謝桂瓊 劉浚沅 謝小紅 徐 慶

(德陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川省德陽市 618000)

衰弱是指由多器官功能衰退所導(dǎo)致的機(jī)體易損性和應(yīng)激脆弱性增加，抗應(yīng)激能力減退的一組臨床綜合征，是肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一[1-2]。研究表明，超過80%的肝硬化失代償期患者存在不同程度的衰弱，衰弱已成為該類患者死亡的主要影響因素之一，給患者家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3-4]。國內(nèi)外大量的研究表明，肌肉力量、軀體平衡性及柔韌性訓(xùn)練能顯著提高衰弱患者的生活質(zhì)量[5-7]，然而肝硬化患者衰弱狀態(tài)的相關(guān)研究仍較少。因此，本研究探討基于家庭鍛煉計劃的力量訓(xùn)練對肝硬化患者衰弱狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月在我院消化內(nèi)科診治的86例肝硬化患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)Tilburg衰弱量表(Tilburg Frailty Indicator,TFI)總分[9]≥4分；(3)患者意識清楚，患者或家屬能熟練應(yīng)用智能手機(jī)，且對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并活動性消化道出血、肝性腦病及重癥感染者；(2)合并多器官損害或惡性腫瘤者；(3)有運動鍛煉限制者；(4)認(rèn)知障礙、無法正常交流者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途死亡或退出者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43例。研究過程中，觀察組有1例死亡，1例因個人原因退出研究；對照組2例死亡，1例因肝性腦病退出研究。最終納入觀察組41例、對照組40例，兩組患者在性別、年齡、文化程度、肝功能Child-Pugh分級[10]等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過德陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組：在患者出院前1 d，對患者及家屬進(jìn)行常規(guī)鍛煉指導(dǎo)，要求患者每周進(jìn)行1～3次有氧運動，如散步、打太極等。每個月給患者推送健康知識專欄文章1篇，主要內(nèi)容包括肝硬化相關(guān)知識(如病因、發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、防治等)、健康生活方式(如限水、低鹽、合理飲食、監(jiān)測體重、規(guī)范用藥等)及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防和處理。每月進(jìn)行1～2次電話隨訪，了解患者生活狀況，如飲食、活動、睡眠、用藥情況等。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行基于家庭鍛煉計劃的力量訓(xùn)練。(1)構(gòu)建干預(yù)團(tuán)隊。干預(yù)團(tuán)隊由1名消化內(nèi)科護(hù)士長、1名肝病方向副主任醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師、2名消化內(nèi)科護(hù)士組成。護(hù)士長主要負(fù)責(zé)研究方案的設(shè)計、實施及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作；肝病醫(yī)師主要負(fù)責(zé)研究對象的診治及運動指征的把控；康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)康復(fù)鍛煉方案技術(shù)支持、知識培訓(xùn)及干預(yù)過程中相關(guān)鍛煉問題解答；護(hù)士主要負(fù)責(zé)項目實施、隨訪及資料收集。(2)干預(yù)內(nèi)容。干預(yù)團(tuán)隊制作干預(yù)動畫手冊并拍攝運動視頻，在患者出院前1 d團(tuán)隊成員發(fā)放干預(yù)動畫手冊，并將拍攝好的視頻發(fā)送至患者或家屬手機(jī)。采用上下肢分體訓(xùn)練模式，其中下肢訓(xùn)練包括腿舉、俯臥腿彎舉、卷腹、坐立腿屈伸、深蹲；上肢訓(xùn)練包括啞鈴臥推、高位下拉、啞鈴上舉、肱三頭屈伸，啞鈴也可轉(zhuǎn)化為其他類似固定器械，如彈力帶等。每次訓(xùn)練可根據(jù)自身情況至少選擇1種訓(xùn)練動作，上下肢交替練習(xí)。每次訓(xùn)練30～45 min，先進(jìn)行5～10 min熱身，再進(jìn)行20～25 min正式訓(xùn)練，最后進(jìn)行5～10 min調(diào)整。根據(jù)患者實際情況逐漸增加訓(xùn)練強度，每組訓(xùn)練后以身體感到疲勞、無法再訓(xùn)練作為最大負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)的第1～3周，每次正式訓(xùn)練需做2組最大負(fù)荷練習(xí)，每組10～12次上下肢交替訓(xùn)練；干預(yù)的第4～6周，每次正式訓(xùn)練需做3組最大負(fù)荷練習(xí)，每組12～14次上下肢交替訓(xùn)練；干預(yù)的第7～12周，每次正式訓(xùn)練需做4組最大負(fù)荷練習(xí)，每組14～16次上下肢交替訓(xùn)練。訓(xùn)練頻率為1次/d，3 d/周。(3)運動鍛煉記錄。干預(yù)團(tuán)隊制作訓(xùn)練記錄手冊(紙質(zhì)版)和金山文檔訓(xùn)練表(微信版)，由患者或家屬自行填寫，內(nèi)容包括每次鍛煉的動作、時間、強度、呼吸、血壓、是否存在不適癥狀等，以便團(tuán)隊成員掌握患者鍛煉情況，調(diào)整訓(xùn)練計劃。(4)隨訪及安全性監(jiān)測。干預(yù)團(tuán)隊成員每周對患者或家屬進(jìn)行隨訪，隨訪方式包括電話、微信、視頻聊天等，隨訪內(nèi)容主要包括：(1)了解患者干預(yù)后健康狀況，解答患者所遇到的問題；(2)對患者的訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)，規(guī)范其運動動作；(3)根據(jù)患者的自身情況調(diào)整訓(xùn)練強度；(4)督促患者每次鍛煉后進(jìn)行微信群打卡，強化訓(xùn)練動機(jī)，提高患者依從性?；颊咤憻挄r必須有家屬陪伴，如若遇到心悸等不適，需立即停止鍛煉，嚴(yán)重時及時就醫(yī)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)衰弱狀態(tài)：分別于干預(yù)前和干預(yù)12周后，采用TFI評分[9]評價患者的衰弱狀態(tài)，該量表由軀體、心理、社會衰弱3個維度共15個條目構(gòu)成，量表總分0～15分，分?jǐn)?shù)越高衰弱狀態(tài)越嚴(yán)重，將TFI評分≥5分定義為衰弱。量表Cronbach α系數(shù)為0.72。(2)生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前和干預(yù)12周后，采用疾病特異性慢性肝病問卷(Chronic Liver Disease Questionnaire，CLDQ)評價患者的生活質(zhì)量，該量表由Younossi等[11]編制，吳創(chuàng)鴻等[12]漢化，其內(nèi)容包括腹部癥狀、乏力、全身癥狀、活動、情感功能、焦慮6個維度共29個條目，采用7級評分法正向評分，總分29分～203分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。(3)肝功能指標(biāo)：分別于干預(yù)前和干預(yù)12周后，采集患者空腹靜脈血2 mL，4 000 r/min離心5 min取上層血清，采用奧林巴斯AU480型全自動生化分析儀檢測ALT、AST、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平。(4)握力和步速：分別于干預(yù)前和干預(yù)12周后，進(jìn)行握力和步速測試。進(jìn)行握力測試時，患者取坐姿，采用優(yōu)勢手，手肘彎曲呈90°，上臂與胸部平貼，前臂處于中立位，手腕呈30°伸展，采用電子握力計(廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司,型號EH101)測量3次，每次測量間隔15 s以上，取最大值。步速采用4 m步速評定方法進(jìn)行測試，囑患者從所設(shè)置的起點以正常步速行走4 m，記錄行走時間，重復(fù)2次取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后TFI評分的比較 干預(yù)前，兩組患者TFI各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，觀察組軀體衰弱、心理衰弱、社會衰弱維度評分及TFI總分均低于干預(yù)前及對照組(均P<0.05)，而對照組干預(yù)前后的TFI各維度評分及總分與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后TFI評分的比較(x±s,分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后CLDQ評分的比較 干預(yù)前，兩組患者CLDQ各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，觀察組CLDQ各維度評分及總分均高于干預(yù)前及對照組(均P<0.05)，而對照組干預(yù)前后的CLDQ各維度評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后CLDQ評分的比較(x±s,分)

2.3 兩組患者干預(yù)前后肝功能指標(biāo)的比較 干預(yù)前，兩組患者的ALT、AST及TBIL比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的ALT、AST及TBIL水平均較干預(yù)前降低，且觀察組上述指標(biāo)均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后ALT、AST及TBIL水平的比較(x±s)

2.4 兩組患者干預(yù)前后握力和步速的比較 干預(yù)前，兩組患者的握力、步速比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，對照組步速低于干預(yù)前及觀察組(均P<0.05)，而觀察組干預(yù)前后的步速差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后握力和步速的比較(x±s)

3 討 論

衰弱是肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一，衰弱與患者癥狀負(fù)擔(dān)、死亡等密切相關(guān)，同時也是肝移植預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)[13]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，運動可有效改善患者心肺功能、6 min步行試驗、生活質(zhì)量等與衰弱相關(guān)的指標(biāo)，是有效保持肌肉質(zhì)量、預(yù)防肌力衰退的重要手段[14]。Aamann等[15]對39例肝硬化患者進(jìn)行12周共36次的抗阻訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者的肌肉力量、無脂肪體重、6 min步行試驗及生活質(zhì)量均得到顯著提升。陳建敏等[16]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過8周綜合運動后，肝硬化患者的CLQD評分、6 min步行試驗、肌肉力量等均得到有效改善。其原因可能是衰弱的病理基礎(chǔ)為骨骼肌肉異常，改善肌肉功能即可改善衰弱癥狀[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組TFI各維度評分及總分均低于干預(yù)前及對照組，握力大于干預(yù)前及對照組，對照組的步速均少于干預(yù)前及觀察組(均P<0.05)，而觀察組干預(yù)前后的步速差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明基于家庭鍛煉計劃的力量訓(xùn)練能顯著改善肝硬化患者的衰弱狀態(tài)，增加患者握力，維持患者步速。本研究中，觀察組患者接受基于家庭鍛煉計劃的力量訓(xùn)練，輔以“互聯(lián)網(wǎng)+”的遠(yuǎn)程隨訪，讓患者在熟悉的環(huán)境中進(jìn)行鍛煉，故能有效提升其鍛煉依從性，提高鍛煉效果[18-19]。

肝細(xì)胞損傷是肝硬化患者的重要病理特征。肝細(xì)胞損傷后ALT、AST直接進(jìn)入血液，故血中兩者水平升高，而運動鍛煉能有效降低ALT、AST水平，延緩肝損傷[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后的血清ALT、AST及TBIL水平均較干預(yù)前降低，且觀察組上述指標(biāo)均低于對照組(均P<0.05)，與Smart等[21]的研究結(jié)果一致，說明基于家庭鍛煉計劃的力量訓(xùn)練可有效改善患者的肝功能。A?kel等[22]的研究也表明，運動能顯著降低ALT、AST水平，改善肝功能，分析可能原因為力量訓(xùn)練能促進(jìn)肌肉活動，提升肌肉與肝臟之間物質(zhì)信號傳遞，提高肝臟功能。同時，肌肉功能的改善可提高機(jī)體氧化防御能力，從而改善肝功能。

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，臨床癥狀表現(xiàn)明顯，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組CLQD各維度評分及總分均高于對照組(均P<0.05)，與陳建敏等[16]的研究結(jié)果一致，說明基于家庭鍛煉計劃的力量訓(xùn)練可提高肝硬化患者的生活質(zhì)量。分析原因為：力量訓(xùn)練可增強患者肌肉力量，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)及物質(zhì)代謝，提高患者的活動能力，減輕疼痛等相關(guān)癥狀，在改善衰弱狀態(tài)的同時提高患者的自理能力。基于家庭鍛煉計劃能使患者獲得更好的家庭支持，而家庭成員間的情感溝通降低精神壓力，有益于改善患者心理健康[23]。此外，軀體衰弱程度的降低、肝功能的改善又能減輕患者疾病相關(guān)癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，基于家庭鍛煉計劃的力量訓(xùn)練能有效改善肝硬化患者的衰弱狀態(tài)及肝功能，提高患者握力及生活質(zhì)量，是一種適合肝硬化患者居家康復(fù)鍛煉的有效方法。本研究因研究時間和經(jīng)費限制，僅持續(xù)干預(yù)及隨訪12周，下一步擬進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，增加隨訪時間，進(jìn)行多中心隨機(jī)研究，同時完善“互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪系統(tǒng)，提升患者運動檢測與康復(fù)指導(dǎo)的效果。