孫敬 李欣 蔣哲瑜

直腸癌為臨床常見的惡性腫瘤，具有高致死率、高發(fā)病率等特點(diǎn)，給患者的生命健康帶來巨大威脅[1]。直腸癌早期癥狀并不明顯，多數(shù)患者確診時(shí)已為中晚期，且部分患者已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移等臟器轉(zhuǎn)移，已喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，僅可采用化療、放療為主的姑息治療[2-3]。相關(guān)研究指出，相比于單獨(dú)化療、序貫放化療、放療等，中晚期直腸癌患者行同步放化療的效果較好，然而其預(yù)后效果仍需要進(jìn)一步提升[4-5]。多層螺旋CT（MSCT）有高分辨率、直觀性較強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可多期掃描，觀察腫瘤生長(zhǎng)情況，對(duì)臨床分期診斷具有一定價(jià)值。既往臨床實(shí)踐中多用于乳腺癌分期的診斷，具有優(yōu)越的臨床診斷效能[6]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）有利于評(píng)價(jià)病變組織的形態(tài)學(xué)和血供特征，通過注射對(duì)比劑并連續(xù)掃描獲得磁共振成像圖像從而顯示腫瘤形態(tài)學(xué)信息，有利于觀察腫瘤供血情況，為臨床提供重要參考價(jià)值。但隨著近些年臨床研究的深析，有研究報(bào)道DCE-MRI 定量分析對(duì)卵巢癌、膀胱癌等惡性病變患者的臨床診斷具有重要參考價(jià)值[7-8]。但目前臨床中通過MSCT 聯(lián)合DCE-MRI 定量分析鑒別直腸癌臨床分期的研究文獻(xiàn)有限，臨床中尚未達(dá)成共識(shí)?；诖耍瑸檫M(jìn)一步推動(dòng)直腸癌診斷的臨床研究，以改善患者預(yù)后，選取蘇州市相城人民醫(yī)院收治的52 例直腸癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年7 月-2021 年7 月本院收治的52 例直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[9]《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020 版）》中直腸癌的臨床診斷；（2）檢查前未行放化療等抗腫瘤治療；（3）年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；（3）自身免疫或血液系統(tǒng)疾病；（4）精神病或嚴(yán)重意識(shí)障礙；（5）妊娠期或哺乳期女性。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。其中腺癌20 例，鱗癌20 例，鱗腺癌或其他12 例。本研究經(jīng)蘇州市相城人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 MSCT：采用西門子AS 128 層多排螺旋CT 容積進(jìn)行掃描，管電壓120 KVP，打開CARE Dose4D，采用自動(dòng)管電流，患者取右側(cè)臥位，注水400～800 mL 后，平臥位，增強(qiáng)掃描，造影劑為碘海醇（規(guī)格：100 mL∶30 g），經(jīng)高壓注射器靜脈團(tuán)注，速率3.0 mL/s，靜脈注射30～60 s 進(jìn)行掃描。T4期：比較模糊的增強(qiáng)掃描邊界，同時(shí)也無法看到患者的病變段腸管及脂肪。T3期：呈現(xiàn)出高密度，有小斑片影在病變段腸管的脂肪間隙中；T1、T2期：腸壁外部具有光滑的外緣，有比較清晰的脂肪間隙，在結(jié)節(jié)影中未出現(xiàn)外突。

DCE-MRI 定量分析：采用西門子1.5 T 超導(dǎo)型磁共振儀，進(jìn)一步平掃，快速自旋轉(zhuǎn)回波：TR 2 500 ms，TE 90 ms，F(xiàn)OV 35～39 cm，矩陣355×248，層厚2～6 mm，層距1～2 mm，NEX3。擴(kuò)散加權(quán)成像TR 4 900 ms。在患者的冠狀位掃描，靜脈注射馬根維顯（拜耳公司），0.1 mmol/kg。注射后5 min 行增強(qiáng)成像。將DCE-MRI 定量分析原始圖像進(jìn)行定量分析，得到速率常數(shù)（Kep）、細(xì)胞外血管外間隙容積比（Ve）參數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)（1）MSCT 診斷結(jié)果。（2）比較不同病理分期患者的DCE-MRI 參數(shù)Kep、Ve。（3）分析MSCT 聯(lián)合DCE-MRI 定量分析對(duì)直腸癌臨床分期的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 21.0 分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；MSCT 聯(lián)合DCE-MRI 定量分析對(duì)直腸癌臨床分期的診斷價(jià)值以受試者工作特征曲線（ROC）分析，AUC 比較采用Z 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT 診斷結(jié)果 T1、T2期12 例，T3、T4期28 例，診斷出40 例，診斷準(zhǔn)確率為76.92%（40/52），見表1。

表1 MSCT診斷結(jié)果（例）

2.2 不同病理分期患者的DCE-MRI 參數(shù)比較 T3、T4期患者的腫瘤Kep、Ve均高于T1、T2期（P＜0.05），見表2。

表2 不同病理分期患者的DCE-MRI參數(shù)比較（）

表2 不同病理分期患者的DCE-MRI參數(shù)比較（）

2.3 MSCT、Kep、Ve和聯(lián)合診斷直腸癌T3、T4期的效能 MSCT、Kep、Ve和聯(lián)合診斷直腸癌臨床分期ROC 診斷的敏感度分別為65.6%、69.6%、52.2%、78.3%，特異度 分別為90.0%、77.1%、92.9%、100%，曲線下面積（AUC）分別為0.845、0.806、0.765、0.890，聯(lián)合診斷的AUC 均高于MSCT、Ve、Kep單獨(dú)鑒 別（Z=2.365、3.251、2.836，P＜0.05），見表3 和圖1。

圖1 MSCT、Kep、Ve和聯(lián)合診斷直腸癌臨床分期的診斷效能分析的ROC

表3 MSCT、Kep、Ve和聯(lián)合診斷直腸癌T3、T4期的效能

3 討論

近年來，隨著人們生活壓力增大及飲食習(xí)慣的改變，直腸癌的發(fā)病率逐年增高，該病病程遷延且致死率較高，對(duì)患者的身體健康造成嚴(yán)重威脅。目前，對(duì)早期未出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移患者采取根治性切除術(shù)，可有效提高臨床療效，甚至治愈[10-12]。直腸癌是直腸的惡性腫瘤，是由于上皮細(xì)胞發(fā)生癌基因的激活和抑癌基因的失活，形成惡性腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步增長(zhǎng)而形成惡性腫瘤。早期患者癥狀不典型，病情進(jìn)展以后患者會(huì)出現(xiàn)大便帶血，大便變細(xì)等情況，進(jìn)行腸鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)病灶，并且取活檢可以明確病理性質(zhì)。直腸癌治療方式主要是采用手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)患者病理情況來明確是否需要輔助化療、放療，以提高患者的治療效果。若病灶比較大，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，也可以考慮先采用新輔助放化療，等病灶變小以后再給予手術(shù)治療，部分患者也能夠取得比較理想的治療效果。但由于直腸癌早期癥狀不甚明顯，易與良性消化道疾病混淆，導(dǎo)致部分患者確診時(shí)已至中晚期，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、細(xì)胞分化程度低等情況，預(yù)后不佳[13-15]。目前，直腸癌在臨床中通常以病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但病理學(xué)檢查時(shí)間較長(zhǎng)且患者病情進(jìn)展迅速，待確診后部分患者往往錯(cuò)失了早期有效的治療期，導(dǎo)致患者預(yù)后生存期嚴(yán)重縮短[16]。因此，尋找直腸癌相關(guān)臨床分期診斷指標(biāo)以提高臨床檢出率，對(duì)于延長(zhǎng)患者生存期、改善臨床預(yù)后具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，MSCT 診斷T1、T2期12 例，T3、T4期28 例，診斷出40 例，診斷準(zhǔn)確率為76.92%，T3、T4期腫瘤Kep、Ve高于T1、T2期，提示MSCT診斷準(zhǔn)確度較好，MSCT 可通過軸位對(duì)腫瘤部位進(jìn)行觀察，具有一定的效果。DCE-MRI 定量分析在直腸癌T3、T4期判斷上具有較高準(zhǔn)確性，有利于觀察腸壁分層。研究指出，MSCT 診斷其實(shí)就是多層螺旋CT 檢查。多層螺旋CT 是在單層螺旋CT 上發(fā)展的；早期單層螺旋CT 只有一排探測(cè)器，而多層螺旋CT 有8、16、32 排等，現(xiàn)在已經(jīng)有320 排螺旋CT 應(yīng)用于臨床[17-18]。相比于單排CT，MSCT 每次掃描的范圍更廣，掃描速度更快，三維重建效果更好，圖像的分辨率更高，臨床應(yīng)用的范圍更廣泛，比如像血管造影成像、心臟成像、灌注成像等這些方面都是單層螺旋CT 所不可比擬的[19]。相關(guān)研究指出，DCE-MRI 定量分析安全性較高，可避免放射損傷和造影劑過敏等問題，對(duì)直腸癌臨床分期的診斷結(jié)果較好，本研究和上述相關(guān)報(bào)道一致表明了MSCT 聯(lián)合DCE-MRI 定量分析對(duì)直腸癌臨床分期的診斷結(jié)果較好。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ROC 分析結(jié)果顯示，MSCT、Kep、Ve和聯(lián)合診斷敏感度分別為65.6%、69.6%、52.2%、78.3%，特異度 分別為90.0%、77.1%、92.9%、100%，曲線下面積（AUC）分別為0.845、0.806、0.765、0.890，聯(lián)合診斷直腸癌T3、T4期的AUC 均高于單獨(dú)鑒別。提示MSCT 聯(lián)合DCEMRI 定量分析對(duì)直腸癌臨床分期的診斷效能較高。直腸癌是發(fā)生于消化道末端，來源于黏膜的惡性腫瘤。當(dāng)患者出現(xiàn)長(zhǎng)期大便便秘、困難，大便帶血后，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院，通過直腸指檢，直腸鏡檢確診病因。直腸癌患者要在專業(yè)醫(yī)生對(duì)病情評(píng)估后，選擇適合的治療方法。DCE-MRI 定量分析的原理主要是基于血管被注入順磁性對(duì)比劑而縮短組織T1值，有利于重復(fù)成像記錄組織信號(hào)，有利于依據(jù)對(duì)比劑逐漸擴(kuò)散至周圍組織和利用專業(yè)軟件得到定量參數(shù)。研究指出，DCE-MRI 在直腸癌臨床分期的診斷效能較好，腫瘤在直腸壁的侵犯深度通常用T 來表示，分為T1、T2、T3、T4，阿拉伯?dāng)?shù)字越大，代表侵犯深度越深，即T1代表侵犯直腸腸壁的第一層，T4則代表侵犯全層；確認(rèn)是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)越多，表示腫瘤分期越晚；是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：包括不存在轉(zhuǎn)移、存在肝臟轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移等，也是分期較重要的指標(biāo)[20-22]。研究發(fā)現(xiàn)，DCE-MRI 定量分析有利于評(píng)估直腸癌患者的腫瘤組織微血管循環(huán)[23]。研究指出，MSCT 有利于對(duì)機(jī)體擴(kuò)散成像進(jìn)行觀察描述，對(duì)組織水分子運(yùn)動(dòng)敏感性的探測(cè)，有利于提高診斷效能。通過重視患者M(jìn)SCT 聯(lián)合的DCE-MRI 定量分析，有利于制定早期有效的干預(yù)方案[24-26]。本研究和上述相關(guān)報(bào)道一致表明了MSCT 聯(lián)合的DCE-MRI 定量分析對(duì)直腸癌臨床分期的診斷效能較高。

綜上所述，MSCT 聯(lián)合的DCE-MRI 定量分析對(duì)直腸癌臨床分期具有較高的臨床診斷效能，可用于臨床中直腸癌的輔助診斷。但介于本研究樣本量有限，后續(xù)臨床實(shí)踐中仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以證實(shí)本研究結(jié)論，繼而推動(dòng)直腸癌診斷的臨床研究。