董鵬華 張鐸齡 李默 劉超 白鈺

近年來，肺癌已成為我國乃至全球最常見的惡性腫瘤之一，而在這種疾病演變的過程中，最常見的肺部腫瘤細胞當屬非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）在其中的占比最高，達到了80%左右，是胸部腫瘤中最為常見的病理類型[1]。手術切除是目前中早期NSCLC 的主要治療手段，隨著外科微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，應用胸腔鏡的肺葉切除已經(jīng)成為臨床上治療肺癌的標準方案之一[2]。在精準醫(yī)療理念地不斷滲透下，胸腔鏡下肺段切除術作為一種新興的治療非小細胞肺癌的手術方式應運而生。對于部分早期非小細胞肺癌，在完整切除腫瘤組織且保證切緣的前提條件下，其治療效果與胸腔鏡下肺葉切除術相似，且保護了患者的肺功能[3]。胸腔鏡下肺段切除術早期主要為三孔操作，近年來又接連出現(xiàn)了單操作孔（兩孔）、單孔胸腔鏡下肺段切除術的新技術手段[4]。本研究旨在歸納總結目前為止相關研究的數(shù)據(jù)資料，從而探究單孔與三孔胸腔鏡下肺段切除術治療中、早期非小細胞肺癌的近期效果差異，對臨床治療提供較為有利的理論支撐。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 在電腦中搜索PubMed、Embase、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、The Cochrane Library、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫和萬方中的文獻資料，檢索時限為建庫至2021 年12 月30 日。語種限定為英文和中文。英文檢索詞：segmentectomy、NSCLC、uniportal、single-port、single incision、single tracor、biportal、triportal、VATS。中文檢索詞：肺段切除術、非小細胞肺癌、雙孔、單孔、三孔、單操作孔及胸腔鏡等。此外，在對參考文獻內(nèi)容進行檢索時，由于手工檢索的方式已得到普及，使得檢索文獻的方式和內(nèi)容更加全面。邀請2 名評價員對相關文獻，做單獨檢索，所得到的結果一致。假設存在差異，則使用小組討論的方式得出一致結果。

1.2 文獻納入和排除標準 文獻納入標準：（1）與單孔、雙孔及三孔有關的胸腔鏡手術相關的各種隨機對照研究或非隨機對照研究；（2）在治療的前期（術前活檢）、中期（術中冰凍）、后期（術后病理）診斷為原發(fā)性非小細胞肺癌；（3）研究資料中的各項數(shù)據(jù)保存完整，具有參考價值；（4）文獻中包含了中文與英文兩種語種。文獻排除標準：（1）多人發(fā)表過的雷同文獻，最近一次發(fā)表之前的所有文獻；（2）文獻中的原始數(shù)據(jù)無法確定或證實；（3）肺部占位為其他腫瘤發(fā)生的轉(zhuǎn)移；（4）在進行手術時，原發(fā)腫瘤病灶對周邊的器官帶來了影響，導致該腫瘤無法做到有效切除。

1.3 資料提取 對于文獻資料的整理與提取工作均交由2 名評價員完成，且彼此之間不進行任何信息交流，所提取的內(nèi)容涵蓋了論文的題目、研究者、發(fā)表時間、研究地區(qū)、研究對象和研究中的基線特征（包括各組病例數(shù)、平均年齡和性別）及結局指標等數(shù)據(jù)（包括研究的樣本量、年齡、性別；手術時間、淋巴結清掃個數(shù)、術中出血量、胸腔引流時間、胸腔總引流量、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率）。

1.4 統(tǒng)計學處理 Meta 數(shù)據(jù)的分析使用RevMan 5.3軟件完成。并將得到的計量資料使用均數(shù)差（mean deviation，MD）作為效應指標，計數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）作為其對應的效應指標。采用Q 檢驗的方式，對符合條件的研究中的異質(zhì)性數(shù)據(jù)展開探究，假如得到的結果無統(tǒng)計學異質(zhì)性，即為P＞0.1，I2≤50%，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。隨后使用固定效應模型對上述的數(shù)據(jù)進行Meta 分析，如果得到的結果存在異質(zhì)性，則使用隨機效應模型的方式，完成對數(shù)據(jù)詳細的Meta 分析。為研究合并效應與單個研究之間的關系，將單個研究從中去除，并展開敏感性檢驗。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 經(jīng)搜索發(fā)現(xiàn)與之有關的文獻738 篇，中文與英文文獻資料的數(shù)量分別為529 篇與209 篇。依照上述納入和排除標準，對上述文獻進行篩選之后，得到的有效文獻數(shù)量為6 篇。詳細的篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的概況 確定的6 項研究在分析時，均使用回顧性研究的方式完成。包括患者418 例，其中225 例為男性，193 例為女性。納入研究流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.3 納入文獻質(zhì)量評價 對納入的全部文獻進行質(zhì)量評價分析，制作AMSTRA 量表，見表1。

表1 SR納入文獻質(zhì)量評價表（AMSTRA）

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 手術時間 共納入5 項研究[5-9]，不同研究資料中的統(tǒng)計學異質(zhì)性較為明顯（I2=72%，P＜0.05），在合并分析的時候，借助隨機效應模型完成，得到的結果為在手術時間上單孔與三孔胸腔鏡手術組之間表現(xiàn)出了一定的差異，但其數(shù)據(jù)結果差異有統(tǒng)計學意義[MD=17.52，95%CI（14.11，20.93），P＜0.01]。剔除Cheng 等[9]的研究進行敏感性分析，得到的結果為統(tǒng)計學異質(zhì)性明顯降低（I2=48%，P=0.13），在合并分析的時候，采用固定效應模型完成，得到的結果為接受單孔胸腔鏡手術的患者，經(jīng)歷的手術時間顯著長于三孔胸腔鏡手術組[MD=18.82，95%CI（15.30，22.35），P＜0.001]。見圖2。

圖2 手術時間的森林圖

2.4.2 淋巴結清掃個數(shù) 共納入4 項研究[5，8-10]，不同研究之間的無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=0，P=0.850），使用的合并分析方式為固定效應模型，得到的結果為；單孔與三孔胸腔鏡手術組，手術中清掃的淋巴結個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.05，95%CI（-0.22，0.33），P=0.70]，見圖3。

圖3 淋巴結清掃個數(shù)的森林圖

2.4.3 術中出血量 共納入6 項研究[5-10]，不同研究之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.05，I2=98%），使用的合并分析方式為：隨機效應模型，統(tǒng)計分析得到的結果為：接受單孔胸腔鏡手術的患者，術中出血量顯著少于三孔胸腔鏡手術組[MD=-23.50，95%CI（-24.70，-22.29），P＜0.01]。逐個剔除研究進行敏感性分析，異質(zhì)性無明顯減小。見圖4。

圖4 術中出血量的森林圖

2.4.4 胸腔引流時間 共納入4 項研究[5，7-8，10]，不同研究之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=93%，P＜0.05），使用的合并分析方式為隨機效應模型，得到的結果為單孔與三孔胸腔鏡手術組的患者在胸腔引流時間方面差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.12，95%CI（-0.29，0.05），P=0.16]。剔除田旭東等[7]的研究進行敏感性分析，結果顯示統(tǒng)計學異質(zhì)性明顯降低（I2=0%，P=0.48），使用的合并分析方式轉(zhuǎn)為固定效應模型，得到的結果為單孔與三孔胸腔鏡手術組的患者的胸腔引流時間差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.11，95%CI（-0.08，0.29），P=0.26]。見圖5。

圖5 胸腔引流時間的森林圖

2.4.5 術后住院時間 共納入5 項研究[5-8，10]，不同研究之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.05），使用的合并分析方式為隨機效應模型，統(tǒng)計分析得到的結果為：接受單孔胸腔鏡手術的患者，術后住院時間顯著短于三孔胸腔鏡手術組[MD=-2.06，95%CI（-2.28，-1.83），P＜0.01]。逐個剔除研究進行敏感性分析，異質(zhì)性無明顯減小。見圖6。

圖6 術后住院時間的森林圖

2.5 偏倚性分析 為確保結果可靠性，進行各指標偏倚分析。手術時間繪制漏斗圖分析有無偏倚，基本圍繞中心線分布，發(fā)表偏倚較小，見圖7。在使用漏斗圖對術中清掃的淋巴結個數(shù)進行分析時，得到的數(shù)量數(shù)值不存在差異，基本圍繞中心線分布，發(fā)表偏倚較小，見圖8。術中出血量繪制漏斗圖分析有無偏倚，基本圍繞中心線分布，發(fā)表偏倚較小，見圖9。胸腔引流時間繪制漏斗圖分析有無偏倚，基本圍繞中心線分布，發(fā)表偏倚較小，見圖10。術后住院時間繪制漏斗圖分析有無偏倚，基本圍繞中心線分布，發(fā)表偏倚較小，見圖11。

圖7 手術時間的漏斗圖

圖8 淋巴結清掃個數(shù)的漏斗圖

圖9 術中出血量的漏斗圖

圖10 胸腔引流時間的漏斗圖

圖11 術后住院時間的漏斗圖

3 討論

隨著人們對健康的不斷重視及高分辨率CT 的應用和普及，越來越多的非小細胞肺癌也被早期發(fā)現(xiàn)，而胸腔鏡下肺段切除術已經(jīng)成為早期非小細胞肺癌的精準且有效的治療方法之一[11]。首個肺段切除的報道追溯至1973 年，Jensik 等[12]在治療Ⅰ期非小細胞肺癌時率先使用肺段切除的手術方式。與傳統(tǒng)肺葉切除相比，在治療早期非小細胞肺癌時應用解剖性肺段切除的復發(fā)率和5年生存率接近，卻能保留患者更多的肺功能[13]。隨著手術的微創(chuàng)化進程，Houck 等[14]報道在肺段切除術治療早期肺癌時應用胸腔鏡微創(chuàng)技術取得良好的效果。胸腔鏡下肺段切除術在最初的三孔的基礎上逐漸延伸產(chǎn)生了現(xiàn)在的單操作孔及單孔。Gonzalez-Rivas 等[15]在2011年描述了單孔胸腔鏡肺葉切除術的初步結果和經(jīng)驗之后，報告了上段的單孔VATS，并得出結論認為單孔胸腔鏡下肺段切除手術是一種可行的、安全的治療手段[16]。近年來，越來越多的證據(jù)支持這樣的觀點，即單孔胸腔鏡手術可獲得與多孔胸腔鏡手術相當?shù)闹委熜Ч?，但暫無Meta 分析結果證實。本研究主要對三孔及單孔胸腔鏡下肺段切除術治療非小細胞肺癌的效果，并對近期研究成果做出總結評價。

在此次研究中，使用Meta 分析的方式，對得到的納入內(nèi)容展開分析，并得到以下結果。較傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡，單孔胸腔鏡下進行肺段切除手術，術中出血更少，術后住院時間更短。而在淋巴結清掃個數(shù)和胸腔引流時間上，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但單孔胸腔鏡手術組手術時間長于三孔胸腔鏡手術組。

充分的淋巴結清掃是保證肺癌手術達到根治效果的關鍵[17]，在此次研究中得到，三孔與單孔胸腔鏡手術中，通過術后病理淋巴結計數(shù)，兩組之間術中清掃的淋巴結數(shù)目幾乎一致，說明在單孔胸腔鏡下肺段切除能夠得到同樣的根治效果。術中出血量的更少可以反映出在胸腔鏡下肺段切除手術中單孔操作沒有增加額外的出血風險，同時因單孔手術術中開口更少，肋間動脈損傷率下降，減少了術中的出血。術后引流時間的相似，及單孔操作術后住院時間短說明單孔胸腔鏡肺段切除手術在手術康復速度及圍術期風險上較傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術具有更優(yōu)的效果。

單孔胸腔鏡組手術時間更長，其原因主要考慮可能是因為單孔胸腔鏡應用時間較晚，手術者的操作熟練程度仍然存在一定的不足。相關研究表明，單孔法術者的操作難度更大[18]，單孔胸腔鏡肺段切除術手術時只有一個切口，胸腔鏡、直線切割閉合器及術者和助手的所有操作器械均通過這一切口進出，器械之間配合時互相干擾較大，這些都導致了單孔胸腔鏡組手術時間的延長[19]。但單孔胸腔鏡減少了切口數(shù)量，切口小且美觀的優(yōu)點被廣大術者及患者所認可[20]，在當前單孔胸腔鏡手術技術的不斷進步與成熟下，操作者對于手術工作的各項流程會逐漸熟練，單孔胸腔鏡手術的整體耗時將逐步縮短[21]。

本研究具有一些不足之處：（1）選擇納入研究的樣本數(shù)量過少，研究的對象數(shù)量不足，此外使用的一些評價指標之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，以至于一定情況下影響了結果的客觀性。（2）目前相關研究國內(nèi)文章數(shù)量較少，而國外尚未見報道此類研究。

綜上所述，對比傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡肺段切除術，單孔胸腔鏡在肺段手術具有相似的手術治療效果，而其本身具備開孔更少，創(chuàng)傷更輕，疼痛少的優(yōu)勢帶來了更少的術中出血風險和更快的術后康復速度，具備較好的應用前景。