于瓊，余海躍，李新

蚌埠市第二人民醫(yī)院眼科，安徽蚌埠 233000

糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)會導致視網膜 微血管循環(huán)功能障礙，引起糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)。DR是全世界失明的主要原因之一。DR的特征是視網膜血管內皮損傷，血視網膜屏障滲漏，血管閉塞和局部缺血，導致新血管形成和DR進展。傳統血管造影技術不僅有一定創(chuàng)傷性且不能量化指標，光學相干斷層掃描血管成像術（optical coherence tomography angiography,OCTA）是一種新的非侵入性定量技術，用于檢查視網膜和脈絡膜毛細血管系統。之前有多項研究應用糖尿病患者黃斑部微血管的變化評估糖尿病視網膜病變的嚴重程度[1-2]。對此，本研究利用OCTA分析2020年9月—2021年2月就診蚌埠市第二人民醫(yī)院58例糖尿病患者視盤周圍視網膜毛細血管和脈絡膜毛細血管的變化，探討糖尿病對視盤周圍毛細血管的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院眼科及內分泌科就診的糖尿病患者58例。同時招募年齡和性別相匹配的20名健康人作為對照組。糖尿病患者根據早期治療糖尿病視網膜病變研究(early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS)標準分為無糖尿病視網膜病變(NDR)組21例、非增殖型糖尿病視網膜病變(NPDR)組19例和增殖型糖尿病視網膜病變(PDR)組18例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準；②知情同意，志愿受試；③能較好地配合所有檢查。

排除標準：①其他影響眼部血管和神經的疾病者；②眼部手術和眼外傷者；③弱視者；④糖尿病視網膜病變治療史者；⑤由于嚴重白內障、運動偽影或低分辨率而難以區(qū)分微結構者；⑥嚴重心腦血管疾病等全身疾病者。

1.3 OCTA檢查及數據采集

隨機選擇每名患者的1只眼進行檢查，由2名檢查經驗豐富的醫(yī)師完成每例患者檢測和核對工作。采用國產視微影像VG200掃頻OCTA掃描，選取ONH Angio模式，以視盤為中心，范圍大小6 mm×6 mm，由同一經驗豐富的技師重復掃描。利用系統自帶的血流分析軟件對圖像進行分析，軟件自動識別視盤區(qū)，將視盤直徑3.0 mm的圓向外延伸3.0 mm寬的圓環(huán)區(qū)域定義為視盤周圍區(qū)域。視盤周圍區(qū)域被劃分為4個區(qū)，為上方、顳側、下方、鼻側，采集視盤周圍及每個扇形區(qū)域的視網膜血管密度（retinal vessel density，RVD）和脈絡膜血管指數（choroidal vascularity index，CVI）。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，單因素方差比較采用F檢驗。使用秩相關分析糖尿病視網膜病變嚴重程度與RVD密度和CVI的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組一般資料比較

78例中糖尿病組58例，對照組20名。糖尿病組分為無糖尿病視網膜病變(no diabetic retinopathy,NDR)組21例，非增值性糖尿病視網膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)組19例，增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)組18例。78例中包括男40例，女38例；平均年齡（56.50±1.10）歲；平均眼壓（15.33±2.51）mmHg；平均等效球鏡（0.14±1.87）D；平均最佳矯正視力（0.56±0.02）。糖尿病組平均病程（12.30±5.40）年；平均糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c,HbA1c）（8.07±1.22）%。4組中年齡、性別一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組一般資料比較

2.2 4組視盤周圍RVD密度比較

與對照組相比，NPDR組、PDR組環(huán)形RVD降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與NDR組相比，NPDR組、PDR組環(huán)形RVD降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與NPDR相比，PDR組環(huán)形RVD降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。各扇形區(qū)域RVD比較：與對照組相比，NDR組僅顳側RVD降低，差異有統計學意義（P＜0.05），NPDR組、PDR組各扇形區(qū)域RVD降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與NDR組相比，NPDR組、PDR組各扇形區(qū)域RVD降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與NPDR組相比，PDR組各扇形區(qū)域RVD降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 4組視盤周圍RVD比較［(±s)，%］

表2 4組視盤周圍RVD比較［(±s)，%］

注：a表示同對照組比較P＜0.05；b表示同NDR組比較P＜0.05；c表示同NPDR組比較P＜0.05

項目視盤周圍RVD上方RVD顳側RVD下方RVD鼻側RVD對照組（n=20）65.80±2.9870.14±2.2362.45±1.9362.86±1.0861.07±2.08 NDR（n=21）64.16±1.1269.45±1.01（60.84±0.97）a 63.24±1.1159.93±0.90 NPDR（n=19）（60.70±1.91）ab（60.66±1.79）ab（57.95±1.02）ab（58.94±0.79）ab（56.41±1.40）ab PDR（n=18）（58.35±0.89）abc（55.13±0.88）abc（54.75±1.22）abc（54.11±1.12）abc（53.66±0.95）abc F值38.3458.17627.23928.3438.749 P值＜0.0010.017＜0.001＜0.0010.015

2.3 4組視盤周圍CVI比較

視盤周圍環(huán)形CVI比較：與對照組相比，NPDR組、PDR組環(huán)形CVI降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與NDR組相比，NPDR組、PDR組環(huán)形CVI降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與NPDR相比，PDR組環(huán)形CVI降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。各扇形區(qū)域CVI比較：與對照組相比，NPDR組、PDR組各扇形區(qū)域CVI降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與NDR組相比，NPDR組、PDR組各扇形區(qū)域CVI降 低，差 異 有 統 計 學 意 義（P＜0.05）。與NPDR組相比，PDR組各扇形區(qū)域CVI降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 4組視盤周圍CVI比較

2.4 視盤旁環(huán)形RVD、CVI與糖尿病視網膜病變嚴重程度相關性分析

視盤周圍環(huán)形RVD與糖尿病視網膜病變嚴重程度相關（r=-0.429,P＜0.001），視盤旁環(huán)形CVI與糖尿病視網膜病變嚴重程度相關（r=-0.247,P=0.003）。見表4。

表4 視盤旁血管變化與糖尿病視網膜病變嚴重程度相關性分析

3 討論

糖尿病視網膜病變作為一種神經退行性改變，臨床前期，視網膜微血管和神經元受到損害。研究表明，原發(fā)性開角型青光眼、高血壓性視網膜病變、臨床前期DR患者中視盤旁血管密度顯著降低[3-5]。視盤旁微循環(huán)主要包括RVD和脈絡膜毛細血管。

本研究顯示，糖尿病患者即使沒有出現糖尿病視網膜病變，視盤旁RVD也會發(fā)生變化。NDR組僅視盤顳側RVD降低，而NPDR組、PDR組各象限視盤旁RVD均降低。以往研究顯示，顳上、顳下視網膜RVD與糖尿病嚴重程度相關[6]，這與本研究結果相似。研究顯示FAZ區(qū)域增加是糖尿病患者黃斑缺血的標志[7]，因此視盤顳側RVD可能首先受到影響。其他研究顯示鼻側、下側、顳側象限的RVD明顯減少[8]。Li X等[9]研究顯示視盤周圍顳上、鼻下、顳下RVD與DR嚴重程度相關。許亞靜等[10]研究顯示視盤周圍鼻下區(qū)、下顳區(qū)RVD降低。以上結果提示糖尿病患者早期視盤周圍RVD下降存在區(qū)域性。研究結果不一致可能與本研究中采取不同的設備、不同的分區(qū)方式，及視網膜氧氣的不均勻分布有關[11]。進一步研究發(fā)現環(huán)形RVD與DR嚴重相關，這表明環(huán)形區(qū)域RVD在一定程度上可以用于評估糖尿病視網膜病變的嚴重程度。

本研究中，NDR組患者CVI無明顯變化，NPDR組、PDR組各扇形區(qū)域和環(huán)形區(qū)域CVI逐漸降低。表明DR發(fā)病前視盤旁脈絡膜血管未受損，隨著DR的進展脈絡膜毛細血管損傷逐漸加重。CVI的減少可能是由于脈絡膜VEGF分泌減少和調節(jié)脈絡膜血管的RPE細胞氯通道缺陷所致[12-14]。本研究中CVI降低，可以反映脈絡膜血管病理異常及隨后出現的脈絡膜血流量減少，且環(huán)形區(qū)域CVI與糖尿病視網膜病變的嚴重程度相關，這與之前的研究結果一致[15]。

綜上所述，視盤周圍血流密度與DR的嚴重程度顯著相關。視盤顳側RVD密度在DR發(fā)病前已降低，而視盤周邊脈絡膜毛細血管密度在DR發(fā)病后才開始下降，視盤旁脈絡膜毛細血管可能比視盤旁視網膜血管更能抵抗糖尿病引起的損害。為了更好地利用視盤旁OCTA參數早期診斷和評估糖尿病視網膜病變，應進行更廣泛研究。