李波蓬，劉 艷，蔡 潔，丁 鋒，劉雪萍

（武漢市漢口醫(yī)院耳鼻咽喉科 湖北 武漢 430012）

耳廓瘢痕疙瘩是由穿耳洞時感染、外傷、手術(shù)等引起的臨床常見局部皮膚層纖維組織增生性疾病，患者除有癢痛感外，還會因其嚴重影響到面部容貌及心理健康而被困擾[1-2]。耳廓瘢痕疙瘩形成機制尚未完全明確，缺乏統(tǒng)一規(guī)范治療模式，多采用手術(shù)切除、激光治療、局部注藥等方式治療，但單一治療方案常難以達到預期效果，故多聯(lián)用各類治療手段，以提高療效，減少復發(fā)[3-4]。耳廓皮下組織少，皮膚菲薄，軟骨易損傷，因此，目前臨床多以創(chuàng)傷小、針對性強、易恢復的超脈沖CO2激光作為首選治療方案[5]。而曲安奈德具有減少纖維蛋白合成，抑制成纖維細胞生長、增殖作用，局部注射亦是治療耳廓瘢痕疙瘩的常用方式[6]。本研究將上述兩種方案聯(lián)合應用，并與單一方案實施分組對比，以期為臨床實際應用提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年10月-2019年10月筆者醫(yī)院128例耳廓瘢痕疙瘩患者作為研究對象，將患者隨機分為聯(lián)合組（n=43）、激光組（n=43）、藥物組（n=42）。采用Sawada量表對患者進行分級，評估內(nèi)容包括瘢痕疙瘩色澤、高度、硬度、癢感、痛感5個方面，總分1～15分，其中1～5分為輕度、6～10分為中度、11～15分為重度。3組性別、年齡、病程、Sawada分級、病因、皮損面積等一般資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批通過。

表1 三組一般資料比較 [例（%），±s]

表1 三組一般資料比較 [例（%），±s]

資料 聯(lián)合組 激光組 藥物組 t/χ2/U值 P值 （n=43） （n=43） （n=42）性別 0.927 0.629 男 10（23.26） 14（32.56） 12（28.57） 女 33（76.74） 29（67.44） 30（71.43） 年齡/歲 20～44 22～44 21～45 1.394 0.252病程/年 0.5～5.0 0.5～5.0 0.6～5.0 0.619 0.540 Sawada分級 0.112 0.990 輕度 13（30.23） 10（23.26） 11（26.19） 中度 19（44.19） 23（53.49） 22（52.38） 重度 11（25.58） 10（23.26） 9（21.43） 病因 1.145 0.980 穿耳洞 28（65.12） 26（60.47） 25（59.52） 外傷 10（23.26） 11（25.58） 11（26.19） 耳廓手術(shù) 3（6.98） 3（6.98） 2（4.76） 其他 2（4.65） 3（6.98） 4（9.52） 皮損面積/cm2 1.3～3.8 1.2～3.7 1.2～3.9 0.902 0.408

1.2 納入標準：①均經(jīng)耳廓局部臨床表現(xiàn)確診為耳廓瘢痕疙瘩（診斷標準為由各種原因引起的耳廓瘢痕持續(xù)增生，超過原始創(chuàng)傷邊界，充血，呈浸潤性生長）；②意識、認知、溝通能力、精神狀態(tài)均正常，依從性良好，可有效配合臨床治療、檢查及隨訪；③均知情本研究并簽署同意書。

1.3 排除標準：①對本研究所用治療方案存在使用禁忌者；②既往相關治療史；③瘢痕疙瘩及其周圍存在感染或合并全身嚴重感染性、傳染性疾??；④合并內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)疾病；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥惡性腫瘤。

1.4 方法：激光組采用超脈沖CO2激光治療，藥物組采用曲安奈德注射治療，聯(lián)合組完成曲安奈德注射治療后再行超脈沖CO2激光治療。

1.4.1 超脈沖CO2激光治療：取平臥位，患耳朝上，常規(guī)消毒瘢痕疙瘩局部皮膚，鋪無菌洞巾，行瘢痕疙瘩周圍及瘢痕基底部多部位局部浸潤麻醉；采用Acupulse超脈沖CO2激光系統(tǒng)、Incisional F125激光手柄進行治療，選擇Superplus+Repeat模式，設置功率為0.5 W，脈寬為0.05 s，脈沖間隔為0.05 s；沿病灶邊緣2 mm處氣化1周，深度至真皮淺層，采用顯微鑷將皮損一角提起，激光手柄與基底面保持15°，對交界處組織進行連續(xù)掃描氣化，調(diào)整手柄角度，完整分離瘢痕組織；調(diào)整脈沖間隔為0.3 s，繼續(xù)對創(chuàng)面可疑殘留處進行點狀氣化。術(shù)畢于創(chuàng)面涂抹適量金霉素眼膏（開封市誼康藥業(yè)有限公司，國藥準字H41021881），3次/天，連續(xù)使用至創(chuàng)面愈合，避免創(chuàng)面接觸水，避免摩擦與日曬。

1.4.2 曲安奈德注射治療：常規(guī)清潔、消毒瘢痕疙瘩周圍皮膚，將40 mg曲安奈德（Laboratorio italiano biochimico farmaceutico lisapharma S.P.A.，國藥準字J20160040）與10 mg利多卡因（西安風華藥業(yè)有限公司，國藥準字H61020861）混合后，注射至瘢痕組織內(nèi)，直至瘢痕稍隆起，表面發(fā)白為止。每間隔1個月治療1次，共治療4次。

1.5 療效評估標準：根據(jù)療程結(jié)束后患者耳部痛癢等自覺癥狀、瘢痕改善情況實施評估。其中自覺癥狀消失，瘢痕完全平軟，未突出皮膚表面，膚色正常，外觀滿意為治愈；自覺癥狀明顯緩解，60%及以上瘢痕變軟平，外觀基本滿意為有效；自覺癥狀、瘢痕質(zhì)地、外觀無明顯改善為無效?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標：①三組臨床療效；②不同病情程度患者臨床療效；③分別于治療前、療程結(jié)束后、治療后3個月采用溫哥華瘢痕量表（VSS）評分評估瘢痕嚴重程度，包括色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、厚度（0～4分）、柔軟度（0～5分）4個方面，合計0～15分，評分越高瘢痕越嚴重；④比較三組并發(fā)癥情況，包括色素沉著、色素減退、毛細血管擴張等；⑤于療程結(jié)束后進行為期12個月電話隨訪+門診復查，與療程結(jié)束時比較，瘢痕疙瘩范圍繼續(xù)發(fā)展，耳部痛癢等自覺癥狀加重即為復發(fā)，統(tǒng)計三組治療后3個月、6個月、12個月累計復發(fā)率。

1.7 統(tǒng)計學分析：通過SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，多組間比較以單因素方差進行分析，兩兩比較以LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效對比：聯(lián)合組、激光組治療總有效率高于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.283，P=0.004＜0.05），而聯(lián)合組、激光組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組臨床療效對比 [例（%）]

2.2 不同病情程度患者臨床療效對比：輕度患者3組臨床療效相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.674，P=0.714＞0.05）；中度患者中聯(lián)合組、激光組治療總有效率高于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.551，P=0.005＜0.05），而聯(lián)合組、激光組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；輕度患者3組臨床療效相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.851，P=0.240＞0.05）。見表3。

表3 三組不同病情程度患者臨床療效對比 [例（%）]

2.3 三組VSS評分對比：3組治療前VSS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；療程結(jié)束后、治療后3個月，聯(lián)合組VSS評分低于激光組、藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），激光組VSS評分低于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組VSS評分對比 （±s，分）

表4 三組VSS評分對比 （±s，分）

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生率對比：三組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 三組并發(fā)癥發(fā)生率對比 [例（%）]

2.5 三組累計復發(fā)率對比：聯(lián)合組隨訪12個月累及復發(fā)率低于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而聯(lián)合組與激光組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 三組累計復發(fā)率對比 [例（%）]

3 討論

耳廓是瘢痕疙瘩多發(fā)部位，瘢痕組織覆蓋于皮膚表面，可引起局部皮膚不適，且位于顏面部，可使患者出現(xiàn)心理障礙，及時實施科學有效治療方案消除瘢痕，是維護患者身心健康的重要措施[7-8]。瘢痕疙瘩是皮膚損傷后形成的病理修復產(chǎn)物，與成纖維細胞過度增殖、細胞外基質(zhì)分解、合成失衡、膠原纖維合成代謝亢進等相關，進而使大量膠原蛋白在皮損處聚集，形成局部隆起并向周圍組織緩慢浸潤的堅硬腫塊[9-10]。故本研究采用超脈沖CO2激光、曲安奈德注射聯(lián)合方案治療，在抑制成纖維細胞增殖后進行瘢痕組織清除。

超脈沖CO2激光是利用選擇性光熱作用進行剝脫治療的皮膚美容技術(shù)，可穿透至真皮層，形成多個微小氣化區(qū)，發(fā)揮微熱損傷作用，刺激皮膚啟動修復程序，減少瘢痕組織血供，促進成纖維細胞凋亡[11-12]；同時保留周圍正常組織橋梁狀結(jié)構(gòu)，改善瘢痕組織中膠原結(jié)構(gòu)，有利于皮膚全層再生重建，修復創(chuàng)傷[13]。局部注藥亦是治療耳廓瘢痕疙瘩較為安全的方式，且以糖皮質(zhì)激素最為常用，其中曲安奈德可有效降低細胞膜、毛細血管壁通透性，減少膠原合成，促進膠原降解，抑制成纖維細胞增殖，同時通過免疫抑制作用緩解結(jié)締組織過度增生[14-15]。在超脈沖CO2激光治療前局部注射曲安奈德可減小瘢痕組織厚度，有利于激光穿透[16]，劉勝利等[17]相關研究指出，與單一超脈沖CO2激光比較，在此之前聯(lián)合應用曲安奈德注射治療增生性瘢痕可提升臨床治療效果，抑制瘢痕增生，甚至消除瘢痕，且治療安全性良好。

本研究將該聯(lián)合方案應用于耳廓瘢痕疙瘩患者的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超脈沖CO2激光、曲安奈德注射聯(lián)合方案可在保證治療安全性的同時提升臨床療效，可有效促進患者瘢痕色澤、血管分布、厚度、柔軟度改善；此外，本研究隨訪結(jié)果還顯示，該聯(lián)合方案在減少疾病復發(fā)方面亦有積極作用，整體治療效果理想。曲安奈德局部注射可干擾瘢痕組織炎癥細胞聚集，減輕炎癥刺激，抑制纖維細胞增殖及膠原合成酶活性，同時通過下調(diào)血管生成相關因子表達減少瘢痕組織血供，促進瘢痕組織變軟、變平[18]。而應用超脈沖CO2激光治療可通過局部熱效應使瘢痕組織中膠原纖維蛋白質(zhì)溶解斷裂并重塑，同時減少瘢痕組織血供，抑制纖維組織過度增生[19]。由此分析，兩種方案聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同作用，在修復創(chuàng)傷的同時減輕局部炎癥刺激，進而使成纖維細胞過度增殖得到更好控制，促進瘢痕減輕的同時減少復發(fā)。另外，超脈沖CO2激光脈寬短，激光脈沖能量可在病灶區(qū)域均勻分布，對周圍正常組織熱損傷小，并發(fā)癥風險低[20]。值得注意的是，耳廓瘢痕疙瘩存在明顯個體差異性，本研究采用Sawada量表通過評估患者主觀感受對其病情嚴重程度進行規(guī)范化臨床分級，并分析不同病情程度患者臨床療效，以期為臨床個體化最佳治療方案的選擇提供參考。本研究結(jié)果中，不同病情耳廓瘢痕疙瘩患者采取超脈沖CO2激光、曲安奈德注射聯(lián)合方案治療臨床療效均可達90%左右，不存在明顯差異性，尤其對于中、重度患者，單一激光或藥物方案效果均不理想；而對于輕度患者，單一使用激光或藥物治療也有良好療效，但并不能完全達到聯(lián)合治療的效果，且本研究復發(fā)情況并未細化不同病情比較，患者治療前病情嚴重程度是否會對復發(fā)造成影響尚不明確，在條件允許情況下，輕度患者也推薦應用聯(lián)合方案，以保證提高療效的同時避免復發(fā)。

綜上可知，在超脈沖CO2激光之前配合曲安奈德局部注射治療耳廓瘢痕疙瘩可在保證治療安全性的同時提高瘢痕改善效果，臨床療效顯著，可減少復發(fā)，整體效果優(yōu)于單一方案治療，且在不同病情程度患者中均可發(fā)揮良好治療作用，具有較高臨床應用價值。