中牽拉張力，加重切口周圍軟組織損傷，特別是置入假體柄時，對手術(shù)切口邊緣的擠壓較為嚴重，引起相關(guān)并發(fā)癥。一項前后入路比較的薈萃分析[10]發(fā)現(xiàn)，DAA組的手術(shù)切口比PLA組小3.51 cm，但手術(shù)時間無明顯差異;DAA組的術(shù)中及術(shù)后出血量也較少，考慮與較小的手術(shù)切口及合理的肌間隙入路有關(guān)。

髖關(guān)節(jié)入路比較的另一個方面涉及術(shù)后早期和長期的功能恢復(fù)。一項前瞻性隨機單中心研究[11]比較了52例DAA手術(shù)和49例PLA手術(shù),該研究使用可穿戴的活動監(jiān)測傳感器觀察病人術(shù)后早期的關(guān)節(jié)活動變化，以恢復(fù)自主活動的時間為標準，2組無明顯差異，但DAA組病人在術(shù)后2周的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，住院時間也較短,2組術(shù)后2月X線評估無明顯差異，在之后的長期隨訪中，2組病人間各項評分無明顯差異。另一項80例行THA(40例行DAA手術(shù)；40例行PLA手術(shù))的多中心縱向前瞻性研究[12]，發(fā)現(xiàn)DAA組在術(shù)后2個月內(nèi)疼痛較輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得更好，且出院時間較短；術(shù)后2個月后的長期隨訪中，2組也無明顯差異。在本研究中，DAA組術(shù)后疼痛較輕，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，且術(shù)后下地活動時間較PLA組更短，DAA手術(shù)在早期顯示出較大優(yōu)勢。與之前的研究相似，在出院后3個月的長期隨訪中，2組間無明顯差異。

術(shù)后持續(xù)性疼痛的定義為:(1)術(shù)后出現(xiàn)或在術(shù)后急性期強度增加;(2)手術(shù)后至少持續(xù)3～6個月，對生活質(zhì)量有顯著影響;(3)手術(shù)后出現(xiàn)或不出現(xiàn)延遲發(fā)作;(4)位于手術(shù)區(qū)域(表面或深層組織)，以及不能歸因于手術(shù)以外的原因[13]。術(shù)后的持續(xù)慢性疼痛在骨科手術(shù)病人中較為常見，特別是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人。據(jù)統(tǒng)計，大關(guān)節(jié)置換術(shù)后(膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后)15% ～19% 病人報告中到重度慢性疼痛[14]。一項前瞻性觀察隊列研究發(fā)現(xiàn)[15]，除了術(shù)后疼痛強度增加外，術(shù)后慢性疼痛史與術(shù)后活動較慢、身體功能較差和更大的心理壓力有關(guān)，長期的慢性疼痛導(dǎo)致術(shù)后疼痛強度更大，阻礙術(shù)后康復(fù)，術(shù)前有必要識別慢性疼痛病人，以便制定適當?shù)奶弁垂芾砗涂祻?fù)計劃，促進康復(fù)；研究認為慢性疼痛與THA后較慢的術(shù)后活動、較差的身體功能和較大的心理壓力有關(guān);識別慢性疼痛病人和建立多專業(yè)圍手術(shù)期管理可能會改善慢性疼痛病人的術(shù)后康復(fù)。

年齡是影響多種疾病預(yù)后的基礎(chǔ)因素，本研究結(jié)果顯示，年齡<60歲是THA術(shù)后持續(xù)性疼痛的獨立危險因素。這可能與病人本身的心理因素及期望值有關(guān)。BLETTERMAN等[16]調(diào)查分析顯示，相對于>60歲年齡階段的人，較為年輕的病人髖關(guān)節(jié)置換后具有更高的康復(fù)期望值，引起術(shù)后過大的活動量及強度，甚至行不規(guī)范或者過早的負重鍛煉可能增加假體磨損，從而增加假體松動風(fēng)險。肥胖是一種促炎狀態(tài)，與慢性、低度炎癥反應(yīng)的增加有關(guān)。因此，它可能會增加術(shù)后炎癥反應(yīng)，這與術(shù)后疼痛和并發(fā)癥有關(guān)。一項前瞻性橫斷面研究[17]通過比較60例單側(cè)THA的病人(20例正常體質(zhì)量、20例超重、20例肥胖)，發(fā)現(xiàn)BMI與白細胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α水平呈顯著正相關(guān)，表明先天免疫系統(tǒng)在肥胖和術(shù)后過度炎癥反應(yīng)的潛力；然而，術(shù)后前24 h內(nèi)，肥胖與疼痛或鎮(zhèn)痛藥用量增加無關(guān)。OKIFUJI等[18]通過幾項臨床和實驗研究，證明了BMI增加與慢性疼痛和鎮(zhèn)痛劑消耗量增加之間的直接關(guān)系，特別是在年輕病人中。對這些觀察結(jié)果的可能解釋包括疼痛敏感性增加，疼痛閾值較低，關(guān)節(jié)表面受力較大，以及肥胖病人的體力活動較低。與此同時，伴隨著肥胖，病人髖關(guān)節(jié)負重增加，到達一定年齡易引發(fā)關(guān)節(jié)退行性變；在髖關(guān)節(jié)置換過程中肥胖病人難以在手術(shù)床擺出精確的體位，術(shù)中體位的維持和術(shù)野的暴露較正常體質(zhì)量病人更為困難，干擾髖臼杯的準確置入，影響人工關(guān)節(jié)的假體生存率。這些可能都是造成術(shù)后持續(xù)疼痛的潛在風(fēng)險。本研究中DAA組均為度過學(xué)習(xí)曲線期后的高年資醫(yī)師完成手術(shù)，因此在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥方面與PLA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，在THA中，與PLA手術(shù)比較，DAA 手術(shù)具有切口顯露創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、下床活動時間早、術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快的優(yōu)點，尤其是在病人自我感覺恢復(fù)方面更具有優(yōu)勢。同時本研究發(fā)現(xiàn)，年齡<60歲、BMI>26 kg/m2的病人，因嚴格把握髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證，術(shù)后有較大可能出現(xiàn)持續(xù)疼痛。