王 林，張 超，董慧明，朱金海，彭德峰，錢(qián) 軍

近年乳腺癌發(fā)病率增加的趨勢(shì)逐年上升，患病人群也日益更趨于年輕化，成為嚴(yán)重危害女性健康及生存質(zhì)量的重要因素[1-2]。 D-二聚體(D-D)是血纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其水平可反映纖溶活性，臨床上常常作為診斷血栓性疾病的重要指標(biāo)[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)D-D水平的顯著升高，與肺癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤之發(fā)生和惡化有關(guān)[5-7]。本文意在探討乳腺良惡性病變病人血D-D水平有無(wú)差異以及乳腺癌不同臨床分期、不同病理特征病人D-D水平的相關(guān)性，以期為臨床對(duì)乳腺癌病人的診斷、病情進(jìn)展和預(yù)后評(píng)估提供可能的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法選取2019年1月至2022年2月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲乳外科收治的54例乳腺癌作為惡性腫瘤組，同法隨機(jī)選取同期乳腺良性病變54例作為良性病變組。良性病變組病人年齡21～58歲，平均(46.20±7.64)歲；惡性腫瘤組病人年齡32～59歲，平均(48.85±6.35)歲；2組病人年齡具有可比性。研究經(jīng)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽知情同意書(shū)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 入組病人臨床資料齊全；經(jīng)組織病理學(xué)確診；年齡≤60歲(因?yàn)榱夹越M老年病人偏少，且年齡也是影響D-D水平的因素)；TNM 分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期(因?yàn)?期病人多無(wú)免疫組織化學(xué)(免疫組化)指標(biāo)致使指標(biāo)資料不全，Ⅳ期病人入科前多實(shí)施過(guò)輔助放化療影響D-D水平)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病人合并有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病或其他惡性腫瘤者；合并有深靜脈血栓、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等D-D增高疾病的病人；近期服用止血或抗凝劑的病人；合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙的病人；合并有糖尿病、高血壓等其他重要基礎(chǔ)疾病的病人；近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、放化療等治療史的病人；近3個(gè)月有創(chuàng)傷、急性感染等急癥病人；妊娠或哺乳期病人。

1.4 觀察指標(biāo) 病人血D-D水平； 病人臨床病理學(xué)特征：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤TNM分期、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、Ki-67和人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)表達(dá)水平，并比較病人不同TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及免疫組化情況與血D-D水平的相關(guān)性。

1.5 D-D檢測(cè)方法 所有入組病人于入院時(shí)抽取靜脈血3 mL置于抗凝管送檢驗(yàn)科，采用日本產(chǎn)希森美康 SYSMEX CA-620型血凝分析儀，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)范操作，采用免疫比濁法檢測(cè)病人之血D-D水平。血D-D水平<0.5 mg/L為正常參考值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 惡性腫瘤組和良性病變組血D-D水平比較 惡性腫瘤組D-D值為(0.84±0.74)mg/L，大于良性病變組的(0.23±0.05)mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.01,P<0.01)。

2.2 惡性腫瘤組病人D-D水平與其臨床病理特征的比較 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者D-D水平高于無(wú)轉(zhuǎn)移者(P<0.05)； TNM I期與Ⅱ期D-D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅲ期高于Ⅰ期和Ⅱ期(P<0.05)； Ki-67高表達(dá)D-D值高于低表達(dá)(P<0.05)，但低表達(dá)與中表達(dá)、中表達(dá)與高表達(dá)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ER、PR、Her-2不同表達(dá)情況的D-D比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 惡性腫瘤組病人血D-D水平與臨床病理特征的關(guān)系

3 討論

據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，2020年全球新發(fā)乳腺癌病例達(dá)226萬(wàn)，中國(guó)新發(fā)病例42萬(wàn)，其死亡人數(shù)亦高居女性惡性腫瘤之首[8]，均較2015年有明顯增加[9-10]。乳腺癌帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)也已成為危害女性人群健康的重要因素。惡性腫瘤的三級(jí)預(yù)防可有效降低發(fā)病率、死亡率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。篩查是降低乳腺癌病死率的重要途徑[12-15]。目前的研究已確定乳腺良性病變是乳腺癌的危險(xiǎn)發(fā)病因素之一，其乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[16-17]。本研究以乳腺良性病變作為對(duì)照組，也是警示人們重視對(duì)乳腺良性病變的動(dòng)態(tài)觀察，以便于惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，尋找評(píng)估或預(yù)測(cè)良性乳腺病變病人患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，也是目前的研究熱點(diǎn)之一。

惡性腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移過(guò)程中，常常伴有纖維蛋白發(fā)生改變，最終導(dǎo)致血液中D-D水平升高。D-D的產(chǎn)生需要凝血酶，活化因子ⅩⅢ和纖溶酶的相繼激活，三者共同參與形成交聯(lián)纖維蛋白并最終降解生成D-D[18-19]。國(guó)外學(xué)者的研究顯示乳腺癌病人纖維蛋白降解增強(qiáng)，血D-D水平增加明顯[20-21]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)展的研究則認(rèn)為 D-D可以作為評(píng)估肝癌等惡性腫瘤病情的指標(biāo)之一[22-23]。本研究也顯示，惡性腫瘤組病人的D-D水平顯著高于良性病變組病人，可能提示檢測(cè)D-D水平對(duì)乳腺癌的診斷有一定參考價(jià)值。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。腫瘤轉(zhuǎn)移與許多腫瘤與宿主間的相互作用有關(guān)[24],D-D的增加說(shuō)明在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，伴隨有凝血系統(tǒng)的激活和纖維蛋白的溶解。本研究也發(fā)現(xiàn),伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人D-D值明顯高于無(wú)轉(zhuǎn)移者,提示伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人，其機(jī)體內(nèi)的凝血功能異常狀態(tài)也有所加重，這與蔣鳳蓮等[24]的研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明惡性腫瘤在擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移的同時(shí)，機(jī)體內(nèi)的纖維蛋白也會(huì)發(fā)生降解而產(chǎn)生D-D。

臨床上，醫(yī)生如何評(píng)估乳腺癌病人的病情程度及其預(yù)后，是醫(yī)生和病人及其家屬共同關(guān)注的問(wèn)題，也是醫(yī)生選擇最佳的治療方案的重要依據(jù)，也常常是臨床醫(yī)生面臨的艱難抉擇。目前全球通用的美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)分期系統(tǒng)，已成為臨床醫(yī)生和科研人員對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行腫瘤描述、臨床分期、選擇治療方案、評(píng)估療效及預(yù)后和科學(xué)研究的重要指南[25]，臨床實(shí)踐已經(jīng)證明了它的權(quán)威性。本研究顯示，不同TNM臨床病理分期間D-D水平比較：Ⅰ期與Ⅱ期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅲ期高于Ⅰ期和Ⅱ期(P<0.05)。這與國(guó)內(nèi)蔣鳳蓮等[24]的研究結(jié)果基本一致，提示D-D水平與瘤體大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，有可能作為乳腺癌分期的輔助指標(biāo)。

目前的研究業(yè)已明確乳腺癌的發(fā)生與機(jī)體雌激素水平密切相關(guān)，國(guó)外學(xué)者[26]對(duì)18項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)行Meta分析也給予了充分佐證。 ER、PR、Ki-67 和HER-2是判別乳腺癌分子分型、指導(dǎo)臨床治療方案選擇、評(píng)估病情及預(yù)后的主要免疫指標(biāo)。HER-2是酪氨酸激酶受體，與誘發(fā)乳腺癌細(xì)胞的增殖、侵襲、遷移的機(jī)制有關(guān)，也是診治乳腺癌和判斷預(yù)后的主要依據(jù)。研究[27]認(rèn)為約1/6～1/5乳腺癌病人的HER-2呈過(guò)表達(dá)，臨床實(shí)踐證明這種類型乳腺癌預(yù)后較差。本研究惡性腫瘤組病人的不同ER、PR和Her-2不同表達(dá)情況的D-D值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這和馮紅蕾等[28]的研究結(jié)果基本一致。這提示ER、PR及HER-2狀態(tài)可能不影響凝血指標(biāo)，D-D與乳腺癌不同激素受體之間的關(guān)系尚需要進(jìn)行更多的探討。

Ki-67是一種存在于細(xì)胞核中的蛋白，其數(shù)量與細(xì)胞的分裂周期密切相關(guān)，Ki-67水平越高，說(shuō)明細(xì)胞處于增殖周期的比例就越高，腫瘤生長(zhǎng)越快，腫瘤越具侵襲性，預(yù)后也相對(duì)越差。2009 年，乳腺國(guó)際組織和北美乳腺癌組織成立了國(guó)際乳腺癌 Ki-67工作組織，意在解決各研究室間評(píng)估Ki-67方法的差異性，并于2011年發(fā)布了乳腺癌 Ki-67評(píng)估指南[29]。細(xì)胞Ki-67已成為檢測(cè)乳腺癌增殖的首選指標(biāo)，但是不同的觀察者和評(píng)估方式可導(dǎo)致解讀存在差異[30]。目前，尚沒(méi)有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量Ki-67的表達(dá)高低。我們根據(jù)天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺病理科、國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心楊壹羚教授等[31]專家的最新研究成果，將Ki-67陽(yáng)性數(shù)值>20%定義為高水平表達(dá)，<10%為低水平表達(dá)，在10%～20%之間視為中水平表達(dá)。本研究中，病人Ki-67低表達(dá)與高表達(dá)的D-D值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但Ki-67低表達(dá)與中表達(dá)、中表達(dá)與高表達(dá)之間D-D值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與蔣鳳蓮等[24]的研究結(jié)果基本一致，存在的差異主要是本研究Ki-67表達(dá)水平分低、中、高三組，而蔣鳳蓮等是以14%為標(biāo)準(zhǔn)分為低、高水平2組。

綜上所述,乳腺癌病人的D-D水平顯著高于良性病變病人，其D-D水平升高與乳腺癌的TNM分期、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和Ki-67表達(dá)狀態(tài)有關(guān)，提示臨床工作中監(jiān)測(cè)乳腺癌病人D-D水平可作為鑒別乳腺良惡性病變、評(píng)估乳腺癌病人病情和預(yù)后的輔助指標(biāo)之一。由于本研究選取病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能有一定的偏倚，今后應(yīng)加大樣本例數(shù)研究，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。