原興興

（河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 濟(jì)源 454650）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis,KOA）起病隱匿、病情進(jìn)展緩慢，患者關(guān)節(jié)力學(xué)遭到破壞，骨關(guān)節(jié)呈漸進(jìn)性、退行性病變，進(jìn)一步發(fā)展會導(dǎo)致疼痛反應(yīng)，甚至引起活動障礙，對患者日常生活造成不利影響[1]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，KOA屬于“膝痹”范疇，多由于正氣不足、外邪入侵所致，且多伴有膝部經(jīng)筋病變，斜刺經(jīng)筋法可將條索物或痛性結(jié)節(jié)處作為經(jīng)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行斜刺，緩解疼痛，恢復(fù)功能[2]。股四頭肌功能鍛煉可增強(qiáng)肌肉力量，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨及韌帶，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能[3]。本研究分析股四頭肌功能鍛煉與斜刺經(jīng)筋法聯(lián)合干預(yù)KOA的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院收治的KOA患者94例（2019年3月至2021年3月），以隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和研究組，各47例。常規(guī)組男24例，女23例；年齡48～76歲，平均（57.98±4.87）歲；患側(cè)：左側(cè)23例，右側(cè)24例；病程1～5年，平均（2.47±0.68）年；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index,BMI）19.2～27.1 kg/m2，平均BMI（23.72±1.13）kg/m2；基礎(chǔ)病：合并高血壓8例，合并高脂血癥4例，合并糖尿病5例；Kellgren-Lawrence（K-L）分級[4]：Ⅰ級20例，Ⅱ級27例。研究組男25例，女22例；年齡47～77歲，平均（58.32±4.92）歲；患側(cè)：左側(cè)25例，右側(cè)22例；病程1～6年，平均（2.54±0.72）年；BMI 18.8～26.7 kg/m2，平均BMI（23.41±1.61）kg/m2；K-L分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級23例；基礎(chǔ)?。汉喜⒏哐獕?例，合并高脂血癥3例，合并糖尿病7例。兩組基線資料（患側(cè)、性別、病程、BMI、年齡、K-L分級、基礎(chǔ)病）比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（編號：KY2018-08-002）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；近1個(gè)月內(nèi)伴有反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；經(jīng)X線片顯示囊性變、節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化等；關(guān)節(jié)液黏稠清亮，活動時(shí)有骨擦音；K-L分級Ⅰ～Ⅱ級；簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 由骨腫瘤、骨髓炎、骨結(jié)核引起的關(guān)節(jié)炎；合并過敏性、化膿性、皮膚病性、代謝性關(guān)節(jié)炎等；伴有牛皮癬、褐黃病、代謝性骨病、梅毒性神經(jīng)病、急性創(chuàng)傷等，影響關(guān)節(jié)功能；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；局部皮膚感染性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組均口服非甾體類抗炎藥、鹽酸或硫酸氨基葡萄糖等常規(guī)藥物治療。

1.3.2 常規(guī)組 采用常規(guī)干預(yù)。包括功能鍛煉指導(dǎo)、運(yùn)動療法。如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，在所有軸位進(jìn)行緩慢均勻、循序漸進(jìn)的活動，并進(jìn)行有氧運(yùn)動，如太極拳、慢跑、騎自行車等。連續(xù)干預(yù)4周。

1.3.3 研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用斜刺經(jīng)筋法聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉。（1）斜刺經(jīng)筋法。尋找經(jīng)筋陽性反應(yīng)點(diǎn)，根據(jù)疼痛部位及膝關(guān)節(jié)功能運(yùn)動，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，參考“陽性物、陽性反應(yīng)”，排查原則為肌肉走行方向及膝關(guān)節(jié)相關(guān)的經(jīng)筋系統(tǒng)，根據(jù)最明顯痛點(diǎn)處向上至大腿根部、向下至踝部進(jìn)行循按，尋找反應(yīng)點(diǎn)，如痛點(diǎn)、硬結(jié)、條索狀物、舒點(diǎn)等；取仰臥位，于患側(cè)膝下腘窩處墊高，屈曲膝關(guān)節(jié)約150°，完全暴露膝關(guān)節(jié)，順序?yàn)榍?內(nèi)-外側(cè)，若為俯臥位，則順序?yàn)榇笸群髠?cè)-腘窩-小腿后側(cè)-足跟；采用75%酒精對定點(diǎn)治療部位進(jìn)行皮膚消毒；根據(jù)患者定點(diǎn)位置、體型選擇合適長度的針灸針，用左手拇指將陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行固定，右手持針，在距離其1 cm處進(jìn)針，并保證針尖與皮膚成15～45°角，沿著肌纖維方向斜刺，進(jìn)針深度為針感沉緊澀滯、針尖完全穿透定點(diǎn)為度，當(dāng)出現(xiàn)較強(qiáng)抽搐痛或酸痛感時(shí)留針，時(shí)間為30 min，并每隔10 min醒針1次，采用平補(bǔ)平瀉手法，1次/d。（2）股四頭肌功能鍛煉。用力緊縮髕骨2 s后放松2 s，并保持關(guān)節(jié)不動，30次/遍；直腿抬高訓(xùn)練，用力伸直下肢并反復(fù)收縮，30次/遍，2遍/d。連續(xù)干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）兩組治療效果。干預(yù)4周后評估[6]，顯效：癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)功能、屈伸活動基本恢復(fù)正常；有效：癥狀明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能活動無受限，但仍有輕度疼痛；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）干預(yù)前、干預(yù)4周后兩組疼痛程度。采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scales,VAS）評估[7]，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越強(qiáng)。（3）干預(yù)前、干預(yù)4周后兩組膝關(guān)節(jié)功能。采用MC Master大學(xué)膝關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC）[8]評估，包括關(guān)節(jié)功能、僵硬等，共24個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)0～4分，總分0～96分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越差。（4）干預(yù)前、干預(yù)4周后兩組膝關(guān)節(jié)活動度（屈曲度、伸直度），采用醫(yī)學(xué)量角器測量。（5）干預(yù)前、干預(yù)4周后兩組血清C反應(yīng)蛋白（Creactive Protein,CRP）、關(guān)節(jié)滑液生物標(biāo)志物水平[軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）、關(guān)節(jié)液中膠原蛋白2-1（Coll2-1）]。抽取3 ml空腹血液為檢測標(biāo)本，以轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，離心5 min，保存血清于-80℃冰柜中，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CRP水平；抽取1 ml關(guān)節(jié)滑液，以轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心10 min，分離并保存血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定。試劑盒均選自上海之江生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 研究組總有效率為91.49%，常規(guī)組總有效率為74.47%。組間比較，前者明顯高于后者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組VAS、WOMAC評分比較 干預(yù)4周后，兩組VAS、WOMAC評分均明顯低于干預(yù)前，且研究組較常規(guī)組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS、WOMAC評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS、WOMAC評分比較（分，±s）

WOMAC評分干預(yù)前 干預(yù)4周后研究組常規(guī)組組別 n VAS評分干預(yù)前 干預(yù)4周后47 47 t P 5.21±0.74 5.05±0.69 1.084 0.281 1.20±0.22 2.68±0.35 24.544 0.000 51.65±6.87 52.41±6.96 0.533 0.596 32.01±3.87 41.78±5.04 11.178 0.000

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動度比較 干預(yù)4周后，兩組關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度均較干預(yù)前明顯增大，且研究組大于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

表3 兩組關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

伸直度干預(yù)前 干預(yù)4周后研究組常規(guī)組組別 n 屈曲度干預(yù)前 干預(yù)4周后47 47 t P 118.69±5.21 117.84±5.32 0.783 0.436 129.45±6.32 125.69±6.05 2.946 0.004 6.52±0.51 6.58±0.57 0.538 0.592 7.12±0.62 6.86±0.57 2.116 0.037

2.4 兩組血清CRP水平、關(guān)節(jié)液生物標(biāo)志物水平比較 干預(yù)4周后，兩組血清CRP水平及關(guān)節(jié)液COMP、Coll2-1水平均較干預(yù)前明顯降低，且研究 組低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清CRP水平、關(guān)節(jié)液生物標(biāo)志物水平比較（±s）

表4 兩組血清CRP水平、關(guān)節(jié)液生物標(biāo)志物水平比較（±s）

Coll2-1（nmol/L）干預(yù)前 干預(yù)4周后研究組常規(guī)組組別 n CRP（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)4周后COMP（μg/ml）干預(yù)前 干預(yù)4周后47 47 t P 57.18±14.29 56.37±13.81 0.279 0.781 23.67±7.20 30.12±8.35 4.011 0.000 5.24±0.65 5.13±0.69 0.796 0.428 4.09±0.47 4.69±0.53 5.807 0.000 168.98±21.58 171.24±23.87 0.482 0.631 109.89±14.47 142.57±18.36 9.584 0.000

3 討論

KOA發(fā)病原因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨破壞，發(fā)生繼發(fā)滑膜炎癥、軟骨下骨硬化，膝關(guān)節(jié)功能下降，繼而引發(fā)疼痛及活動障礙，降低患者生活質(zhì)量[9～10]?？祻?fù)治療是臨床常用干預(yù)手段，緩解疼痛程度、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能是關(guān)鍵所在[11]。田惠萍等研究表明，自2010年至2017年以來中醫(yī)藥治療KOA的方法在不斷進(jìn)步與發(fā)展，能顯著提高患者生活質(zhì)量[12]。KOA的病因多為寒瘀阻滯、積勞損傷、風(fēng)寒濕邪侵襲，本研究采用斜刺經(jīng)筋法治療，并配合股四頭肌功能鍛煉治療，結(jié)果顯示干預(yù)4周后研究組治療總有效率明顯高于常規(guī)組，VAS、WOMAC評分低于常規(guī)組，關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度大于常規(guī)組（P＜0.05）。其中斜刺經(jīng)筋法可調(diào)整膝關(guān)節(jié)局部氣滯血瘀、筋脈損傷的狀態(tài)，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，加速肢體功能康復(fù)；并對疼痛部位進(jìn)行針刺，解除肌肉痙攣狀態(tài)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡和膝關(guān)節(jié)功能[13]。而股四頭肌功能鍛煉可改善KOA病理變化引起的肌肉力量下降、纖維長度縮短、肌容積變薄狀態(tài)，從而加快小腿與膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，開放肌肉中毛細(xì)血管，大量血液通過肌肉加速致炎因子的排泄，從而增強(qiáng)肌肉韌性，提高耐力及膝關(guān)節(jié)活動度，改善膝關(guān)節(jié)功能[14]。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)4周后研究組血清CRP水平及關(guān)節(jié)液COMP、Coll2-1水平低于常規(guī)組（P＜0.05）。CRP是反映KOA病情的常規(guī)致炎因子，COMP屬于特異性基質(zhì)蛋白，大量存在于關(guān)節(jié)滑液中，可反映膝骨關(guān)節(jié)炎的病情變化；Coll2-1是Ⅱ型膠原蛋白降解產(chǎn)物，可反映氧化相關(guān)軟骨退化，用于診斷KOA、判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后效果[15～16]。斜刺經(jīng)筋法通過調(diào)整肌肉收縮蛋白分解及合成的動態(tài)代謝過程，維持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，改善微循環(huán)狀態(tài)，消除水腫，有助于關(guān)節(jié)組織修復(fù)，從而下調(diào)致炎因子水平及關(guān)節(jié)液生物標(biāo)志物水平，減輕病情程度。

綜上所述，斜刺經(jīng)筋法聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉應(yīng)用于KOA能減輕疼痛程度，提升患者膝關(guān)節(jié)功能，改善膝關(guān)節(jié)活動度，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)生物標(biāo)志物水平，療效顯著，值得推廣應(yīng)用。