冼儉偉 葉倩敏

臨床中針對呼吸重癥患者常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗菌藥物治療，但基于過量用藥、侵入性診療等因素的影響，可增加肺部感染的風(fēng)險[1]。肺部真菌感染是真菌感染引發(fā)的肺部病變，真菌結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，感染風(fēng)險較高。一旦發(fā)生肺部真菌感染可加重呼吸科患者病情進展，影響治療效果[2]。為防控呼吸重癥患者的肺部感染風(fēng)險，有必要加強對引發(fā)感染的風(fēng)險因素進行分析，并做出針對性干預(yù)[3]。本研究中對廣東祈福醫(yī)院60 例呼吸重癥患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察肺部真菌感染特征及危險因素，并提出相應(yīng)防控措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年9 月-2021 年9 月本院60 例呼吸重癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均收治在呼吸重癥科室。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并全身系統(tǒng)性疾??；（2）入院時已經(jīng)合并肺部感染。60 例患者中經(jīng)真菌感染檢查，20 例患者診斷為肺部真菌感染，感染率33.33%。依據(jù)是否發(fā)生肺部真菌感染將其分為感染組（n=20）和非感染組（n=40）。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者晨起指導(dǎo)其以口腔清理劑、清水漱口清理口腔內(nèi)細(xì)菌，深呼吸用力咳出氣管深部痰液，放置到培養(yǎng)皿中送檢。以沙氏培養(yǎng)基進行痰液真菌培養(yǎng)。針對無法深咳的患者以纖維支氣管鏡抽取痰液。依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)痰液，一個菌株生長≥2 次判斷陽性。

1.3 觀察指標(biāo) 采集感染與非感染患者一般資料，包括年齡、病程等，采集臨床資料包括氣管插管、機械通氣等治療操作、合并癥、用藥時間等。以logistic 回歸分析肺部真菌感染的影響因素。長時間免疫抑制劑時間為超過3 個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件完成調(diào)查數(shù)據(jù)處理，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染患者真菌檢出情況分析 肺部真菌感染的20 例患者中，經(jīng)肺穿刺活檢確診1 例，纖維支氣管鏡活檢1 例，痰培養(yǎng)18 例。其中白假絲酵母菌株13 株，克柔假絲酵母4 株，曲霉菌2 株，毛霉菌1 株。

2.2 兩組臨床特征比較 兩組發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、咳血、肺部啰音發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床特征比較[例（%）]

2.3 呼吸重癥患者肺部真菌感染的影響因素分析 單因素分析中，兩組年齡、病程、留置胃管、留置尿管、合并腦血管疾病、長時間免疫抑制劑治療、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組住院時間、氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、合并低蛋白血癥、廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素用藥時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 呼吸重癥患者肺部真菌感染單因素分析

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

2.4 呼吸重癥患者肺部真菌感染多因素logistic 回歸分析 多因素logistic 回歸分析證實住院時間較長、氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、合并低蛋白血癥、廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素用藥時間較長為呼吸重癥患者肺部真菌感染的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 呼吸重癥患者肺部真菌感染多因素logistic回歸分析

3 討論

呼吸重癥疾病常見為慢性阻塞性肺疾病與急性呼吸窘迫綜合征等[4-6]。此類病癥患者住院時間較長，為此除對癥治療外，還需通過臨床護理干預(yù)加強并發(fā)癥防控[7-8]。其原因為呼吸重癥患者在住院期間容易引發(fā)多種并發(fā)癥，而其中肺部真菌感染發(fā)生率較高，且危害性較強[9-10]。若患者發(fā)生肺部感染則進一步加重病情發(fā)展，可延長治療時間并增加治療費用[11-13]。為對肺部感染加以防控，有必要掌握呼吸重癥患者肺部真菌感染臨床特征，同時明確其危險因素，以便于做好針對性干預(yù)[14-16]。

通過本研究證實，呼吸重癥患者是否發(fā)生肺部真菌感染的臨床特征并無明顯差異，其中主要癥狀為肺部啰音與發(fā)熱及咳嗽咳痰等，且多數(shù)患者伴隨呼吸困難癥狀。在呼吸重癥患者肺部真菌感染危險因素方面，單因素分析中，兩組年齡、病程、留置胃管、留置尿管、合并腦血管疾病、長時間免疫抑制劑治療、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組住院時間、氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、合并低蛋白血癥、廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素用藥時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素logistic 回歸分析證實住院時間較長、氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、合并低蛋白血癥、廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素用藥時間較長為呼吸重癥患者肺部真菌感染的危險因素（P＜0.05）。（1）住院時間與多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均存在密切關(guān)聯(lián)。呼吸重癥患者本身存在治療周期較長的特征，且以咳嗽咳痰為主要癥狀，而住院時間的延長可在一定程度上增加肺部感染的發(fā)生風(fēng)險。其具體原因為，病區(qū)內(nèi)患者數(shù)量較多且探訪家屬人員較多，容易發(fā)生交叉感染。而呼吸重癥患者在住院期間，基于住院時間的延長真菌侵入風(fēng)險更高，容易引發(fā)肺部感染。（2）院內(nèi)肺部感染的發(fā)生與多種侵入性診療操作密切相關(guān)。在重癥呼吸患者的治療過程中，對于存在明顯呼吸困難患者多采用氣管插管、機械通氣輔助治療方式，而氣管插管、機械通氣輔助操作會增加真菌感染的發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致肺部真菌感染發(fā)生率的提升[17-18]。（3）中心靜脈置管為金屬性操作，可損傷氣道并破壞呼吸道黏膜局部結(jié)構(gòu)。一旦發(fā)生以上問題則可降低患者氣道黏膜屏障防御功能，并增加機體消耗，導(dǎo)致抵抗力下降?；诖瞬捎弥行撵o脈置管可造成肺部真菌感染發(fā)生風(fēng)險的增長。呼吸重癥患者在重癥監(jiān)護室治療過程中，多采用氣管切開與氣管插管及呼吸機輔助通氣等侵入性操作治療，而此類操作均可能造成氣道不同程度損傷，從而增加肺部感染風(fēng)險[19]。（4）抗菌藥物與糖皮質(zhì)激素是呼吸重癥患者常用治療藥物?？咕幬锏膽?yīng)用除達到殺滅病菌的效果之外，還可殺死正常菌群，進而增加真菌感染風(fēng)險。糖皮質(zhì)激素是藥物過敏與感染性休克等危重癥的主要治療藥物，若給藥時間過長可抑制患者免疫功能，導(dǎo)致其抗原抗體下降，并減弱淋巴細(xì)胞與吞噬細(xì)胞功能，可增加真菌感染風(fēng)險[20]。（5）低蛋白血癥發(fā)生后可導(dǎo)致患者抵抗力低下，免疫力差，容易繼發(fā)各種感染，以肺部感染常見。

結(jié)合以上呼吸重癥患者肺部真菌感染的危險因素，應(yīng)在以下幾個方面進行預(yù)防性干預(yù)。第一，針對留置導(dǎo)尿管與胃管及中心靜脈置管的患者，需嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范完成各項護理操作。侵入性操作過程盡量降低對患者氣道黏膜的損害，減少真菌侵入可能性。針對機械通氣治療患者需加強氣道管理，及時清理痰液并維持呼吸道通暢，積極檢測痰液標(biāo)本并進行藥敏試驗。對患者做好口腔護理，清理分泌物或咳痰后指導(dǎo)患者漱口，預(yù)防真菌經(jīng)口咽進入肺部引發(fā)感染。第二，基于抗菌藥物與糖皮質(zhì)激素長時間用藥對肺部真菌感染的重要影響，需加強對患者用藥監(jiān)測。通過藥敏試驗為患者選擇適合的抗菌藥物，避免濫用抗生素的現(xiàn)象發(fā)生，同時結(jié)合患者具體病情盡量減少糖皮質(zhì)激素藥物與抗生素的給藥時間。第三，對住院呼吸重癥患者加強肺部真菌感染的風(fēng)險評估。結(jié)合評估結(jié)果，對患者進行風(fēng)險分級針對高?；颊咧朴唫€性化預(yù)防干預(yù)方案。例如，針對年齡大且住院時間較長患者，應(yīng)加強患者呼吸道管理與口腔管理等，同時監(jiān)測患者是否有咳嗽加重或發(fā)熱等表現(xiàn)，確保及時識別肺部感染并立即進行對癥處理。針對所有呼吸重癥患者加強預(yù)見性護理干預(yù)，預(yù)先明確肺部感染危險因素，加強監(jiān)測，結(jié)合具體情況實施個性化護理干預(yù)。

綜上所述，感染發(fā)生的治療性操作因素包括氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素用藥時間較長，其他因素包括住院時間長、合并低蛋白血癥。參考危險因素評估肺部感染高?；颊?，加強預(yù)防性干預(yù)，如調(diào)整用藥、密切監(jiān)測、輔助排痰等，降低感染風(fēng)險。