張曉松 唐貽賢 宋波濤 王晶逸 余培丹 鐘金鵬

冠心病以動(dòng)脈硬化為發(fā)病基礎(chǔ)，逐漸發(fā)展為冠脈斑塊形成，管腔狹窄[1-2]。根據(jù)血管狹窄的程度，決定后續(xù)治療方案，基礎(chǔ)治療包括控制高危因素，冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，穩(wěn)定斑塊等。血管狹窄嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行冠脈介入手術(shù)，如支架植入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)等[3-4]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）成功率為91%～97%，可有效恢復(fù)靶血管血液灌注，降低心臟負(fù)荷，改善心功能，降低早期死亡率[5-6]。冠心病PCI 后患者經(jīng)歷手術(shù)、基礎(chǔ)疾病的雙重心理應(yīng)激，加之術(shù)后身體虛弱、活動(dòng)受限等因素，使得焦慮、抑郁等不良情緒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，冠心病PCI 術(shù)后患者抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的2～4 倍，是PCI 后心血管不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，抑郁成為冠心病PCI 術(shù)后重點(diǎn)控制的疾病之一[7-8]。而且患者術(shù)后護(hù)理對(duì)改善運(yùn)動(dòng)功能也尤為重要。運(yùn)動(dòng)康復(fù)有利于促進(jìn)患者快速康復(fù)，但目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療冠心病PCI 后中危患者心功能及6 分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）的影響尚不清楚?；诖?，在常規(guī)心臟康復(fù)程序治療冠心病PCI 的基礎(chǔ)上聯(lián)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)，探討其對(duì)中?；颊叩挠绊?，以便為臨床治療冠心病PCI 后中危患者提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年10-12 月三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院和三峽大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的104 例冠心病PCI 后中?；颊?。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[9]《美國(guó)冠心病診斷與治療指南》中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，由心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師評(píng)估；（2）運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層為中危且心功能為Ⅰ、Ⅱ級(jí)[10]；（3）無(wú)心衰、心包炎、乳突肌斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，適合進(jìn)行早期心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療；（4）首次行PCI 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）需行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)治療的心功能不全；（3）重要臟器器官受損；（4）有精神疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和常規(guī)組，每組52 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署治療知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行PCI 治療，導(dǎo)絲經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開(kāi)口后，注入造影劑。首先觀察冠狀動(dòng)脈狹窄。在狹窄部位放置一個(gè)球囊，球囊膨脹后進(jìn)行相應(yīng)的操作。常規(guī)組患者根據(jù)文獻(xiàn)[11]《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》給予心臟康復(fù)程序治療，具體如下。（1）第一階段：術(shù)后第1 天，絕對(duì)臥床，在護(hù)理人員幫助下進(jìn)食，穿刺部位壓沙袋12 h 左右，蘇醒時(shí)進(jìn)行踝背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)，1 次/h。另外介紹冠心病監(jiān)護(hù)室常規(guī)護(hù)理問(wèn)題，解除患者疑慮。（2）第二階段：術(shù)后第2 天，患者臥床，床上自行進(jìn)食，穿脫衣物。（3）第三階段：術(shù)后第3 天，患者大部分生活自理，可進(jìn)行相應(yīng)的活動(dòng)。（4）第四階段：術(shù)后第4 天，患者生活全部自理。在病房?jī)?nèi)步行25～50 m，2 次/d。另外，向患者介紹冠心病危險(xiǎn)因素及其管控。（5）第五階段：術(shù)后第5 天，患者生活全部自理，中速度步行距離可增至120 m，或可上、下1 層樓梯，2 次/d。另外，向患者講解藥物與心率監(jiān)測(cè)等。（6）第六階段：術(shù)后第6、7 天，繼續(xù)前述活動(dòng)，可進(jìn)行稍強(qiáng)于原來(lái)強(qiáng)度的活動(dòng)，中速度步行距離增至200～400 m，可上、下2 層樓梯，2 次/d。此期向患者講解隨訪事項(xiàng)并安排出院事宜。出院后進(jìn)行稍強(qiáng)于原來(lái)強(qiáng)度的活動(dòng)，以患者能耐受為宜。

觀察組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，根據(jù)文獻(xiàn)[12]《冠心病心臟康復(fù)基層指南（2020 年）》延續(xù)性進(jìn)行為期3 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。首先采用6 分鐘步行試驗(yàn)（6 minute walk test，6MWT）患者基礎(chǔ)情況，共進(jìn)行3 次測(cè)試，每?jī)纱螠y(cè)試間至少間隔半個(gè)小時(shí)，取3 次平均值為患者基礎(chǔ)值。實(shí)施步行訓(xùn)練第1 周取50%基礎(chǔ)值的運(yùn)動(dòng)量，在專(zhuān)職人員的指導(dǎo)、陪同下進(jìn)行步行訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)佩戴智能手環(huán)，隨時(shí)關(guān)注心率，最高不能超過(guò)靜息時(shí)120%，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不能超過(guò)半個(gè)小時(shí)，確保自感精力正常。第2 周開(kāi)始逐步增加運(yùn)動(dòng)量，每天活動(dòng)時(shí)間約1 h，步數(shù)保持在5 000 步左右。第3 周開(kāi)始可以慢跑有氧運(yùn)動(dòng)?？刹扇〕掷m(xù)性訓(xùn)練模式，30～40 min/次。另依據(jù)患者自身?xiàng)l件給予訓(xùn)練，①抗阻訓(xùn)練：每次訓(xùn)練8～10 組肌群，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣。②柔韌性訓(xùn)練：以肩部、腰部和腿部為主，拉伸時(shí)間遞增60 s，正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛為宜。以上運(yùn)動(dòng)治療均隔日1 次，3、4 次/周，治療3 個(gè)月。以上運(yùn)動(dòng)需教育患者正確進(jìn)行評(píng)估，否則停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。兩組均持續(xù)治療3 個(gè)月后評(píng)價(jià)效果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組心臟功能。分別于術(shù)前、出院時(shí)及治療3 個(gè)月后采用飛利浦epiq5 彩色多普勒超聲顯像儀對(duì)射血分?jǐn)?shù)（EF）、縮短分?jǐn)?shù)（FS）、每搏輸出量（SV）心臟功能值進(jìn)行檢測(cè)。此超聲檢查評(píng)估由同一超聲醫(yī)師進(jìn)行。（2）比較兩組焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分。在術(shù)前、出院時(shí)及治療3 個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。SDS 采用4 級(jí)評(píng)分（無(wú)、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)），分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者抑郁癥狀越重。標(biāo)準(zhǔn)分正常上限為53 分，總分54～62 分為輕度抑郁，63～72 為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁[13]。SAS 也采用4 級(jí)評(píng)分（“1”表示沒(méi)有或很少時(shí)間、“2”表示小部分時(shí)間、“3”表示大部分時(shí)間、“4”表示絕大部分或全部時(shí)間）。SAS 的分界值為50 分，50～60 分為輕度焦慮，61～70 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮[14]。以上評(píng)定由不參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同一醫(yī)師進(jìn)行。（3）比較兩組6MWT。在術(shù)前、出院時(shí)、治療3 個(gè)月后測(cè)量患者6MWT。此評(píng)估由不參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同一治療師進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男30 例，女22 例；年齡50～87 歲，平均（69.68±12.54）歲；常規(guī)組男31 例，女21 例；年齡52～88 歲，平均（70.12±13.14）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組心功能比較 術(shù)前，兩組EF、FS、SV 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)及治療3 個(gè)月后，兩組EF、FS、SV 水平均高于術(shù)前（P＜0.05）。治療3 個(gè)月后，兩組EF、FS、SV 水平均高于出院時(shí)（P＜0.05）。出院時(shí)及治療3 個(gè)月后，觀察組EF、FS、SV 水平均高于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心功能比較（）

表1 兩組心功能比較（）

表1 （續(xù)）

2.3 兩組SDS、SAS 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組SDS、SAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 個(gè)月后，兩組SDS、SAS 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組SDS、SAS評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組SDS、SAS評(píng)分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組6MWT 比較 術(shù)前，兩組6MWT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)，兩組6MWT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 個(gè)月后，兩組6MWT 均高于術(shù)前，且觀察組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組6MWT比較[m，（）]

表3 兩組6MWT比較[m，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

冠心病是臨床常見(jiàn)的一種血管疾病。冠狀動(dòng)脈可以供養(yǎng)心臟血液，如果心臟血管里有斑塊，那么心肌供血會(huì)下降，冠狀動(dòng)脈發(fā)生冠狀動(dòng)脈硬化的斑塊時(shí)，血管會(huì)出現(xiàn)狹窄，狹窄以后會(huì)造成心肌缺血，出現(xiàn)心臟供血不足，引發(fā)冠心病?，F(xiàn)在針對(duì)冠心病的治療，需注意控制冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展。研究指出，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)有利于逆轉(zhuǎn)斑塊，飲食清淡，均衡的飲食習(xí)慣也有助于縮小斑塊，改善心臟的供血[15]。還有研究指出，在冠心病患者中，抑郁情緒、精神壓力與心肌缺血關(guān)系密切[16]。因此冠心病患者的抑郁、運(yùn)動(dòng)治療成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)及治療3 個(gè)月后，兩組EF、FS、SV 水平均高于術(shù)前（P＜0.05）。治療3 個(gè)月后，兩組EF、FS、SV 水平均高于出院時(shí)（P＜0.05）。出院時(shí)及治療3 個(gè)月后，觀察組EF、FS、SV 水平均高于常規(guī)組（P＜0.05）。提示運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療冠心病PCI 后中危患者可明顯改善心功能。有研究指出，冠心病患者實(shí)施系統(tǒng)的心臟康復(fù)可以提高患者心功能及生活質(zhì)量，值得推廣[17]。分析原因?yàn)?，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療冠心病PCI 后中危患者，一方面可以觀察早期心臟康復(fù)的有效性及安全性；另一方面，運(yùn)動(dòng)康復(fù)讓患者術(shù)后心臟功能得到更好的恢復(fù)[18]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療3 個(gè)月后，兩組SDS、SAS 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療冠心病PCI 后中?；颊?，可改善患者焦慮抑郁情緒。運(yùn)動(dòng)康復(fù)通過(guò)有針對(duì)性的功能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，充分考慮患者組織恢復(fù)周期，使其達(dá)到生物形態(tài)和功能的積極適應(yīng)[19]。同時(shí)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，及時(shí)關(guān)注患者心理變化，緩解抑郁情緒。此外，本研究中，術(shù)前，兩組6MWT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)，兩組6MWT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 個(gè)月后，兩組6MWT 均高于術(shù)前，且觀察組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療冠心病PCI 后中?；颊?，可提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。研究指出，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可抑制冠心病患者交感神經(jīng)活動(dòng)，加冠脈側(cè)支循環(huán)，增加心肌供氧量，減少壞死面積[20]。因此，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療冠心病PCI 后中危患者，可提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療冠心病PCI 后中危患者可明顯改善心功能，增強(qiáng)治療效果，提高運(yùn)動(dòng)功能。但本研究受時(shí)間、精力、人員等情況限制，樣本量有限且未長(zhǎng)期隨訪患者預(yù)后情況，后續(xù)研究將投入更多時(shí)間、精力開(kāi)展多中心、大樣本量研究，并隨訪患者長(zhǎng)期預(yù)后情況。