劉軼，黃元香，劉根鳳，黃友芳

(江西省贛州市興國(guó)縣人民醫(yī)院麻醉科，江西興國(guó) 342400)

剖宮產(chǎn)屬于創(chuàng)傷性操作，術(shù)中需于腹部作一切口方可娩出胎兒，可引起機(jī)體強(qiáng)烈疼痛感，影響手術(shù)順利進(jìn)行[1-2]。目前，椎管內(nèi)麻醉為剖宮產(chǎn)常用麻醉方式，通過(guò)椎管內(nèi)注入麻醉藥物，可良好組織神經(jīng)支配相應(yīng)區(qū)域，以阻斷疼痛信號(hào)傳遞，減輕機(jī)體疼痛感[3-4]。但椎管內(nèi)麻醉存在神經(jīng)損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。腹橫筋膜阻滯則是一種將麻藥注入腹橫肌深筋膜的麻醉方式，能良好阻滯L1神經(jīng)分支，抑制腹壁區(qū)域疼痛傳遞，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，并能相應(yīng)減少麻醉藥物用量，但該方式阻滯困難程度高[5-6]。隨著手術(shù)技術(shù)及醫(yī)療器械的精進(jìn)，B超復(fù)合神經(jīng)刺激儀逐漸應(yīng)用于麻醉定位中，有助于提高麻醉阻滯成功率，降低阻滯風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，本研究旨在分析B超復(fù)合神經(jīng)刺激儀下腹橫筋膜阻滯在剖宮產(chǎn)快速康復(fù)應(yīng)用中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2021年10月于我院行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦60例，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，各30例。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組年齡23～38歲，平均(29.52±4.15)歲；體重56～83 kg，平均(70.49±6.22)kg；孕周37～42周，平均(39.45±0.87)周；孕次1～4次，平均(2.05±0.41)次；美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：19例Ⅰ級(jí)，11例Ⅱ級(jí)。觀察組年齡24～37歲，平均(29.48±4.12)歲；體重55～84 kg，平均(70.53±6.27)kg；孕周37～42周，平均(39.48±0.91)周；孕次1～4次，平均(2.08±0.43)次；ASA分級(jí)：20例Ⅰ級(jí)，10例Ⅱ級(jí)。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均于我院行剖宮產(chǎn)分娩；足月單胎妊娠，且胎兒無(wú)畸形；規(guī)律產(chǎn)檢，資料完整；心肺功能良好；產(chǎn)婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能衰竭；存在椎管內(nèi)麻醉禁忌；伴有惡性腫瘤；合并嚴(yán)重代謝性疾?。痪裾系K者。

1.3 方法兩組均完善術(shù)前相關(guān)檢查，并常規(guī)禁食(術(shù)前8 h)禁水(術(shù)前3 h)，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征變化。對(duì)照組予以傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉：取合適體位，于L3～4間隙行椎管內(nèi)麻醉，成功后以腰麻針于蛛網(wǎng)膜下腔向頭側(cè)注射0.5%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20173027)3 mL，待腰麻針退出后，置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面控制在T6左右。觀察組予以B超復(fù)合神經(jīng)刺激儀下腹橫筋膜阻滯：于B超引導(dǎo)下，將低頻探頭放于髂嵴橫切面，輕微旋轉(zhuǎn)向尾端，自前面至深層依次可見(jiàn)皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌等，之后采用平面外技術(shù)，將神經(jīng)刺激儀針頭置入腹橫肌尾端，待針尖到腹橫肌筋膜并接近神經(jīng)叢時(shí)，可引起神經(jīng)支配肌肉產(chǎn)生對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)，之后逐漸減少?gòu)?qiáng)度，仍存在反應(yīng)即為穿刺到位，回抽無(wú)血后，注入0.4 mg/kg的0.25%羅哌卡因，常規(guī)置管，對(duì)側(cè)以同樣方法注射。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量。(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較兩組麻醉前(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)變化。(3)麻醉恢復(fù)情況：比較兩組麻醉恢復(fù)時(shí)間(術(shù)后停藥至意識(shí)恢復(fù)時(shí)間)、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間。(4)疼痛情況：比較兩組術(shù)中10 min、20 min、30 min時(shí)疼痛情況，由視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)，0～10分，由產(chǎn)婦自行判斷，得分越高越疼痛。(5)不良反應(yīng)：低血壓、惡心嘔吐、頭暈等。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況兩組手術(shù)時(shí)間、出血量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)觀察組T1、T2時(shí)HR、MAP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.3 麻醉恢復(fù)情況觀察組麻醉恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉恢復(fù)情況對(duì)比

2.4 疼痛情況觀察組術(shù)中10 min、20 min及30 min時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組VAS評(píng)分情況對(duì)比(分，

2.5 不良反應(yīng)對(duì)照組出現(xiàn)2例低血壓，3例惡心嘔吐，3例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%(8/30)；觀察組出現(xiàn)4例惡心嘔吐，2例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%(6/30)。兩組不良反應(yīng)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.373，P=0.542)。

續(xù)表2

3 討 論

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科領(lǐng)域重要手術(shù)，術(shù)中可引起機(jī)體強(qiáng)烈疼痛，加之產(chǎn)婦本身即存在子宮收縮性疼痛，進(jìn)一步加重機(jī)體刺激，引起血壓、心理等波動(dòng)，影響手術(shù)進(jìn)行[7-8]。而剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉難度較大，既要滿(mǎn)足手術(shù)需求，還需充分考慮對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響，選取安全有效的麻醉方式尤為重要[9-10]。

椎管內(nèi)麻醉則為當(dāng)前剖宮產(chǎn)首選麻醉方式，相較于傳統(tǒng)全身麻醉，其僅阻滯局部區(qū)域，可滿(mǎn)足手術(shù)需求，還可避免麻醉藥物影響胎兒正常呼吸，不會(huì)影響母嬰健康[11]。但椎管內(nèi)麻醉為經(jīng)驗(yàn)性操作，阻滯過(guò)程中易引起神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且術(shù)后產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較慢，不符合當(dāng)前產(chǎn)后快速康復(fù)理念，還需進(jìn)一步優(yōu)化麻醉方案，以最大程度減輕手術(shù)相關(guān)應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2時(shí)HR、MAP低于對(duì)照組，麻醉恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中10 min、20 min及30 min時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明B超復(fù)合神經(jīng)刺激儀下腹橫筋膜阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用效果顯著，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且安全性高。其原因?yàn)楦箼M筋膜是位于腹橫肌及腹外筋膜之間的薄腱膜，為腹內(nèi)筋膜總層的一部分，將麻醉藥物注入該部位，能直接阻滯L1神經(jīng)分支，即髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，從而良好抑制前腹壁神經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以在腹壁區(qū)域產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，從而滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)麻醉需求，且該部位麻醉藥物用量小，利于縮短術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間[12-13]。同時(shí)，腹橫筋膜阻滯后阻斷的是感覺(jué)神經(jīng)分支，對(duì)該節(jié)段的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響小，術(shù)后產(chǎn)婦可及早下床活動(dòng)，符合當(dāng)前產(chǎn)婦快速康復(fù)理念。腹橫筋膜阻滯缺點(diǎn)在于阻滯難度大，阻滯成功率低，而隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，可視化神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸成熟并應(yīng)用于麻醉阻滯中，通過(guò)時(shí)刻觀察穿刺針移動(dòng)情況，能提高阻滯定位準(zhǔn)確性，配合神經(jīng)刺激儀還可引起肌肉收縮，刺激針越靠近目標(biāo)神經(jīng)，引起肌肉收縮的所需電流越小，能幫助操作者準(zhǔn)確定位阻滯區(qū)域，進(jìn)一步增強(qiáng)阻滯效果，克服傳統(tǒng)腹橫筋膜阻滯的缺點(diǎn)。

綜上所述，B超復(fù)合神經(jīng)刺激儀下腹橫筋膜阻滯可提高剖宮產(chǎn)麻醉效果，維持良好麻醉深度，以減輕術(shù)中疼痛感，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短產(chǎn)婦術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)。