張 鑫，王鵬程，丁紅煒，馬國(guó)安

（衡水市人民醫(yī)院皮膚科 河北 衡水 053000）

增生性瘢痕（HS）是皮膚科常見(jiàn)疾病，通常是由于物理或化學(xué)等原因損傷組織后，組織愈合修復(fù)過(guò)程異常造成的[1]，瘢痕的產(chǎn)生嚴(yán)重影響了患者外觀，且常伴有瘙癢和疼痛，甚至出現(xiàn)攣縮功能障礙，給患者帶來(lái)了極大的心理負(fù)擔(dān)，降低了患者的生活質(zhì)量[2]。目前治療HS的方法主要有藥物、手術(shù)、激光等。點(diǎn)陣CO2激光介于侵入與非侵入治療之間，能通過(guò)一定波長(zhǎng)的激光將能量傳導(dǎo)到組織真皮層，使皮膚啟動(dòng)修復(fù)程序，促進(jìn)膠原重排反應(yīng)有效治療HS[3]。光動(dòng)力學(xué)（PDT）是近幾年新的研究熱點(diǎn)，最初PDT是應(yīng)用于腫瘤治療中，目前已延伸至痤瘡、瘢痕等皮膚病治療中，PDT具有無(wú)創(chuàng)性，且對(duì)瘢痕的顏色、質(zhì)地具有較好的改善作用。因而本文采用PDT聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療HS患者，探究其療效以期為HS的治療提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年8月-2019年8月來(lái)筆者醫(yī)院就診的HS患者124例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各62例。觀察組男30例，女32例；平均年齡（36.28±4.74）歲；平均病程（1.65±0.32）年；瘢痕位置：頭面部11例，頸部9例，肩背11例，胸骨14例，腹部5例，四肢12例。對(duì)照組男31例，女31例；平均年齡（35.67±4.25）歲；平均病程（1.64±0.31）年；瘢痕位置：頭面部12例，頸部8例，肩背10例，胸骨15例，腹部6例，四肢11例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥18歲；③具有較好依從性；④患者均知情并同意參與本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心、腎、肝疾病患者；②存在糖皮質(zhì)激素禁忌患者；③局部存在感染和破潰；④存在結(jié)締組織疾病或合并其他皮膚病患者；⑤6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)侵入性方法治療瘢痕；⑥妊娠期或哺乳期患者；⑦皮膚活動(dòng)性感染者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組：采用CHX-100型點(diǎn)陣CO2激光（武漢創(chuàng)鑫光電有限責(zé)任公司）治療。在瘢痕處涂抹利多卡因進(jìn)行麻醉，并用酒精消毒，點(diǎn)陣CO2激光設(shè)置波長(zhǎng)10 600 nm，能量15 mJ/cm2，選擇適宜掃描圖形（三角形、橢圓形等），治療后冰敷30 min，并噴外用重組人表皮生長(zhǎng)因子（上海昊海生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20010094）3～5次/天，以將瘢痕覆蓋為準(zhǔn)。1次/月，共治療4個(gè)月。

1.4.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合光動(dòng)力治療。將紗布用20%的鹽酸氨基酮戊酸浸濕（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070027）然后敷在瘢痕表面，4 h后揭開(kāi)紗布，采用BJ.LD/A艾拉光動(dòng)力治療儀（武漢博激世紀(jì)科技有限公司）照射，波長(zhǎng)635 nm，垂直距離5～10 cm，照射30～40 min，治療后將鹵米松乳膏涂于瘢痕處，2次/天。光動(dòng)力治療2次/月，治療4個(gè)月，與點(diǎn)陣CO2激光間隔1周。隨訪1年，觀察復(fù)發(fā)率

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)估：治療后，比較兩組患者的臨床療效[5]。痊愈為皮損完全消退，且無(wú)疼痛、瘙癢感覺(jué)；顯效為皮損消失≥70%，無(wú)疼痛、瘙癢感覺(jué)；有效為30%≤皮損消失＜70%，存在疼痛、瘙癢感覺(jué)；無(wú)效為瘢痕處無(wú)明顯變化，甚至加重。總有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較：采用電話和門診方式隨訪1年，觀察兩組患者復(fù)發(fā)情況。隨訪期間患者瘢痕增生高出皮面且存在瘙癢感覺(jué)則診斷為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 瘢痕情況評(píng)估：治療前后，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[6]及北卡羅來(lái)納大學(xué)（UNC）[7]瘢痕量表對(duì)患者瘢痕情況進(jìn)行評(píng)估。VSS從皮膚色澤（0～3分）、厚度（0～4分）、血管分布（0～3分）、柔韌度（0～5分）等角度對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)分，總分0～15分，分?jǐn)?shù)越高患者瘢痕情況越嚴(yán)重。UNC量表考察患處瘙癢、疼痛、感覺(jué)異樣、柔韌度等情況，每項(xiàng)均為0～3分，總分為0～12分，分?jǐn)?shù)越高瘢痕情況越嚴(yán)重。

1.5.4 TGF-β1、BMP-7、EGF指標(biāo)測(cè)量：治療前后，清晨取患者血清，3 000 r/min離心10 min，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7（BMP-7）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）水平。

1.5.5 兩組生活質(zhì)量及心理情況比較：治療前、治療4個(gè)月，采用焦慮（SAS）自評(píng)量表和抑郁（SDS）自評(píng)量表[8]評(píng)估患者的心理狀態(tài)。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，分值越高焦慮程度越高。SDS臨界分值為53分，＜53分為無(wú)抑郁狀態(tài)，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁，分值越高抑郁程度越高。采用皮膚病生活治療指數(shù)調(diào)查表（DLQI）[9]評(píng)估疾病對(duì)患者的飲食及睡眠的影響，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高患者生活質(zhì)量越差。

1.5.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：治療期間，記錄并對(duì)比兩組發(fā)生瘢痕紅腫、疼痛，色素沉著，毛囊炎，皮膚萎縮的患者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效及復(fù)發(fā)情況比較：治療后，觀察組的總有效率為93.55%，高于對(duì)照組的79.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪1年，觀察組的復(fù)發(fā)率為6.45%，低于對(duì)照組的19.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效及復(fù)發(fā)情況比較 （例，%）

2.2 兩組瘢痕情況比較：治療后，兩組VSS、UNC瘢痕量表評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。兩組典型病例圖片見(jiàn)圖1～3。

圖1 對(duì)照組典型病例治療前后

表2 兩組瘢痕情況比較 （±s，分）

表2 兩組瘢痕情況比較 （±s，分）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組TGF-β1、BMP-7、EGF水平比較：治療后，兩組TGF-β1、EGF水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組BMP-7均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組TGF-β1、BMP-7、EGF水平比較 （±s，ng/L）

表3 兩組TGF-β1、BMP-7、EGF水平比較 （±s，ng/L）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) TGF-β1 BMP-7/（μg/L） EGF 治療前 治療4個(gè)月后 治療前 治療4個(gè)月后 治療前 治療4個(gè)月后觀察組 62 446.52±48.31 258.36±19.43# 207.35±10.62 341.19±13.38# 234.16±14.61 178.63±10.27#對(duì)照組 62 447.18±48.65 315.47±24.18# 208.11±10.44 276.43±11.87# 233.84±14.35 201.58±11.42#t值 0.076 14.497 0.402 28.509 0.123 11.766 P值 0.940 ＜0.001 0.689 ＜0.001 0.902 ＜0.001

圖2 觀察組典型病例1治療前后

圖3 觀察組典型病例2治療前后

2.4 兩組生活質(zhì)量及心理情況比較：治療后，兩組患者的SAS、SDS、DLQI評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量及心理情況比較 （±s，分）

表4 兩組生活質(zhì)量及心理情況比較 （±s，分）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組不良反應(yīng)情況：治療期間，觀察組及對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.90%、11.29%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)情況比較 （例，%）

3 討論

HS是結(jié)締組織對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)的過(guò)度表現(xiàn)，瘢痕一般突出皮面，呈深紫紅色或暗紅色，并伴有瘙癢、疼痛等癥狀，且在進(jìn)食刺激食物或外界環(huán)境溫度升高時(shí)加劇，尤其在顏面部時(shí)影響患者的外觀及美容，同時(shí)給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)[10]。點(diǎn)陣CO2激光采用局灶性熱光原理，發(fā)射出均勻分布的點(diǎn)陣光速，作用于瘢痕組織，在濕潤(rùn)環(huán)境下，使成體干細(xì)胞分化增殖，重建表皮、真皮等皮膚全層[11]。PDT是將光敏劑外用進(jìn)入體內(nèi)，并采用特定波長(zhǎng)進(jìn)行局部照射，產(chǎn)生氧化反應(yīng)的過(guò)程[12]。

本研究治療后，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，說(shuō)明PDT聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療HS效果較高，復(fù)發(fā)率低。點(diǎn)陣CO2激光能夠激發(fā)瘢痕內(nèi)殘存的成體干細(xì)胞，抑制瘢痕組織過(guò)度增重，激光溶解膠原二硫鍵，促進(jìn)膠原再生與重塑[13]。PDT的組織選擇性好，作用于光敏藥物局部，對(duì)靶組織有直接的細(xì)胞毒作用，而不影響容貌及其他重要器官，還能破壞微血管，使病變組織壞死、脫落，使皮膚新生[14]。兩者協(xié)同作用，有效改善HS疼痛、瘙癢等癥狀，減少皮損面積。同時(shí)治療后，兩組患者的VSS、UNC瘢痕量表評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，說(shuō)明PDT聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光能有效改善HS患者瘢痕癥狀。點(diǎn)陣CO2激光能夠發(fā)揮熱刺激及氣化功能，對(duì)部分表皮發(fā)揮剝脫作用，使皮膚重新啟動(dòng)修復(fù)程序[15]。HS形成過(guò)程中成纖維細(xì)胞功能活躍，可攝取較多光敏劑，因而PDT能抑制HS的形成[16]。兩者協(xié)同作用，有效減輕瘢痕厚度，改善皮膚色澤

TGF-β1與創(chuàng)傷愈合相關(guān)，能夠刺激成纖維細(xì)胞的分化及增生，其水平過(guò)度表達(dá)，會(huì)促使瘢痕增生、過(guò)度纖維化[17]。血管形成在HS的發(fā)展中有重要意義，EGF屬于多肽分子，由血小板、巨噬細(xì)胞分泌，對(duì)細(xì)胞增殖有較好促進(jìn)作用，有助于創(chuàng)傷修復(fù)，但其水平分泌異常，會(huì)愈合過(guò)度形成瘢痕[18]。BMP-7屬于TGF-β家族成員，是一種多功能糖蛋白，在多種組織中表達(dá)，參與細(xì)胞增殖及分化等，有研究表明其與瘢痕形成相關(guān)[19]。治療后，觀察組TGF-β1、EGF水平均低于對(duì)照組，BMP-7高于對(duì)照組，說(shuō)明PDT聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光能有效改善HS患者的TGF-β1、EGF、BMP-7水平。黃顯翔等[20]研究表明點(diǎn)陣CO2激光能夠有效降低HS患者瘢痕厚度，療效確切，同時(shí)能降低瘢痕組織中的TGF-β1表達(dá)，支持了本研究結(jié)論。還有研究[21]表明PDT對(duì)HS的抑制與P53相關(guān)凋亡途徑及TGF-β1介導(dǎo)的信號(hào)通路有關(guān)。因此PDT聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光能夠有效改善血清TGF-β1、EGF、BMP-7水平，抑制瘢痕組織炎性反應(yīng)，幫助瘢痕消退。

HS的長(zhǎng)期存在不僅影響患者外觀，對(duì)其心理及生活質(zhì)量均造成影響。本研究治療后，兩組患者的SAS、SDS、DLQI評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)過(guò)PDT聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療后，HS患者心理及生活質(zhì)量均得到改善。PDT聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光能夠抑制HS患者瘢痕組織內(nèi)膠原纖維增生，使膠原激蛋白結(jié)構(gòu)重塑、定型，有效促進(jìn)皮膚新生，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善瘢痕外觀，降低瘙癢等癥狀，從而有效改善患者焦慮、抑郁情緒，并提高患者生活質(zhì)量[22]。本研究不良反應(yīng)大多為瘢痕紅腫、疼痛、毛囊炎、色素沉著等，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，說(shuō)明PDT聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療HS的安全性較為理想。PDT及點(diǎn)陣CO2激光均只作用于皮膚微小部分，因此能保證治療的有效性及安全性。

綜上，PDT聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療HS患者療效好，能有效改善HS患者瘢痕癥狀及TGF-β1、EGF、BMP-7水平，其心理及生活質(zhì)量均得到改善，具有較好安全性。