張華煒 駱雪芬

（福建省龍巖市第一醫(yī)院 龍巖 364000）

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病率較低，但病情發(fā)展迅速，發(fā)病時(shí)若得不到及時(shí)有效的救治，極易影響患者生命安全，死亡率極高[1]。臨床依據(jù)病變累及范圍，將主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分為Standford A型與Standford B型兩種，以Standford B型最為常見(jiàn)[2～3]。目前，臨床主要采用保守療法、外科手術(shù)對(duì)Standford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行治療，均可取得一定效果。但外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，死亡率極高，而藥物保守治療服藥時(shí)間較長(zhǎng)，易對(duì)患者治療依從性造成影響，遠(yuǎn)期效果不佳[4]。因此，選擇一種創(chuàng)傷小、安全性高的治療方法在Standford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用中具有重要作用。隨著介入手術(shù)的快速發(fā)展，覆膜支架介入術(shù)被應(yīng)用于大血管疾病的治療當(dāng)中，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，已逐步取代傳統(tǒng)外科手術(shù)[5～6]。鑒于此，本研究對(duì)比覆膜支架介入術(shù)及藥物保守治療Standford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，探究臨床應(yīng)用效果，為臨床治療方式的選擇提供有效參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年4月至2018年5月醫(yī)院收治的Standford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各40例。研究組男23例，女17例；年齡32～69歲，平均年齡（50.13±6.09）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.15～27.68 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.92±0.35）kg/m2；夾層血管直徑35～58 mm，平均直徑（46.53±3.41）mm。對(duì)照組男24例，女16例；年齡32～68歲，平均年齡（50.20±6.15）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.20～27.71 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.01±0.31）kg/m2；夾層血管直徑35～60 mm，平均直徑（46.62±3.48）mm。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、夾層血管直徑等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2016-A11）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：存在不同程度的呼吸困難、胸痛、雙側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)等臨床癥狀；發(fā)病時(shí)間＜14 d；血管條件良好；患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已出現(xiàn)肝、腎功能不全；病變累及腎動(dòng)脈；伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；患感染或傳染性疾病。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用藥物保守治療：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，微量泵靜脈注射注射用硝普鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20083887）混合后以0.5μg/速度持續(xù)泵入，每分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次，并依據(jù)患者的治療反應(yīng)以0.5μg/（kg·min）劑量遞增，直至達(dá)到目標(biāo)收縮壓100～120 mm Hg，隨后依據(jù)該劑量維持泵入；同時(shí)取30 ml生理鹽水與100 mg鹽酸烏拉地爾注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123353）混合，首次使用劑量為20 mg，以2 mg/min速度推注，每分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次，直至達(dá)到目標(biāo)收縮壓100～120 mm Hg，后以100 μg/min維持泵入。若胸痛嚴(yán)重，則需給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物。研究組采用覆膜支架介入術(shù)治療：術(shù)前完善所有檢查，采用CT血管造影（CTA）對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，了解夾層具體情況，包括大小、位置、破口數(shù)量、是否累及一級(jí)分支等信息，依據(jù)測(cè)量情況選擇恰當(dāng)支架；采用局部麻醉或全身麻醉，給予5 000 U肝素抗凝，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后送入導(dǎo)管直至升主動(dòng)脈處，隨后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈送入導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈處，待導(dǎo)管造影位置明確后將覆膜支架順著導(dǎo)絲送入病變處；控制患者收縮壓為100 mm Hg，放開(kāi)覆膜支架，于造影下觀察支架形態(tài)、位置、貼壁情況等，待確定無(wú)內(nèi)漏后縫合動(dòng)脈及切口，完成介入治療后將患者送至監(jiān)護(hù)室。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征變化及術(shù)肢血液循環(huán)等情況，常規(guī)給予抗生素治療，并維持收縮壓于120 mm Hg及以下。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比兩組治療效果：包括住院期間死亡率、再次介入率。（2）對(duì)比兩組治療前后致炎因子及肝腎功能各指標(biāo)水平：采集兩組5 ml治療前及治療2周后清晨空腹靜脈血，以5 000 r/min速度，離心半徑6 cm，離心5 min獲得上層血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法（ELISA法）測(cè)定血清中白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β,IL-1β）、C反 應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein,CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）、干擾素-g（Interferon-g,INF-g）水平；另采用5300S型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者肝功能各指標(biāo)水平，包括天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate Aminotransferase,AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Alanine Aminotransferase,ALT）水平。采用酶法及速尿法測(cè)定腎功能指標(biāo)水平，包括肌酐（Creatinine,Cr）、尿素氮（Blood Urea Nitrogen,BUN）及胱抑素C（Cystatin C,Cys C）。（3）對(duì)比兩組預(yù)后情況：對(duì)患者進(jìn)行3年隨訪(fǎng)，觀察生存率（不包括住院期間死亡患者）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 兩組住院死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組再次介入率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組炎癥因子水平比較 治療前兩組各炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組各炎癥因子水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（ng/ml，±s）

表2 兩組炎癥因子水平比較（ng/ml，±s）

時(shí)間 組別 n IL-1β CRP TNF-α INF-g治療前 研究組對(duì)照組40 40 t P治療后 研究組對(duì)照組40 40 t P 4.23±0.66 4.24±0.61 0.070 0.944 2.10±0.44 4.18±0.57 18.269 0.000 17.93±3.95 17.89±3.88 0.046 0.964 8.10±1.05 15.47±2.49 17.249 0.000 52.36±6.49 52.40±6.38 0.028 0.978 28.13±4.54 48.75±5.03 19.247 0.000 3.16±0.75 3.17±0.77 0.059 0.953 1.72±0.55 3.08±0.68 9.835 0.000

2.3 兩組肝腎功能指標(biāo)比較 治療前兩組肝腎功能各指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組肝腎功能指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肝腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組肝腎功能指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 組別 n AST（U/L） ALT（U/L） BUN（mmol/L） Cr（mmol/L） Cys C（mg/L）治療前 研究組對(duì)照組40 40 t P治療后 研究組對(duì)照組40 40 t P 56.29±15.34 56.18±15.68 0.032 0.975 31.12±6.28 54.27±8.63 13.718 0.000 46.71±8.87 46.69±8.90 0.010 0.992 30.11±5.67 45.02±8.41 9.297 0.000 7.84±1.68 7.85±1.70 0.027 0.979 6.24±0.98 7.68±1.45 5.204 0.000 123.17±18.56 123.20±18.60 0.007 0.994 95.15±8.67 120.38±17.94 8.008 0.000 1.12±0.25 1.13±0.26 0.175 0.861 0.93±0.10 1.10±0.23 4.287 0.000

2.4 兩組預(yù)后情況比較 研究組出現(xiàn)3例死亡，存活率為92.50%（37/40）；對(duì)照組死亡患者27例，存活率為28.95%（11/38）。研究組存活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.720，P=0.000）。

3 討論

Standford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為危重型心血管病變的一種，病情兇險(xiǎn)，病程進(jìn)展快速，積極有效的救治尤為重要。既往臨床對(duì)于急性動(dòng)脈夾層患者多采用藥物保守治療及外科手術(shù)治療，而傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，手術(shù)操作復(fù)雜，預(yù)后較差[7～8]。隨著介入手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，覆膜支架介入治療具有微創(chuàng)性、安全性高等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療該病的有效方法[9]。覆膜支架介入治療能夠?qū)?nèi)膜破口行有效封閉，實(shí)現(xiàn)真腔的開(kāi)通，利于改善遠(yuǎn)端的血流灌注，促使假腔內(nèi)的血液壓力下降，極大程度上降低了主動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用[10～11]。

藥物保守治療主要采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、控制心率、血壓、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物治療，可在一定程度上穩(wěn)定患者病情，維持水、電解質(zhì)平衡。在藥物作用下雖可有效預(yù)防管腔擴(kuò)大及夾層的破裂，還可減輕血流對(duì)動(dòng)脈管壁造成的壓力，但病變?nèi)晕磸氐赘?，存在?dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，且需長(zhǎng)時(shí)間服藥，極易影響患者服藥依從性[12～13]。本研究結(jié)果顯示，研究組再次介入率低于對(duì)照組，存活率高于對(duì)照組，表明覆膜支架介入術(shù)在Standford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療中可獲得較好效果，遠(yuǎn)期存活率較高，療效確切。IL-1β表達(dá)于巨噬細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞，在細(xì)胞壁成分與基質(zhì)的破壞中具有重要作用。CRP為非特異性炎癥標(biāo)志物，能夠反映急性期患者病情變化情況，亦是預(yù)防心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。TNF-α是由巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生的細(xì)胞因子，具有介導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)的作用，是炎癥反應(yīng)的主要介質(zhì)。INF-g能夠介導(dǎo)平滑肌細(xì)胞的凋亡，反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度，在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷判斷中具有重要作用[14]。治療后，研究組致炎因子水平均低于對(duì)照組，表明采用覆膜支架介入術(shù)后患者體內(nèi)致炎因子水平下降，而采用藥物保守治療的患者機(jī)體致炎因子水平無(wú)明顯改變，炎癥反應(yīng)仍存在，可對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率造成影響。相關(guān)研究表明，肝腎功能不全是影響Standford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而炎癥水平的變化則會(huì)加重主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的病情進(jìn)展，大大增加治療難度[15]。治療后，研究組肝腎功能各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，表明經(jīng)覆膜支架介入術(shù)治療后患者肝腎功能較好，優(yōu)于采用傳統(tǒng)治療者，這可能是因覆膜支架介入術(shù)治療后患者肝臟及腎臟等組織缺血癥狀得到有效緩解，血流動(dòng)力學(xué)得到有效糾正，故患者的肝臟及腎臟功能得以有效改善。由于本研究納入樣本量較少，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間較短，在后續(xù)研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，改進(jìn)不足，以獲得更加確切的臨床效果，為臨床診療提供參考。

綜上所述，覆膜支架介入術(shù)在Standford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療可獲得確切效果，能夠有效減輕炎癥反應(yīng)，改善肝腎功能，降低再介入率，遠(yuǎn)期生存率較高，值得推廣。