李康清 程麗霞 吳兆良

難治性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）指的是在心肌大面積丟失、嚴重先天性心血管畸形、心瓣膜病等嚴重器質(zhì)性心血管疾病的基礎(chǔ)上，以持續(xù)性頑固性左、右心力衰竭或全心力衰竭為主要特征[1-2]，且對傳統(tǒng)抗心力衰竭治療反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)為病情進展迅速、治療難度大、預(yù)后差、死亡率高的一類心力衰竭[3]。全球每年確診慢性心力衰竭患者上百萬，且5 年存活率不到50%[4-5]。作為終末期心血管疾病中比較多見的并發(fā)癥，難治性心力衰竭存在十分復(fù)雜的病理生理機制，給臨床治療帶來了巨大挑戰(zhàn)[6]。目前，β 受體阻滯劑、米力農(nóng)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑以及血管緊張素受體拮抗劑等傳統(tǒng)藥物能夠進一步提高患者生存率[7]。沙庫巴曲纈沙坦鈉作為新型抗心力衰竭藥物，是首個具有雙重作用機制的血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）[8]，不僅可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），為臨床抗心力衰竭治療奠定基石，而且還可以抑制腦啡肽酶，促使利鈉肽升高，降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，實現(xiàn)協(xié)同增效[9]。但是現(xiàn)階段關(guān)于沙庫巴曲纈沙坦鈉在慢性難治性心力衰竭患者臨床治療過程中的應(yīng)用效果缺乏大量報道。因此，本研究納入60 例慢性難治性心力衰竭患者作為觀察對象，分析了沙庫巴曲纈沙坦鈉的應(yīng)用效果，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年2 月-2022 年2 月上饒市立醫(yī)院心內(nèi)科的60 例慢性難治性心力衰竭患者作為研究對象。納入標準：符合文獻[10]中《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》相關(guān)診斷標準；入院時美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅲ、Ⅳ級[11]；參照指南進行常規(guī)治療后仍有呼吸困難、肺部濕啰音、凹陷性水腫、尿量減少等癥狀及體征的患者；血清鉀＜5.4 mmol/L、收縮壓＜90 mmHg；LVEF 左室射血分數(shù)＜40%；無過敏史，無用藥禁忌。排除標準：嚴重感染、貧血、甲狀腺功能亢進等病因或誘因誘發(fā)的心力衰竭者；由使用左心室輔助裝置、血容量不足、急性心肌梗死或急性心肌炎等原因造成的急性心力衰竭者；嚴重室性心律失常及重要臟器功能不全；其他嚴重疾病不適合研究者；不能完成隨訪者；惡性腫瘤；處于妊娠特殊時期的女性；精神病史。根據(jù)不同用藥方案將其分為常規(guī)組與研究組，每組30 例。滿足醫(yī)學(xué)倫理要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，并且征得當事人同意且知曉研究目的意義前提之下簽署研究知情書。

1.2 方法 所有入組患者需要臥床靜養(yǎng)，常規(guī)使用利尿劑、強心劑或β 受體阻滯劑幫助患者進行基礎(chǔ)的抗心力衰竭治療，遵循低脂、低鹽飲食原則。常規(guī)組應(yīng)用米力農(nóng)注射液（生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10970051，規(guī)格：5 mL∶5 mg）治療，靜脈注射負荷量25～75 μg/kg，5～10 min 緩慢靜脈推注，以后每分鐘0.25～1.0 μg/kg維持；每日最大劑量不超過1.13 mg/kg。堅持用藥12 周。研究組應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片[生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Schweiz AG，批準文號：國藥準字J20190002，規(guī)格：以沙庫巴曲纈沙坦計100 mg（沙庫巴曲49 mg/纈沙坦51 mg）]治療，起始劑量為50 mg/次，每日早晚各一次，并根據(jù)患者耐受情況，每隔2～4 周進行一次合理調(diào)整，直至200 mg/次，每日早晚各一次，并以此維持治療，期間注意監(jiān)測患者尿量、心率、血壓變化。堅持用藥12 周。

1.3 觀察指標與判定標準（1）臨床療效。臨床相關(guān)癥狀徹底消退，心功能NYHA 分級較用藥前提升≥2 級，判定為顯效；臨床相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)、減輕，心功能NYHA 分級較用藥前提升≥1 級，判定為有效；未達顯效與有效標準，一律判定為無效[12]?？傆行?顯效+有效。（2）左室射血分數(shù)（LVEF）。治療前后采用美國HP-500 彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測。（3）血清氨基末端腦鈉肽前體（NTproBNP）水平。治療前后采用美國羅氏（Roche）公司的ECL2010 電化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑進行檢測。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況。主要包括癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎損害、血管性水腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，LVEF、NT-proBNP 等計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男18 例，女12 例；年齡42～74 歲，平均（58.6±13.5）歲；病程3～22 個月，平均（12.2±2.5）個月；心功能Ⅲ級17 例，Ⅳ級心功能13 例。常規(guī)組男19 例，女11 例；年齡41～75 歲，平均（58.8±13.4）歲；病程3～21 個月，平均（12.1±2.2）個月；心功能Ⅲ級20 例，心功能Ⅳ級10 例。兩組性別、年齡、病程、心功能分級一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

2.2 兩組療效比較 研究組總有效率為96.67%，高于常規(guī)組的80.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.710，P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后LVEF、NT-proBNP 比較 治療前，兩組LVEF 與NT-proBNP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LVEF 均較治療前升高，NT-proBNP 均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，研究組LVEF 高于常規(guī)組，NT-proBNP 低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后LVEF、NT-proBNP比較（）

表2 兩組治療前后LVEF、NT-proBNP比較（）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.804，P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代社會老齡化進程加快，慢性難治性心力衰竭在慢性心力衰竭中的占比也逐年升高[13-14]。減緩心功能衰竭進程、防止心室重構(gòu)、降低患者入院率與改善預(yù)后，是現(xiàn)代臨床治療慢性心力衰竭的關(guān)鍵[15]。傳統(tǒng)抗心力衰竭藥物米力農(nóng)注射液能夠有效治療心力衰竭，但是副作用較多。新型抗心力衰竭藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉片是首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）[16]。本研究特此將沙庫巴曲纈沙坦鈉片用于慢性難治性心力衰竭患者治療，結(jié)果顯示，研究組總有效率為96.67%，高于常規(guī)組的80.00%（P＜0.05），充分肯定了沙庫巴曲纈沙坦鈉抗心力衰竭治療優(yōu)勢，效果過確切。沙庫巴曲纈沙坦鈉片是一種新型藥物，是沙庫巴曲和纈沙坦按照比例組成的復(fù)合物，可以發(fā)揮雙靶點調(diào)節(jié)作用[17]；將AT1 受體阻斷的同時還可以抑制腦啡肽酶；腦啡肽酶能夠?qū)c肽進行分解，而利鈉肽對水鈉代謝的影響重大，可以抑制腎素分泌、減少醛固酮分泌、拮抗滯鈉離子、對抗縮血管效應(yīng)[18]，故而在穩(wěn)定人體血壓、平衡水鹽、提升療效等方面發(fā)揮著重大作用。

沙庫巴曲纈沙坦鈉的全新機制也是臨床近20 年來對心力衰竭藥物治療領(lǐng)域探索的突破性創(chuàng)新，標志著首個ARNI 類新藥成功，也是首個對比標準藥物治療顯示顯著生存獲益的產(chǎn)品[19-20]。與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片能夠進一步降低心力衰竭患者心血管死亡風(fēng)險20.00%、心力衰竭住院風(fēng)險21.00%、全因死亡風(fēng)險16.00%[21]，可代替血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），與其他心力衰竭治療藥物合用。本研究結(jié)果顯示，研究組LVEF 高于常規(guī)組，NTproBNP 水平低于常規(guī)組（P＜0.05）。隨著現(xiàn)代臨床深入研究，諸多研究學(xué)者對于心力衰竭治療概念的認識，逐步從神經(jīng)體液抑制轉(zhuǎn)化為神經(jīng)體液調(diào)節(jié)[22]。腦利鈉肽能夠迅速降低心房壓、動脈壓以及肺毛細血管楔壓，有助于患者減輕心臟負荷，升高左室射血分數(shù)，優(yōu)化心功能[23-24]。抑制腦啡肽酶，是調(diào)節(jié)RAAS 系統(tǒng)、激活利鈉肽系統(tǒng)的有效途徑，有利于患者增強抗心力衰竭作用[25]。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究納入樣本量偏少有關(guān)。用藥期間需要醫(yī)護人員密切監(jiān)測，警惕藥物不良反應(yīng)，尤其是血管性水腫，有可能會導(dǎo)致患者呼吸困難和死亡。沙庫巴曲纈沙坦鈉最常見的副作用是低血壓、高鉀、腎臟問題。

綜上所述，對于慢性難治性心力衰竭患者而言，沙庫巴曲纈沙坦鈉具有確切的臨床療效，能夠顯著改善患者心功能，降低NT-proBNP 水平，且不良反應(yīng)較少，具有較高的安全性，值得臨床推廣。