黃 韌，陳 青

（重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科 重慶 401121）

慢性牙周炎是臨床上比較常見的口腔疾病。細菌是引發(fā)慢性牙周炎的始動因子，堆積在牙與牙齦交界處的牙面和牙齦溝內的菌斑微生物及其產物所引起的炎癥能夠導致牙周組織的破壞[1]。牙周基礎治療是慢性牙周炎最基本的治療手段，但無法有效清除和殺滅所有細菌[2]，而激光能夠將牙周致病菌有效殺滅。Er:YAG激光的波長與水的吸收線重合，能夠被水分子所吸收。有研究顯示[3]，Er:YAG激光能有效去除病變牙周袋內壁上皮組織，而不會造成上皮下結締組織壞死、碳化。目前，Er:YAG激光在牙周病的臨床治療中逐漸得到應用。Dickkopf-1是一種分泌蛋白，其能夠與Wnt受體結合，對Wnt信號傳遞進行阻斷，在骨質形成過程中起到十分重要的作用[3]。有研究證實[5]，Dickkopf-1參與了牙周炎的發(fā)生發(fā)展過程。本研究通過探討慢性牙周炎患者Er:YAG激光治療后齦溝液中Dickkopf-1水平的變化及與牙周臨床指標的相關性，以期為臨床治療提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料：納入2019年6月-2020年6月筆者醫(yī)院收治的100例慢性牙周炎患者，按照隨機數字表法分為對照組和實驗組，每組50例。對照組男30例，女20例，年齡20～66歲，平均（36.70±5.24）歲；實驗組男25例，女25例，年齡21～65歲，平均（36.12±5.37）歲。兩組患者性別構成比、年齡等資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批[醫(yī)學倫理（2019）008]，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①所有患者均符合中華口腔醫(yī)學會牙周病學專業(yè)委員會制定的《重度牙周炎的手術治療專家共識》[6]的診斷標準；②患者年齡≥18歲；③口腔內總留牙超過20顆；④探診深度（Probe depth,PD）≥5 mm且臨床附著喪失（Clinical attachment loss，CAL）≥3 mm的牙齒數超過總留牙數的1/3；⑤診療依從性較好。

1.2.2 排除標準：①近半年接受過牙周治療及抗生素、非甾體抗炎藥物治療；②伴有糖尿病、心血管疾病等；③有吸煙史（每天1根以上，持續(xù)半年）；④存在激光治療禁忌證；⑤孕婦及哺乳期女性。

1.3 方法：對照組患者給予牙周基礎治療，在局部麻醉下采用Gracey After Five齦下刮治器對患者每顆牙齒進行牙齦下刮治及根面平整，對牙周袋清理，進行口腔衛(wèi)生的健康宣教；實驗組患者在牙周基礎治療后即刻給予Er:YAG激光治療，采用口腔Er:YAG激光治療系統(tǒng)（德國Fotonad.d.，國械注進20163242368），1.1 mm×0.5 mm的光學棱鏡（工作尖），120～160 mJ的脈沖能量，10 Hz的頻率，工作尖與根面平行或與根面成角度≤20°。每顆牙接受5～10 s的激光照射治療，均治療1次。

1.4 觀察指標

1.4.1 于治療前及治療后3個月檢測兩組患者的PD、CAL及齦溝出血指數（Sulcus bleeding index,SBI）。

1.4.2 于治療前及治療后3個月，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者齦溝液中的Dickkopf-1水平。

1.5 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗比較。計數資料比較采用χ2檢驗。采用Spearman相關系數分析Dickkopf-1與牙周臨床指標的相關性，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PD、CAL及SBI比較：治療前，兩組的PD、CAL及SBI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后3個月，兩組的PD、CAL及SBI均明顯降低，且實驗組的PD、CAL及SBI均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PD、CAL及SBI比較 (例，±s)

表1 兩組PD、CAL及SBI比較 (例，±s)

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 例數 PD/mm CAL/mm SBI 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月實驗組 50 2.85±0.28 2.06±0.19* 3.72±0.45 3.03±0.20* 3.72±0.38 1.47±0.23*對照組 50 2.87±0.30 2.40±0.24* 3.73±0.48 3.44±0.31* 3.71±0.42 2.04±0.25*t值 0.432 2.758 0.712 2.915 0.539 3.471 P值 0.568 0.026 0.282 0.020 0.361 0.000

2.2 兩組Dickkopf-1水平比較：治療前，兩組Dickkopf-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后3個月，兩組Dickkopf-1水平均明顯降低，實驗組的Dickkopf-1水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Dickkopf-1水平比較 (±s，μg/L)

表2 兩組Dickkopf-1水平比較 (±s，μg/L)

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后3個月實驗組 50 310.45±36.77 239.70±28.20*對照組 50 308.62±37.90 262.14±31.55*t值 0.641 2.947 P值 0.359 0.016

2.3 Dickkopf-1水平與牙周臨床指標的相關性：Dickkopf-1水平與PD、CAL及SBI相關性具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PD、CAL及SBI越小，Dickkopf-1水平越低。見表3。

表3 Dickkopf-1水平與牙周臨床指標的Spearman相關系數分析

2.4 實驗組典型病例：某男，60歲，因刷牙出血數月于2019年12月12日于筆者科室就診?？趦惹闆r：口腔衛(wèi)生狀況不良，牙石（+++），可探及齦下結石，尤以下頜舌側為主，牙面可見大量色素附著，牙齦紅腫，BOP（+），全口牙齦退縮2～3 mm，牙周探診深度2～6 mm，探及附著喪失1～4 mm，牙齒松動Ⅰ～Ⅱ度。牙周基礎治療后給予Er:YAG激光治療1次，效果顯著，無明顯不良反應。治療前后見圖1～2。

圖1 治療前

圖2 治療后3個月

3 討論

牙周基礎治療是治療慢性牙周炎較有效的基本方法，尚不能夠對誘發(fā)機體發(fā)生免疫-炎癥反應的誘發(fā)因素進行徹底清除。近年來，隨著醫(yī)用激光技術的快速發(fā)展，其在牙周炎的臨床治療中逐漸得到普及。摻釹釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光和摻鉺釔鋁石榴石（Er:YAG）激光是牙周疾病治療中常用的醫(yī)用激光，能夠對牙周袋內炎性襯里上皮和肉芽組織進行清除，對牙周致病菌進行殺滅[7]。目前，關于Nd:YAG激光與Er:YAG激光對慢性牙周炎的治療效果比較，還缺乏循證研究數據。有研究顯示[8]，Nd:YAG激光能夠對慢性牙周炎患者的PD明顯改善，但是對CAL沒有明顯變化，短期效果并不理想。也有研究證實[9-10]，Er:YAG激光能夠明顯降低慢性牙周炎患者的PD，對臨床附著水平進行有效改善，不僅能夠殺滅牙周致病菌，還能夠對牙結石進行去除，對根面粗糙度進行改善，有利于臨床再附著。

Wnt信號通路參與了骨組織細胞的功能調節(jié)及代謝過程，在骨形成過程中起到非常重要的作用[11]，是目前骨代謝課題研究的熱門問題。Dickkopf-1是Wnt信號通路的主要拮抗因子，能夠對Wnt/β-catenin信號通路的傳遞進行拮抗，從而對成骨細胞的增殖及分化、骨形成進行促進[12]。以往研究顯示[13]，Dickkopf-1在牙周炎的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色。本研究中，Er:YAG激光治療后3個月，患者齦溝液中的Dickkopf-1水平顯著降低，與PD、CAL及SBI相關性有統(tǒng)計學意義，說明Dickkopf-1水平與慢性牙周炎患者的牙周狀態(tài)有著密切關系。對Er:YAG激光治療慢性牙周炎的機制進行總結分析如下[14-16]：①激光能夠讓水分子發(fā)生分裂，導致OH自由基的形成，OH自由基具有一定的殺菌能力；②激光能夠使得細胞內的水分發(fā)生迅速汽化，導致細菌發(fā)生死亡；③激光能夠使得細菌細胞壁中的脂多糖減少，從而導致細菌發(fā)生死亡；④激光能夠有效將牙周病變組織去除，但是對根面化學結構無影響，對細胞的再附著很有利。本研究中使用的德國Fotonad.d生產的Er:YAG激光治療系統(tǒng)，與國內廠家生產的一樣，都是發(fā)射波長為2 940 nm，可以根據疾病類型、疾病嚴重程度等選擇不同參數。

綜上所述，Er:YAG激光治療能夠明顯改善慢性牙周炎患者的牙周狀態(tài)及齦溝液中Dickkopf-1水平，齦溝液中Dickkopf-1水平與牙周臨床指標有著密切關系。