高小梅 冷雪芹

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是在肝硬化腹水基礎(chǔ)上發(fā)生的腹腔感染，但是腹腔內(nèi)并不存在感染源，如消化道穿孔等，是病原微生物在腹腔內(nèi)引起的感染性疾病[1]，是肝硬化患者最常見(jiàn)的細(xì)菌性感染，發(fā)生率約為7%～30%[2]。SBP 的發(fā)生是肝病患者病情進(jìn)展的重要標(biāo)志，因?yàn)楦斡不顾颊咭坏┖喜⒘薙BP，會(huì)導(dǎo)致病情急速進(jìn)展，出現(xiàn)感染性休克、肝腎功能衰竭、肝性腦病等并發(fā)癥，病死率可達(dá)20%～30%[3]，顧君娣等[4]的研究表明，肝硬化腹水患者若合并了SBP，病死率甚至可高達(dá)30%～50%，所以及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并給予有效治療對(duì)改善SBP 患者的預(yù)后尤為重要。

1 SBP的臨床表現(xiàn)

SBP 患者的臨床表現(xiàn)是非特異性的，僅約1/3的患者會(huì)表現(xiàn)出典型的腹膜炎癥狀和體征，如發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛等[1]。大部分SBP 患者的臨床表現(xiàn)是隱匿性的、不典型的。因此，僅根據(jù)癥狀和體征無(wú)法準(zhǔn)確判斷肝硬化腹水患者是否合并了SBP，容易漏診。所以，對(duì)于肝硬化腹水患者，若出現(xiàn)了無(wú)法解釋的發(fā)熱、腹痛、肝腎功能迅速惡化、腹水量在較短時(shí)間內(nèi)迅速增多等情況，要考慮合并SBP 的可能，建議及早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防治療[5]。

2 SBP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)階段，臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中仍然要通過(guò)腹腔穿刺術(shù)來(lái)判斷是否有SBP 的發(fā)生，若腹水檢查提示多形核細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)≥250×106/L 或細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性則可診斷為SBP。但是診斷性腹腔穿刺畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如：內(nèi)臟穿孔、腹膜出血、穿刺部位的局部感染、腹壁血腫和持續(xù)滲漏等[6]。所以診斷性腹腔穿刺不能反復(fù)用于監(jiān)測(cè)，且在實(shí)際臨床工作中會(huì)發(fā)現(xiàn)部分患者的依從性差，限制了腹腔穿刺的應(yīng)用。此外，腹水中多形核細(xì)胞計(jì)數(shù)的結(jié)果若是通過(guò)人工操作計(jì)算出來(lái)的，那么其結(jié)果在不同操作者之間可能會(huì)有一定偏差，有研究報(bào)道，腹水外觀(guān)為血性、渾濁、凝固時(shí)需校正計(jì)數(shù)，所以通過(guò)腹水中細(xì)胞的數(shù)量來(lái)判斷SBP 的存在、甚至其嚴(yán)重程度亦具有一定的偏差。盡管腹水細(xì)菌培養(yǎng)是確診SBP 的金標(biāo)準(zhǔn)，但是根據(jù)目前臨床的實(shí)際情況，抗生素的不規(guī)范使用導(dǎo)致了腹水細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率偏低，僅24%～66%[3]，且需要大概1 周左右的培養(yǎng)周期，耗時(shí)長(zhǎng)，所以，一味地根據(jù)腹水檢查來(lái)診斷SBP 易被漏診、誤診，從而延誤SBP 的治療。因此，臨床醫(yī)師需要探索簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、診斷效能高的指標(biāo)，以提高對(duì)SBP 的早期識(shí)別并給予有效治療。

3 血清學(xué)標(biāo)志物

3.1 降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）PCT 和CRP是臨床常用的急性炎癥期蛋白標(biāo)志物，對(duì)細(xì)菌感染的診斷早已得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可?，F(xiàn)階段，臨床上診斷SBP 使用最多的血清學(xué)標(biāo)志物仍然是PCT 和CRP。Wu 等[7]為了探 討PCT 和CRP 對(duì)SBP 的預(yù)測(cè) 價(jià)值，進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，結(jié)果顯示，當(dāng)PCT以0.78 ng/mL 為臨界值時(shí)，其對(duì)SBP 診斷的敏感度為77.5%，特異度為60.4%；同時(shí)，CRP 的最佳臨界值為15.53 ng/mL，其對(duì)SBP 診斷的敏感度和特異度分別為75%和61.2%。劉丹等[8]研究了PCT和CRP 對(duì)SBP 的診斷效能，認(rèn)為PCT 單獨(dú)診斷SBP 時(shí)的敏感度和特異度分別為81.0%和68.2%，CRP 為82.2%和72.2%，當(dāng)二者聯(lián)合檢測(cè)診斷SBP時(shí)，其敏感度和特異度明顯提升，可高達(dá)90.9%、95.3%。

雖然PCT 和CRP 作為對(duì)細(xì)菌感染的診斷標(biāo)志物在臨床上廣泛使用，但是學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PCT 和CRP 用于診斷SBP 時(shí)，其特異度較低，若呼吸道、泌尿道、皮膚等部位發(fā)生感染，亦可有二者水平的升高，所以當(dāng)臨床醫(yī)師使用PCT 和CRP 識(shí)別SBP時(shí)，需要先排除其他部位的感染，再結(jié)合二者的水平變化，以提高對(duì)SBP 的診斷效能。

3.2 內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子（endocan）內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子是一種可溶性蛋白多糖，由人類(lèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是炎癥反應(yīng)的一部分，SBP 的發(fā)生發(fā)展與內(nèi)皮細(xì)胞功能相關(guān)，SBP 患者的內(nèi)皮屏障和內(nèi)皮通透性受損，從而導(dǎo)致endocan 增加[9]。Zuwala 等[10]為了探討血清中endocan 水平與SBP 之間的相關(guān)性，進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果表明，血清中高水平的endocan 是影響SBP 發(fā)生的獨(dú)立和顯著的危險(xiǎn)因素，當(dāng)血清e(cuò)ndocan 以≥2.05 ng/mL 為截?cái)嘀禃r(shí)，其對(duì)SBP 患者的診斷敏感度和特異度分別為76.1%、85%。

血清中endocan 測(cè)定或許可以作為早期識(shí)別SBP 的指標(biāo)之一，其水平變化可作為膿毒癥、腫瘤進(jìn)展、動(dòng)脈粥樣硬化、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等疾病的生物學(xué)標(biāo)志物[11-13]，伍先梅等[14]通過(guò)對(duì)161 例肝硬化腹水患者的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SBP 患者組的腹水endocan 濃度顯著高于非SBP 組，提示腹水中endocan 濃度是SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是目前關(guān)于血清中endocan 含量是否可以預(yù)測(cè)SBP 的有關(guān)研究仍較少，在未來(lái)的研究中，仍需進(jìn)一步研究血中endocan 與SBP 之間的關(guān)系，從而為早期識(shí)別SBP提供線(xiàn)索。

3.3 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)的脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）中性粒 細(xì)胞明膠酶相關(guān)的脂蛋白NGAL 是一類(lèi)由中性粒細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，NGAL 具有多種不同的功能，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥、缺血和代謝紊亂時(shí)，其濃度可在短時(shí)間內(nèi)快速上升，所以在臨床上NGAL 已被認(rèn)為是多種疾病的標(biāo)志物。Zhang 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，急性細(xì)菌性腹膜炎患者的血漿NGAL 可顯著升高。周艷蘭等[16]以80 例SBP 患者作為研究對(duì)象，60 例非SBP患者作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)當(dāng)血NGAL 以26.34 ng/mL 作為診斷SBP 的臨界值時(shí)，敏感度和特異度分別為74.52%、71.08%?，F(xiàn)有研究表明，尿液中NGAL 的測(cè)定亦是預(yù)測(cè)SBP 的簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)指標(biāo)之一，F(xiàn)ouad等[17]通過(guò)臨床研究評(píng)估尿中NGAL 水平與SBP 的相關(guān)性，結(jié)果顯示，尿NGAL 水平與SBP 的發(fā)生確實(shí)有著很顯著的相關(guān)性，通過(guò)多變量分析，尿中NGAL 能獨(dú)立預(yù)測(cè)SBP，在臨界值為1 225 pg/mL時(shí)具有較高的診斷效能，敏感度為95%，特異度為76%。

由于NGAL 是一類(lèi)具有多種功能的蛋白質(zhì)，不僅參與細(xì)胞的代謝，而且還與氧化應(yīng)激、炎癥、纖維化、腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，在急性腎小管壞死、心血管疾病，如心力衰竭等情況下也會(huì)升高[18]，影響因素較多，在診斷SBP 方面，其敏感度和特異度均較低，因此使用該血清學(xué)指標(biāo)診斷SBP 時(shí)，需排除其他因素的干擾。

3.4 白介素-6（interleukin-6，IL-6）IL-6 在細(xì)胞因子中占據(jù)著重要位置，可由多種細(xì)胞合成，其中單核-巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞是主要合成細(xì)胞。IL-6 的功能復(fù)雜，是一種在急性炎癥反應(yīng)期出現(xiàn)的重要促炎細(xì)胞因子，也是在炎癥和免疫機(jī)制過(guò)程中不可或缺的炎癥介質(zhì)；正常人血液中該物質(zhì)含量極低，一旦組織細(xì)胞受到外界刺激，如炎癥、感染等，血液中IL-6 濃度會(huì)明顯上升。

IL-6 是與炎癥息息相關(guān)的細(xì)胞因子，與多種炎癥性、免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展密不可分，如在SBP的病情進(jìn)展中，IL-6 是關(guān)鍵的促炎因子，一旦肝硬化腹水患者發(fā)生感染，其水平在很短時(shí)間內(nèi)就可以升高，因此是判斷早期感染的生物學(xué)指標(biāo)。楊鑫等[19]為了研究IL-6 對(duì)SBP 的診斷效能，采用ELISA法檢測(cè)血清IL-6 水平，當(dāng)界值為117.87 pg/mL 時(shí)，IL-6 診斷SBP 的AUC 為0.728，敏感度為75%，特異度為59.26%。

既然IL-6 在炎癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著促炎因子的重要作用，可用于細(xì)菌感染的早期評(píng)估，但是其在SBP 方面的診斷效能卻很低，有研究顯示，肝硬化患者本身的IL-6 水平高于健康者，而且血清IL-6 水平隨著Child-Pugh 評(píng)分的升高而增加，考慮肝硬化患者體內(nèi)清除功能受損導(dǎo)致了IL-6 水平系統(tǒng)升高[20-22]，這或許能解釋肝硬化患者血清IL-6 水平會(huì)隨著Child-Pugh 評(píng)分的增加而下降，因此，在非SBP的肝硬化腹水患者體內(nèi)也可能存在異常表達(dá)，IL-6 對(duì)SBP 的診斷效能相對(duì)較低，未來(lái)可能需要更多的前瞻性研究進(jìn)一步尋找原因。

3.5 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）NLR 是反映炎癥和免疫兩大系統(tǒng)是否平衡的關(guān)鍵指標(biāo)，也同時(shí)能較好地反映全身炎癥反應(yīng)[23]；中性粒細(xì)胞數(shù)量的增加意味著感染源沒(méi)有被清除，從而導(dǎo)致了淋巴細(xì)胞的抑制，越來(lái)越多的證據(jù)表明，中性粒細(xì)胞是先天性免疫系統(tǒng)中宿主防御抗感染性損傷的關(guān)鍵細(xì)胞，而淋巴細(xì)胞被認(rèn)為是適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的主要細(xì)胞；對(duì)于肝硬化腹水合并SBP 患者來(lái)說(shuō)，其存在著全身免疫功能障礙，所以關(guān)注中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例可以預(yù)測(cè)SBP 的發(fā)生。Popoiag 等[24]的研究將肝硬化腹水患者分為SBP 組和非SBP 組，發(fā)現(xiàn)SBP 組的血NLR 明顯高于非SBP 組，當(dāng)NLR 的截止值為＞2.4 時(shí)，NLR 診斷SBP 的敏感度和特異度分別為98.61%和81.94%。王京京等[25]的研究發(fā)現(xiàn)NLR 還可以用于預(yù)測(cè)SBP 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

NLR 在診斷SBP 方面具有很高的診斷效能，可作為快速診斷肝硬化腹水合并SBP 理想生物學(xué)指標(biāo)之一，而且NLR 可以預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸，值得臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注。

3.6 血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）SAA是主要的急性期蛋白，在急性期反應(yīng)期間，其水平可顯著增加100～1 000 倍，濃度可達(dá)到1 000 μg/mL，而在正常生理狀態(tài)下呈低表達(dá)。有研究將SAA 描述為炎癥反應(yīng)的激活劑[26]，能刺激人中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生和釋放細(xì)胞因子/趨化因子（如IL-6、TNF-α 和IL-8）[27]。也就是說(shuō)，SAA 可以作為一種敏感的、無(wú)創(chuàng)的炎癥標(biāo)志物，亦可以作為早期診斷感染性疾病的指標(biāo)之一。Badawi 等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SAA 診斷SBP 的臨界點(diǎn)定為9.25 μg/mL 時(shí)，其敏感度和特異度甚至可達(dá)100%，可以有效地反映患者體內(nèi)的感染情況。

現(xiàn)在大量的研究表明，血清SAA 在診斷SBP時(shí)具有較高的敏感度及特異度，是診斷SBP 的良好、無(wú)創(chuàng)的血清學(xué)指標(biāo)之一。

3.7 聯(lián)合的血清學(xué)指標(biāo) 由于各項(xiàng)指標(biāo)都有其優(yōu)缺點(diǎn)，如今更多的研究結(jié)果表明，聯(lián)合的檢測(cè)指標(biāo)較單一的指標(biāo)具有更理想的敏感性和特異性[29-30]。劉亞莉等[31]研究了102 例肝硬化腹水患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清PCT、SAA 單獨(dú)診斷SBP 的靈敏度、特異度在80%以上，而二者聯(lián)合檢測(cè)SBP 時(shí)的診斷效能明顯提高，靈敏度和特異度分別達(dá)到了90.78%、94.56%。

在臨床中，若單一使用某一項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)SBP，出現(xiàn)的漏診、誤診概率大，從而會(huì)延誤SBP患者的治療，因此臨床醫(yī)師需要合理地聯(lián)合不同的指標(biāo)變化以達(dá)到優(yōu)化患者的臨床管理。

4 結(jié)語(yǔ)

SBP 在肝硬化腹水患者中具有發(fā)生率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，臨床醫(yī)師除了合理地使用上述生物學(xué)指標(biāo)外，仍需要迫切的尋找簡(jiǎn)單、低成本、無(wú)創(chuàng)的診斷SBP 的指標(biāo)，從而有助于SBP 早期識(shí)別及治療。