邱雙浩 楊柯 張緻瑞

（河南省鄭州市第二人民醫(yī)院眼科 鄭州 450015）

閉角型青光眼（PACG）是一種好發(fā)于老年女性、可能導(dǎo)致失明的原發(fā)性眼科疾病，基礎(chǔ)原理在于眼內(nèi)出現(xiàn)周邊房角急性關(guān)閉，阻斷房水引流而引起機(jī)體眼壓升高，隨之出現(xiàn)眼部局部病理性改變，造成不可逆的眼部傷害，形成周邊視力的喪失[1～2]。當(dāng)眼部晶體狀蛋白質(zhì)變性渾濁無(wú)法將物體清晰顯現(xiàn)于視網(wǎng)膜中時(shí)，形成白內(nèi)障，常與PACG共同發(fā)病，相互影響導(dǎo)致病情出現(xiàn)逐步加重情況，若不及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致視力越來(lái)越差最終失明[3]。傳統(tǒng)治療針對(duì)PACG患者常以小梁切除術(shù)（Trab）建立外引流，將房水排出以降低患者眼壓，防止眼壓增高持續(xù)損害視神經(jīng)的同時(shí)，觀察癥狀，擇期行白內(nèi)障手術(shù)以恢復(fù)患者視力[4]。然而隨著眼科醫(yī)療的高速發(fā)展，近年多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入（Phaco+IOL）術(shù)后預(yù)后較好，且炎癥反應(yīng)輕，現(xiàn)代多數(shù)臨床醫(yī)者將Phaco+IOL+Trab手術(shù)用以干預(yù)PACG合并白內(nèi)障患者均取得較好效果[5]。而房角分離術(shù)（GSL）原理在于將粘連的房角打開，重啟小梁網(wǎng)房水濾過(guò)功能，Phaco+IOL+GSL的房角鏡直視分離效果良好[6]。本研究分析Phaco+IOL+Trab手術(shù)及Phaco+IOL+GSL手術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障患者的療效及對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的162例PACG合并白內(nèi)障患者納入研究。詳細(xì)告知患者及其家屬Phaco+IOL聯(lián)合Trab或GSL的手術(shù)原理，以自愿選擇術(shù)式為原則分為A組與B組。A組76例，男23例，女53例；年齡57～73歲，平均（64.21±4.19）歲；病程0.5～7年，平均（3.38±0.53）年；入院眼壓平均（23.24±3.26）mm Hg；窄角分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)32例。B組86例，男26例，女60例；年齡55～74歲，平均（63.76±4.23）歲；病程0.5～6年，平均（3.24±0.49）年；入院眼壓平均（22.98±3.39）mm Hg；窄角分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)39例。兩組性別、年齡、病程、入院眼壓及窄角分級(jí)等基線資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2022-08-B046）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PACG及白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且周邊虹膜前粘連（PAS）范圍為180～270°；晶狀體核硬度分級(jí)范圍在Ⅱ～Ⅳ級(jí)之間；最佳矯正視力（BCVA）≤0.5；為首次且單側(cè)發(fā)病，具有明確手術(shù)指征，且自愿接受手術(shù)干預(yù)；參與者均知情同意本研究全過(guò)程。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有重大眼部手術(shù)或眼部遭受重大外傷者；全身有嚴(yán)重可致無(wú)法耐受手術(shù)的疾病；存在眼部手術(shù)禁忌者；存在影響眼壓的其他眼部疾病；依從性差或伴隨精神疾病，無(wú)法完全配合醫(yī)務(wù)工作；臨床資料不足支撐本研究。

1.3 治療方法A組予以Phaco+IOL+Trab手術(shù)干預(yù)：配比2%鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20184147）注射于結(jié)膜下，于麻醉起效后在角膜緣上方作1個(gè)結(jié)膜瓣，在鞏膜1/2處作約5.0 mm厚度的三角形鞏膜瓣，將其分離達(dá)角膜緣內(nèi)約0.5～1.0 mm后，做一約3.0 mm透明角膜切口于顳上角膜緣。以Phaco吸除連續(xù)環(huán)形撕囊水分離形成的晶狀體核，以I/A灌注吸除皮質(zhì)后將后囊拋光，再于囊袋內(nèi)植入適宜規(guī)格的人工晶狀體。將前房恢復(fù)，切除約1.5 mm×2.0 mm的小梁組織于鞏膜瓣下后，以虹膜根部切除實(shí)施于對(duì)應(yīng)部位，鞏膜瓣頂腳以尼龍線緊密縫合，將調(diào)節(jié)線留置穹窿結(jié)膜面來(lái)將結(jié)膜瓣縫合。將平衡液注入透明角膜輔助切口直至將深度恢復(fù)為最佳，觀察房角過(guò)濾情況。于結(jié)膜囊內(nèi)涂勻妥布霉素地塞米松眼膏（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496），包扎完成。B組予以Phaco+IOL+GSL手術(shù)干預(yù)：做一透明角膜隧道，切口長(zhǎng)度約3.0 mm，將粘彈劑注入前房?jī)?nèi)，以Phaco吸除連續(xù)環(huán)形撕囊水分離形成的晶狀體核，以I/A灌注吸除皮質(zhì)后將后囊拋光，再于囊袋內(nèi)植入適宜規(guī)格的人工晶狀體，將TVG手術(shù)房角鏡放置于角膜表面進(jìn)行直視，從主切口至輔助切口沿著房角360°緩慢注入透明質(zhì)酸鈉，以虹膜分離器平行下壓虹膜根部，標(biāo)準(zhǔn)房角分離即可。I/A吸除粘彈劑后調(diào)整眼壓使其恢復(fù)正常狀態(tài)。于結(jié)膜囊內(nèi)涂勻妥布霉素地塞米松眼膏，包扎完成。術(shù)后滴左氧氟沙星滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203593）4次/d，1～3滴/次，預(yù)防感染；妥布霉素地塞米松滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020497）4次/d，1～3滴/次，抗炎治療，均使用2周后復(fù)診，醫(yī)生根據(jù)個(gè)體情況告知后續(xù)是否使用。所有手術(shù)均為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：參照《中國(guó)合并白內(nèi)障的原發(fā)性青光眼手術(shù)治療專家共識(shí)（2021年）》標(biāo)準(zhǔn)[8]，設(shè)為顯效、有效、無(wú)效，總有效=顯效+有效。顯效為眼壓控制于21 mm Hg以下且患者術(shù)后視力提升大于0.1；有效為眼壓控制于21 mm Hg以下或患者術(shù)后視力提升大于0.1；無(wú)效為藥物控制下眼壓仍大于21 mm Hg，視力提升小于0.1。（2）視覺(jué)質(zhì)量：檢測(cè)患者手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)的患者最佳矯正視力（BCVA）、眼壓及前房深度（ACD）；檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后的PAS范圍。（3）并發(fā)癥：記錄眼壓上升、前房積血、濾過(guò)泡包裹、角膜損傷/水腫、前房纖維滲出、脈絡(luò)膜脫離情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡、病程、入院眼壓、BCVA、ACD及PAS范圍等計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；性別、窄角分級(jí)、療效等計(jì)數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組BCVA、眼壓、ACD、PAS范圍各指標(biāo)均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組BCVA及眼壓較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組ACD較術(shù)前顯著上升（P＜0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組PAS范圍較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），且B組較A組下降更為顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量比較（±s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量比較（±s）

組別 n BCVA術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月PAS范圍（°）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月A組B組眼壓（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月ACD（mm）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月76 86 t P 0.86±0.29 0.80±0.28 1.338 0.183 0.23±0.11 0.21±0.09 1.272 0.205 23.24±2.26 22.88±2.39 0.981 0.328 15.14±1.62 14.82±1.57 1.275 0.204 1.65±0.19 1.69±0.17 1.412 0.159 3.43±0.21 3.46±0.19 0.955 0.341 227.54±43.62 218.66±39.18 1.365 0.174 108.47±35.43 69.41±33.62 7.195 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較A組并發(fā)癥發(fā)生 率顯著高于B組（χ2=4.403，P=0.036）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組臨床療效比較A組總有效率為96.05%（73/76），B組總有效率為97.67%（84/86），兩組總有效率對(duì)比無(wú)顯著差異（χ2=0.355，P=0.551）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

青光眼以不可逆致盲為顯著特征，目前臨床還未明確其發(fā)病機(jī)制[9]。眼科專家將其分為開角型青光眼及PACG，前者更為常見但癥狀較輕，后者致盲風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)前者3倍。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)PACG患者近40%出現(xiàn)眼部致盲[10]。PACG眼部病理特征之一為多重原因影響出現(xiàn)的PAS，若PAS局限于一定范圍，PACG患者首選手術(shù)手段為聯(lián)合激光虹膜成形術(shù)或單純行激光周邊虹膜切除術(shù)即可[11]。然而針對(duì)PAS粘連范圍廣泛且伴隨白內(nèi)障患者，目前還未形成標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方案。PACG、白內(nèi)障常共病于一身，由于眼部晶狀體厚度增加導(dǎo)致前房深度出現(xiàn)變淺情況，從而加重患者瞳孔阻滯，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步持續(xù)加重[12]。諸多學(xué)者傾向于以Phaco+IOL+Trab手術(shù)干預(yù)，均取得較好術(shù)后效果，然而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況未得到改善。而Phaco+IOL+GSL可以重新開放廣泛粘連的房角，使小梁網(wǎng)功能得到恢復(fù)以達(dá)降低眼壓之效，術(shù)中灌注可激活睫狀體分泌功能或小濾網(wǎng)濾過(guò)功能。且Phaco+IOL+GSL采用透明角膜切口，較Phaco+IOL+Trab鞏膜隧道切口更小，有研究顯示，前者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性更好且角膜散光更小[13]。

本研究臨床療效對(duì)比結(jié)果顯示，A組總有效率為96.05%，與B組總有效率97.67%對(duì)比無(wú)顯著差異，且術(shù)后3個(gè)月，兩組BCVA、眼壓及ACD比較無(wú)顯著差異，提示Phaco+IOL+GSL及Phaco+IOL+Trab兩種手術(shù)方式均可以取得較好的手術(shù)效果，BCVA與眼壓都顯著降低，而ACD顯著上升，與張文博等研究結(jié)果相似[14]。術(shù)后，兩組PAS范圍較干預(yù)前顯著下降，且B組較A組下降更為顯著，提示Phaco+IOL+GSL通過(guò)摘除渾濁晶狀體可達(dá)到增加前房空間之效，較Phaco+IOL+Trab能更好地將PAS解 除。平 麗 等 研 究 結(jié) 果 顯 示[15]，Phaco+IOL+GSL將擁堵的房前角開放，同時(shí)可將虹膜生理解剖更好重建且不干擾房水排出，綜合作用之下可讓患者術(shù)后ACD得到更滿意的加深效果。同時(shí)，A組并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%，顯著高于B組的5.82%，提示Phaco+IOL+GSL較Phaco+IOL+Trab降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善了Phaco+IOL+Trab術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多的情況。