姜曉霞，龍文軍，張 哲

（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院功能科，新疆石河子 832008）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為臨床上最為危急的心血管疾病之一，近年發(fā)病率及死亡率均持續(xù)上升，已成為我國老年人致殘及致死的重要病因[1]。有研究表明，心肌梗死后由于心肌出現(xiàn)非均質(zhì)性壞死，壞死心肌與島狀存活心肌的除極活動因缺血致使傳導延遲或緩慢，導致碎裂QRS波（fQRS）形成[2]。盡管fQRS可反映心肌電異?；顒?，被認為是急性心肌梗死患者心肌缺血和心肌壞死的重要預測指標，對急性心肌梗死早期診斷、血管病變程度評估等均有積極意義，但關(guān)于STEMI患者fQRS形成的影響因素仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究[3]。為此，本研究旨在探究STEMI患者fQRS形成的影響因素，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治200例的STEMI患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)其入院后12通道靜息心電圖上相鄰兩個及以上導聯(lián)有無fQRS分為fQRS組（90例）和非fQRS組（110例）。本研究經(jīng)石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》和[4]《2017動態(tài)心電圖國際指南和專家共識更新》[5]中STEMI和fQRS診斷標準；②首次發(fā)??；③病歷資料完整。排除標準：①嚴重電解質(zhì)紊亂；②先天性血管畸形及原發(fā)性心臟瓣膜病、心肌病；③室內(nèi)傳導阻滯、不完全性及完全性束支阻滯；④植入永久性起搏器；⑤預激綜合征；⑥重要臟器功能不全、惡性腫瘤；⑦服用抗心律失常藥物者；⑧精神疾病或交流溝通障礙；⑨近期有重大創(chuàng)傷或手術(shù)；⑩入院24 h內(nèi)死亡。

1.2 研究方法 ①收集患者入組時年齡、既往疾病史等臨床資料。②冠狀動脈造影檢查：患者均予股動脈穿刺開展冠狀動脈造影檢查，分析梗死相關(guān)血管，包括右冠狀動脈（RCA）、左回旋支（LCX）和左前降支（LAD）；分析冠狀動脈血管病變數(shù)，以RCA、LCX、LAD中任意一支血管狹窄不低于50%視為單支病變，任意兩支血管狹窄不低于50%視為雙支病變，任意三支血管狹窄不低于50%視為三支病變；同時，觀察梗死相關(guān)室壁。③動態(tài)心電圖檢查：采用動態(tài)心電分析軟件（北京谷三豐生物醫(yī)學技術(shù)有限公司，型號：cv3000）進行監(jiān)測，予時域和頻域分析，記錄全部竇性心搏R-R間期標準差（SDNN）、相差＞50 ms的相鄰R-R間期占R-R間期總數(shù)百分比（pNN50）、每5 min平均R-R間期標準差（SDANN）、相鄰R-R間期差值均方根（RMSSD）、極低頻功率（VLF）、低頻功率/高頻功率（LF/HF）。由兩位高年資心電科醫(yī)生出具并審核結(jié)果。④超聲心動圖檢查：應用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，型號：IE33），探頭頻率2～4 MHz，患者左側(cè)臥位，選擇胸骨旁左室長軸切面M型曲線，測定左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室舒張末期容積（LVEDV）。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；使用多因素Logistic分析STEMI患者fQRS形成的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 fQRS組患者LCX病變、三支病變和下壁心肌梗死檢出率高于非fQRS組，SDNN、SDANN、VLF、LF/HF、LVEF低于非fQRS組，LVEDD、LVEDV高 于 非fQRS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者其余資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 造成STEMI患者fQRS的多因素Logistic回歸分析 以STEMI患者fQRS形成為因變量（否=0，是=1），以LCX病變（否=0，是=1）、三支病變（否=0，是=1）、下壁心肌梗死（否=0，是=1）、SDNN（連續(xù)變量）、SDANN（連續(xù)變量）、VLF（連續(xù)變量）、LF/HF（連續(xù)變量）、LVEF（連續(xù)變量）、LVEDD（連續(xù)變量）、LVEDV（連續(xù)變量）為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，發(fā)現(xiàn)LCX病變、三支病變、下壁心肌梗死、SDNN、SDANN、VLF、LF/HF、LVEF降低及LVEDD、LVEDV升高是影響STEMI患者fQRS形成的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 造成STEMI患者fQRS的多因素Logistic回歸分析

3 討論

fQRS形成機制復雜，與梗死區(qū)內(nèi)阻滯、梗死區(qū)周圍阻滯、局部心肌瘢痕、多灶性梗死、細胞間阻抗變化等有關(guān)，是反映急性心肌梗死患者大面積缺血與心肌壞死風險的重要參數(shù)，在急性心肌梗死診斷中具有良好的應用價值，但關(guān)于其與STEMI患者梗死相關(guān)血管、病變支數(shù)、梗死相關(guān)室壁及動態(tài)心電圖、超聲心動圖指標的關(guān)系尚未完全明確[6-7]。為此，本研究對此方面展開初步探究。

本研究顯示，LCX病變是影響STEMI患者fQRS形成的獨立危險因素，提示fQRS與STEMI患者梗死相關(guān)血管有關(guān)。但陸池等[8]認為fQRS與急性心肌梗死患者梗死相關(guān)血管并無明顯關(guān)系，這與本研究結(jié)論存在偏差，可能與研究對象差異等因素有關(guān)。LCX阻塞時其對應區(qū)域血供明顯減少，心電向量環(huán)綜合向量偏移至中間及右側(cè)，引起AVF導聯(lián)低電壓，而梗死區(qū)域中若有島狀心肌存活，則在AVF導聯(lián)上可見fQRS，推測可能與LCX供血區(qū)域多供應心尖段、下壁及后側(cè)壁有關(guān)。而本研究中，兩組患者LAD病變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，推測可能與該病變血管血栓自溶或側(cè)支循環(huán)充分建立相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，三支病變是影響STEMI患者fQRS形成的獨立危險因素，提示fQRS與STEMI患者冠狀動脈血管病變支數(shù)有關(guān)。推測其原因，可能由于患者冠狀動脈血管病變支數(shù)較多，心肌壞死面積較大，心肌缺血較為嚴重，而長期慢性心肌缺血可能造成頓抑心肌并產(chǎn)生心肌瘢痕組織，導致fQRS發(fā)生概率較大。此外，本研究也顯示，下壁心肌梗死是影響STEMI患者fQRS形成的獨立危險因素，證實fQRS與STEMI患者梗死相關(guān)室壁有關(guān)。推測原因，心臟三支主要大血管及其他細小分支的血流在一定程度上可為下壁心肌供血，通常任意大血管血流中斷均會導致心臟下壁心肌細胞發(fā)生不同程度的壞死，而壞死心肌中一般留有存活的心肌細胞且伴有不同程度的頓抑情況，其除極及復極功能不如正常心肌細胞，故傳導過程中會誘發(fā)除極障礙，產(chǎn)生心臟下壁fQRS。

本 研 究 中，fQRS組 患 者SDNN、SDANN、VLF、LF/HF低 于 非fQRS組，且 多 因 素Logistic分析結(jié)果顯示，SDNN、SDANN、VLF、LF/HF降低是影響STEMI患者fQRS形成的獨立危險因素，提示STEMI患者fQRS的出現(xiàn)與心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)（以交感神經(jīng)支配為主）有關(guān)。徐艷玲等[9]也 認 為 有fQRS的STEMI患 者SDNN、SDANN、VLF、LF/HF較 無fQRS的STEMI患者明顯降低，而pNN50、RMSSD較 無fQRS的STEMI患 者 并 無顯著改變，提示fQRS與STEMI患者心臟自主神經(jīng)功能受損有關(guān)。推測原因，存在fQRS的STEMI患者心肌受損程度更為嚴重，梗死面積更大，導致其交感神經(jīng)興奮性增強，致使自主神經(jīng)功能受損更為突出。

本研究中，fQRS組患者LVEF低于fQRS組，LVEDD、LVEDV高于非fQRS組，而進一步多因素Logistic分 析 結(jié) 果 顯 示，LVEF降 低、LVEDD、LVEDV升高是影響STEMI患者fQRS形成的獨立危險因素，證實fQRS與STEMI患者左室功能下降有關(guān)。葉大彬等[10]發(fā)現(xiàn)針對急性心肌梗死患者，有fQRS者LVEF較 無fQRS者 明 顯 降 低，LVEDD、LVEDV較無fQRS者明顯升高，提示fQRS與患者左室收縮功能有關(guān)，支持本研究結(jié)論。推測原因，相較于無fQRS的STEMI患 者，有fQRS的STEMI患 者 左 室收縮功能顯著下降，心室射血能力顯著降低，心肌灌注能力下降更為突出，或考慮其左室心肌存在壞死瘢痕以致心功能受影響，導致室壁運動不協(xié)調(diào)或明顯減弱，促使LVEF降低及LVEDD、LVEDV升高更為突出。

綜上所述，LCX病變、三支病變、下壁心肌梗死、SDNN、SDANN、VLF、LF/HF、LVEF、LVEDD、LVEDV升 高 是 影 響STEMI患 者fQRS形成的獨立危險因素，針對高?；颊邞獙嵤┽槍π灶A防策略，以降低fQRS發(fā)生風險、改善STEMI患者預后。