李可涵 余霞 于春水

雄激素性脫發(fā)（androgenetic alopecia，AGA）是一種雄激素依賴相關的非瘢痕性脫發(fā)，男女均可發(fā)生。其特征是毛囊進行性、無瘢痕性微小化，終毛逐步轉變?yōu)殡ッ?，導致頭發(fā)的直徑、密度、顏色漸進性下降[1]。男性主要表現(xiàn)為前額發(fā)際后移和/或頭頂部毛發(fā)進行性減少和變細，也稱為男性型禿發(fā)（male pattern alopecia），女性主要表現(xiàn)為頭頂部毛發(fā)進行性減少和變細，少部分表現(xiàn)為彌漫性頭發(fā)變稀，發(fā)際線不后移，稱為女性型禿發(fā)（female pattern alopecia）。相關資料顯示，近年來中國脫發(fā)人群明顯年輕化，患病率也呈現(xiàn)出上升趨勢[2-3]。AGA 不僅給患者帶來了生理上的影響，如頭皮瘙癢、刺痛、疼痛等，同時還對患者的心理產生巨大的負面作用。因為頭發(fā)是自我形象的一個非常重要的組成部分，脫發(fā)患者可能會形成扭曲的自我形象并產生負面情緒，包括自信心喪失、自卑感、社交退縮、情緒壓力和擔憂。因此AGA 的及時診斷和早期干預是十分重要的，皮膚鏡可以直觀反映頭皮和毛發(fā)的基本情況，被普遍應用于毛發(fā)疾病的診療診斷、病情評估和預后隨訪。相關資料顯示，皮膚鏡檢查在毛發(fā)疾病中的應用超越了簡單的臨床檢查，提高了皮膚科醫(yī)師的診療能力[4]。

1 皮膚鏡的原理及應用

皮膚鏡是一種非侵入性輔助診斷檢查，其基本原理是增加皮膚透光性和減弱表皮反光性，放大肉眼不可見的皮膚結構，從而更好地觀察皮膚表面、表皮及真皮內的顏色與結構。這些特征圖像與皮膚組織的病理改變緊密聯(lián)系，依據這些內在聯(lián)系可以在不降低特異度的情況下提高各種皮膚疾病的診斷敏感度[5-6]。目前對于脫發(fā)疾病的診斷及評估，常用的輔助檢查包括拉發(fā)實驗、毛發(fā)顯微象、洗發(fā)實驗、頭皮病理檢查等，這些操作相比于皮膚鏡檢查有主觀性強、靈敏度不高、侵入性和需依靠設備等缺點，在臨床使用上具有局限性。皮膚可以快速評估毛發(fā)情況，在毛發(fā)疾病的診斷、鑒別診斷和療效評判方面的使用意義重大，提高了臨床醫(yī)生的診斷準確性。皮膚鏡最初用于觀察惡性黑色素瘤及其他色素性皮膚病，近年來已逐漸廣泛應用于包括非腫瘤和非色素性皮膚病等的皮膚科其他領域，用于血管性疾病、紅斑鱗屑性疾病、毛發(fā)疾病及甲病等各種皮膚和皮膚附屬器疾病的診斷、預后評估和治療監(jiān)測[7]。此外，皮膚鏡可以幫助皮膚科醫(yī)生更好地確定腫塊邊緣，衡量治療后的效果和疾病分類。

2 皮膚鏡下AGA的特征表現(xiàn)及意義

在毛發(fā)疾病中，皮膚鏡可以觀察到毛干、毛囊開口、毛囊周圍和毛囊間的皮膚表面及皮膚血管的信息[8]。AGA 中的特征包括毳毛增多、毛干直徑異質性、黃點征、白點征、白色毛周征、褐色毛周征、蜂窩狀色素沉著、單一毛囊單位增多和局部無毛征，而白色鱗屑、樹枝狀紅線常作為非特異性特征，具體征象如下。

毛干直徑異質性：毛干粗細不同，在遺傳易感區(qū)由于毛囊毳毛樣變，生長出細軟毛干，與正常毛囊生長的毛干直徑差異明顯，可見直徑變細的毛發(fā)比例大于20%，是AGA 早期診斷的重要指標。

毳毛增多：毳毛定義為顏色較淺的，長度小于3 mm，厚度小于30 μm 的毛發(fā)，毳毛增多是由于毛囊微小化后毛發(fā)逐漸變短、變細、變白的結果。

單一毛囊單位增多：健康人正常頭皮上的一個毛囊單位可包含2～4 根終毛及1～2 根毳毛，隨著毛囊逐漸微小化，含有1 根毛干的毛囊單位數(shù)目逐步增多。

褐色毛周征：即毛囊開口周圍輕微凹陷的褐色暈，直徑約為1 mm，這一征象與毛囊周圍淋巴細胞浸潤有關。是AGA 的特異性征象，也是疾病早期的特異性指標。

白色毛周征：毛囊開口周圍的白色暈，在脫發(fā)患者的晚期，由于日照增加頭皮顏色加深，這一征象更為突出。多與毛囊萎縮纖維化有關，被認為是預后不良的指標。

黃點征：即病損處毛囊漏斗部擴大引起的角質和皮脂在毛囊開口處堆積所致的黃色小點，其本質是一個空毛囊，在斑禿和梅毒性脫發(fā)中亦可出現(xiàn)。

蜂窩狀色素沉著：頭發(fā)稀疏部位長期暴露于日曬下形成的色素沉著，表現(xiàn)為黑色素減少的區(qū)域與深色線條交界形成的褐色色素網，也可見于正常人群。

白點征：表現(xiàn)為針尖大小、均質分布在毛囊開口之間的白色小點，在深色皮膚或蜂窩狀色素沉著的映襯下更為明顯。關于其說法有二，一是白點征可能是汗腺或皮脂腺結構，其病理基礎尚有爭議；二是被纖維束取代的萎縮毛囊。

局部無毛征：病損區(qū)域毛囊完全萎縮消失形成局部無毛征，多見于病程后期，表明疾病較重。

白色鱗屑：附著在頭皮上的片狀白色鱗屑，與頭皮微環(huán)境失衡、皮脂分泌異常及頭皮屏障功能受損相關，無特異性。

樹枝狀紅線：樹枝狀血管結構，AGA 患者合并脂溢性皮炎時常常出現(xiàn)，與真皮淺層毛細血管擴張有關，是一種非特異性征象。

3 皮膚鏡下AGA的診斷與嚴重程度分級

目前學界對于AGA 的皮膚鏡下診斷尚無形成統(tǒng)一標準，Rakowska 等[9]提出了女性雄激素性脫發(fā)（female androgenetic alopecia，F(xiàn)AGA）的診斷標準，包括主要的標準：（1）額區(qū)4 張圖像（放大70倍）中出現(xiàn)4 個以上的黃點；（2）額區(qū)毛發(fā)平均厚度低于枕區(qū)（根據每個部位不少于50 根頭發(fā)計算）；（3）額區(qū)細毛（小于0.03 mm）的比例超過10%。次要標準：（1）額部、枕部單一毛囊單位比例大于2；（2）額部、枕部毳毛比例大于1.5；（3）額部、枕部周圍毛囊變色比例大于3。滿足兩個主要標準或一個主要和兩個次要標準即可診斷，這一診斷標準具有98%的特異度和72%的敏感度。已有研究指出毛干直徑差異＞20%是診斷早期AGA 的重要指標[5，8]。Zhang 等[10]研究指出白色毛周征、頭皮色素沉著、局灶性脫發(fā)多見于女性型脫發(fā)晚期，且白色毛周征可能是治療后效果不佳的標志。Melike等[11]研究認為毛周征與男性型脫發(fā)早期相關，而白點征和蜂窩狀色素沉著與疾病嚴重程度呈正相關。Hu 等[12]研究報道褐色毛周征多見AGA 早期且與疾病的嚴重程度無關，而白色毛周征、黃點征、白點征、頭皮蜂窩狀色素沉著與AGA 的嚴重程度呈正相關。Chiramel 等[13]研究報道毛周征常見于白種人早期雄激素性禿發(fā)，而在印度北部的患者中不常見，這可能是因為在深色皮膚中很難辨別這種征象。Tawfik 等[14]指出黃點征和白點征與女性晚期雄激素性脫發(fā)的相關性高（指女性雄激素脫發(fā)晚期常可見黃點與白點征），此外在AGA 中，單一毛囊單位增多、毛周征、頭皮蜂窩狀色素沉著和白點征與深色皮膚顯著相關。Ummiti 等[15]研究提出在AGA 的早期分級中可見褐色毛周征，在AGA 的晚期分級中可見白色毛周征和局灶性脫發(fā)。頭皮蜂窩狀色素沉著在各期最常見，與AGA 的病情嚴重程度無相關性。學者們研究得出關于不同嚴重程度下的AGA 皮膚鏡特征各有異同，這些異同可能與種族群體的差異相關，頭皮顏色的差異導致了鏡下表現(xiàn)的不同陽性率，其次還包括診斷水平、洗發(fā)習慣、文化等因素[15-16]。

4 皮膚鏡在脫發(fā)疾病中的應用

脫發(fā)疾病可分為非瘢痕性和瘢痕性。AGA、斑禿、休止期脫發(fā)、拔毛癖是非瘢痕性脫發(fā)的常見原因；前額纖維化性禿發(fā)、盤狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚、脫發(fā)性毛囊炎是常見的瘢痕性脫發(fā)形式。皮膚鏡可以顯示表皮、毛干的變化情況，在脫發(fā)疾病的診斷中廣泛應用。

4.1 皮膚鏡下AGA 的鑒別診斷 休止期脫發(fā)與彌漫性斑禿有時在臨床表現(xiàn)上難以與AGA 區(qū)分，對于不典型或早期的女性AGA 而言，也常需與女性前額纖維化性禿發(fā)辨別，皮膚鏡檢查有利于AGA與以下疾病鑒別。

4.1.1 彌漫性斑禿 斑禿的皮膚鏡下特征包括：黃點征、黑點征、斷發(fā)、感嘆號發(fā)、短毳毛、豬尾發(fā)、郁金香發(fā)等，其中黑點征、短毳毛、感嘆號發(fā)提示斑禿正處于活動期，疾病各階段均可觀察到黃點征，但與疾病嚴重程度相關[17]。彌漫性斑禿屬于斑禿中的一種，表現(xiàn)為全頭皮彌漫受累的脫發(fā)，多呈急性經過，一般不形成全禿。毛囊周圍長期炎癥反應導致毛囊口擴張，角蛋白和皮脂堆積，同時導致毛囊球部營養(yǎng)不良，造成毛干斷裂、粗細不一并再生出更細、更短（小于10 mm）的無色毳毛。病變主要分布于頂部與前顳部[18]，其中短毳毛及黃點征診斷彌漫性斑禿的敏感性高[19]。

4.1.2 休止期脫發(fā) 由于毛囊生長周期受到誘發(fā)因素的影響，大量休止期毛發(fā)同步脫落的非瘢痕性脫發(fā)，表現(xiàn)為患者在洗頭或梳頭時大量彌漫性脫發(fā)，且休止期脫發(fā)和AGA 這兩種疾病往往可以共存。休止期脫發(fā)缺乏類似其他疾病的典型特征，皮膚鏡下可見空的毛囊開口或毛囊口內較多短新生毛發(fā)，終毛毛干直徑均勻，靠近頭皮表面部分的毛干輕度色素減退等[20]。由于休止期脫發(fā)患者病損毛囊并不表現(xiàn)為毛囊微小化，故毛干直徑差異不明顯。毛干直徑差異變異度＜20%，是與AGA 分辨的主要鑒別點。

4.1.3 前額纖維化性禿發(fā) 是一種原因不明的淋巴細胞性原發(fā)性瘢痕性脫發(fā)，表現(xiàn)為額顳部發(fā)際線漸進性后移，常伴有體毛的稀疏及脫落。皮膚鏡下常見征象為絨毛脫落、黃點征、白點征、黑點征、毛囊開口缺失、毛囊周圍鱗屑、毛囊周圍紅斑、毛囊周圍色素沉著、毛囊角化過度[21]。其中毛囊周圍紅斑和毛囊角化過度是前額纖維性脫發(fā)的主要皮膚鏡表現(xiàn)，絨毛脫落主要發(fā)生在病程早期[22]，伴隨疾病加重炎癥表現(xiàn)更為明顯，重癥患者常見毛囊開口缺失、毛囊周圍鱗屑、毛囊周圍紅斑、毛囊周圍色素沉著[23]。

4.2 皮膚鏡在其余常見脫發(fā)疾病中的應用 皮膚鏡在其余常見毛發(fā)疾病中的診斷。拔毛癖多由于人為拔發(fā)或搓發(fā)所致，皮膚鏡下展現(xiàn)了與頭發(fā)受損相關的各種表現(xiàn)形式，其獨有的特征為不同長度的毛發(fā)斷裂，包括分裂的短毛發(fā)、不規(guī)則卷曲發(fā)、無定形殘留發(fā)、黑點征、火焰狀發(fā)、郁金香發(fā)和V 型發(fā)[24]。在扁平苔蘚中可見毛囊周圍白色鱗屑和紅斑、藍紫色斑點、白點征和空毛囊開口，白點征和空毛囊開口提示病程處于晚期。盤狀紅斑狼瘡中常見空毛囊開口、毛囊角栓、擴張的分支血管、藍灰色斑點、瘢痕性白斑，其中粗大的樹枝狀或分支狀血管被認為是盤狀紅斑狼瘡頭皮受累的典型皮膚鏡特征[25]。粗大的分支狀血管和毛囊角栓具有極高的診斷特異度。脫發(fā)性毛囊炎的典型皮膚鏡征象為簇狀發(fā)（毛囊叢含有大于10 根的毛干）、毛囊周圍可見毛細血管擴張和鱗屑，在活動期可見淺表潰瘍、血痂和毛囊周圍膿皰，病程晚期隨著真皮萎縮可見空毛囊和大片乳白色區(qū)域[26]。

5 皮膚鏡監(jiān)測AGA療效的應用研究

皮膚鏡可以觀察治療過程中毛發(fā)形態(tài)、生長速度、毛囊開口、頭皮血管的變化情況，有利于療效判定。有研究表明經5%米諾地爾聯(lián)合非那雄安治療后，皮膚鏡下＞20%毛發(fā)直徑變細、毳毛增多、褐色毛周征、局部無毛征、色素沉著、黃點征的陽性率普遍下降，其中局部無毛征陽性率下降顯著[27]。Gajjar 等[28]在用皮膚鏡比較評估局部涂抹5%米諾地爾溶液和中胚層療法治療男性雄性禿患者的有效性和安全性的研究中表明，中胚層療法組治療前后毛干直徑變化顯著增加。這是由于新生的細毛在皮膚鏡的放大作用下易于被觀察，從而標志著皮膚鏡在識別新生長的細小毛發(fā)作為早期反應標志物方面優(yōu)于臨床觀察。Jha 等[29]研究口服小劑量米諾地爾1.25 mg 治療男性AGA，用皮膚鏡評價有效性的結果表明在治療24 周后，78.1%患者單位面積的平均總毛發(fā)密度和毛干直徑明顯改善。以上研究表明，皮膚鏡通過其放大作用將毛發(fā)及頭皮情況可視化，有助于疾病的療效監(jiān)測及隨訪評估。

6 皮膚鏡的拓展應用與進展

6.1 皮膚鏡與皮膚活檢 利用皮膚鏡檢查進行輔助診斷后，可以利用圖像向患者展示皮損情況，同時通過放大病變部位可以幫助皮膚科醫(yī)生更好地確定腫塊邊緣、定位手術范圍，有助于選擇最佳的活檢部位。如基底細胞癌和鱗狀細胞癌邊緣的確定及Mohs 手術的聯(lián)合應用。通過皮膚鏡引導皮膚活檢的操作模式在瘢痕性脫發(fā)、血管炎、面部黑變病、收集指甲刮屑進行真菌學檢查及皮膚腫瘤等方面有優(yōu)勢[30]。有研究報道了皮膚鏡有助于提高組織病理學診斷的準確性，皮膚鏡檢查可以確定組織的高度病變區(qū)域，從而優(yōu)化黑素細胞腫瘤的切片方法[31]，目前利用皮膚鏡進行組織活檢的操作模式正被廣泛利用。

6.2 皮膚鏡用于疾病監(jiān)測和療效評價 傳統(tǒng)的療效評估方法包括詢問患者臨床癥狀的改善和檢查皮膚病變的特征與形態(tài)。通過醫(yī)學檢查和患者主觀感受的改善，特別是色素性皮膚病和脫發(fā)疾病的好轉往往需要幾個星期到幾個月，而皮膚鏡下的皮損改善往往先于臨床。皮膚鏡通過放大作用，可以用來觀察肉眼不可見的顯微結構，從而準確地記錄和判斷病變的情況變化。在鮮紅斑痣的治療中，血管破裂和點狀或球狀出血點表明治療效果較好[32]。毛囊周圍脫色和白色毛發(fā)提示白癜風處于穩(wěn)定期，早期色素島的形成是皮膚鏡判斷白癜風患者治療效果的重要指標。面部激素依賴性皮炎多由于在臉部使用類固醇藥物不當引起的，皮膚鏡下?？梢姷匠掷m(xù)的面部紅斑和擴張粗大的毛細血管，紅斑和毛細血管擴張的消退往往提示治療有效。劉曉潔等[33]用皮膚鏡對銀屑病患者進行連續(xù)動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)銀屑病的嚴重程度與皮膚鏡血管改變呈正相關。治療后，皮損處腎小球血管的直徑縮小。皮膚鏡檢查可評價毛發(fā)移植效果，它能夠記錄各階段毛囊單位的數(shù)量，單位區(qū)域毛發(fā)的數(shù)量，毛囊的大小及毛發(fā)移植區(qū)毛囊間距離的變化，從而提示毛發(fā)生長情況。臨床醫(yī)生使用皮膚鏡觀察腫瘤治療后是否留有殘余病變，患者也可定期隨訪確定疾病是否復發(fā)，以上所述表明皮膚鏡可作為判定疾病發(fā)展和治療前后差異的客觀評價手段。

6.3 皮膚鏡應用的新進展 皮膚鏡的發(fā)展經歷了從自然光到偏振光，從手持皮膚鏡到視頻皮膚鏡，從經典皮膚鏡到數(shù)字化皮膚鏡的演變歷程。近年來出現(xiàn)了一種高級熒光視頻皮膚鏡（fluorescenceadvanced videodermatoscopy，F(xiàn)AV），其工作原理為內源分子吸收特定波長光后發(fā)射熒光，它由手持探頭和單色光源組成，能夠采集皮膚結構的活體圖像，光學穿透深度從200 μm 到400 μm 不等[34]，不同灰度顯示了表皮層和真皮上層的差異，反映特定皮膚結構的吸收水平，特別適用于觀察含有黑色素或血紅蛋白的結構和細胞，在白癜風的臨床隨訪、疾病預后和治療監(jiān)測中具有潛在的應用價值[35]。Yang等[36]提出將手持皮膚鏡和偏振光顯微鏡結合起來診斷毛發(fā)低硫營養(yǎng)不良的新技術—偏振透射式皮膚鏡（polarized transilluminating dermoscopy，PTD），低硫水平會導致毛干結構異常，毛發(fā)在偏振光顯微鏡下可呈現(xiàn)明暗相間的“虎尾狀”條帶，在皮膚鏡下無特異性征象，將兩種檢查方法結合起來，能夠快速篩查毛發(fā)低硫代營養(yǎng)不良。PTD 的應用有望擴展到評估毛發(fā)異常的其他情況，如類固醇硫酸酯酶缺乏癥和白發(fā)綜合征[37]。Dhurat 等[38]設計了一種利用鏡子、玻片、皮膚鏡的交叉偏振法。將玻片放在鏡子上，并將皮膚鏡放在玻片上，被鏡子反射的偏振光穿過發(fā)干顯示在鏡頭或目鏡上，使得頭發(fā)看起來被折射過，從而清楚地顯示毛干的表面下結構及特征性表現(xiàn)，如黑色素沉積、“虎尾狀”條帶。改良后的交叉偏振皮膚鏡是一種經濟實惠、簡單高效的檢查方法，有助于鑒別診斷與發(fā)干相關的疾病。使用帶有皮膚鏡附件的智能手機采集和發(fā)送圖像進行遠程咨詢的相關軟件也步入大眾視線，在網絡信息發(fā)達的背景下，醫(yī)師和患者可以隨時拍攝圖像監(jiān)測疾病進展，提高了患者的依從性與配合性，提升了診療有效率。

7 小結

綜上所述，皮膚鏡是一種主要的色素性或非色素性皮膚病變診斷工具，具有方便、準確、快速、易操作、價格低廉等優(yōu)點。在皮膚疾病的診斷、監(jiān)測、輔助治療等方面均有重要作用，已被廣泛應用于皮膚疾病的輔助檢查，是AGA 的常規(guī)檢查手段，在AGA 的診斷、分級、治療和療效判定等方面具有重要價值。相關臨床研究證據表明，皮膚鏡在毛發(fā)疾病臨床評估中的應用已明顯超越了的其他臨床檢查，是皮膚科醫(yī)師的有力助手[39-40]。目前皮膚鏡在AGA 中的應用正處于不斷探索與發(fā)展的階段，相關研究尚不完善，AGA 的皮膚鏡下診斷尚無形成統(tǒng)一標準，嚴重程度分級與皮膚鏡征象之間聯(lián)系認識不夠充分。因此需要更多的臨床研究來驗證和拓展皮膚鏡的應用價值，更好地協(xié)助醫(yī)療工作者判定病情和選擇治療方案。