王麗芳，何慧，鄧德強，周江

新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，新疆烏魯木齊 830000

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）涵蓋了植物神經系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、運動神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)等，是糖尿病發(fā)生在神經系統(tǒng)多種病變的總稱[1]。其中DPN是糖尿病中最常見的一種慢性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)的癥狀為遠端感覺及運動等障礙，例如感覺異常、感覺過敏等[2-3]。DPN在中醫(yī)認為與先天腎氣不充，后天脾失健運有關，致機體難以有效吸收并利用水谷精微，造成其滯留在血脈內，引起血瘀、糖瘀等，不斷進展成為血痹證。后世醫(yī)家根據該病患者四肢麻木、疼痛等表現(xiàn)，歸屬中醫(yī)學“麻木”“血痹”“痛證”“痿證”等范疇[4-5]。DPN發(fā)病機制是多因素、復合性的，而多靶點、多途徑的整體治療正是中醫(yī)中藥綜合作用的優(yōu)勢所在。因此，本研究選取2020年6月—2021年12月在烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院就診及住院的DPN患者80例，觀察加味蒼柏散聯(lián)合用于甲鈷胺注射液治療的2型糖尿病周圍神經病變DPN患者中的臨床療效作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機平行對照方法，選取在本院門診就診及住院的患者80例；所有患者及家屬均對本研究知情同意。自愿接受并參與本治療，且在自愿的條件下簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院倫理委員會的批準。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者年齡介于30～70歲；②符合DPN相關的西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準者。

排除標準：①近1月內有急性代謝紊亂、合并感染等；②對本藥過敏者；③依從性差者；④合并嚴重原發(fā)性疾病者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥同期接受相關治療，可能對本實驗結果造成影響者；⑦精神病患者。

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫(yī)診斷 參照《中國2型糖尿病防治指南》[2]（中華醫(yī)學會糖尿病學分會2020年版）。（1）明確的2型糖尿病病史。（2）在診斷2型糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經病變。（3）DPN的確診主要診斷包括：①神經電生理檢查的異常改變。②出現(xiàn)一系列感覺、運動相關神經病變表現(xiàn)；此外，還需要根據病史、體檢情況、電生理學檢查，以及物理學檢查、NCS、QCT等。（4）排除其他病變如頸腰椎病變、腦梗塞、格林-巴利綜合征、嚴重靜脈血管病變、藥物性神經損傷等。

1.3.2 中醫(yī)診斷參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[3]（中華中醫(yī)藥學會2007）。①有消渴病病史，或消渴病遷延日久不愈病史；②主要癥狀：下肢麻木、發(fā)涼、疼痛，周身困乏，肌膚甲錯，胸悶腹脹，口干，舌質暗、苔白厚，脈沉澀或弦。

1.4 方法

1.4.1 對照組 甲鈷胺注射液（國藥準字J201300760，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg），雙側足三里穴位注射1 mL/次，1次/d，基礎治療+中藥熏洗雙下肢。

1.4.2 治療組加味蒼柏散聯(lián)合甲鈷胺注射液。辨證分型：濕瘀阻絡。生薏苡仁30 g，蒼術10 g，川牛膝10 g，車前子12 g，澤瀉12 g，檳榔12 g，秦艽15 g海桐皮15 g，當歸12 g，川芎10 g，赤芍15 g，黃柏10 g，獨活10 g。1劑/d，水煎200 mL分早晚飯后溫服；甲鈷胺注射液雙側足三里穴位注射1 mL/次，1次/d，基礎治療+中藥熏洗雙下肢。（加味蒼柏散為本院全國名老中醫(yī)專家許公平主任醫(yī)師及繼承人鄧德強主任醫(yī)師多年臨床經驗所得，由本院煎藥室代煎）。兩組均連續(xù)治療4周為1療程。

1.5 觀察指標

臨床癥狀、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、Toronto臨床評分系統(tǒng)、神經傳導速度，包括感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity,SNCV）、運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity,MNCV）、不良反應。

1.6 評定標準

患者在接受1個療程治療后，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7-8]中內容進行判定連續(xù)治療1個療程，判定療效。顯效：麻木、疼痛及感覺異常癥狀明顯改善，癥狀積分減少≥70%且＜90%；有效：異常癥狀較前減輕，癥狀積分減少≥30%且＜70%；無效：癥狀無變化或加重，癥狀積分減少＜30%。

1.7 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組的治療效果較對照組明顯更好，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組HbA1c水平比較

兩組治療后HbA1c水平均有下降，且治療組改善程度優(yōu)于低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后的糖化血紅蛋白水平比較［(±s)，%］

表3 兩組治療前后的糖化血紅蛋白水平比較［(±s)，%］

注：與同組治療前比較＊P＜0.05；與對照組治療后比較#P＜0.05

組別治療組40（n=40）對照組40（n=40）時間治療前治療后治療前治療后HbA1c 8.6±0.7（7.6±0.5）＊#8.9±0.8（8.2±0.6）＊

2.3 兩組Toronto臨床評分比較

兩組在治療后的癥狀分、反射分、感覺實驗分均有不同程度的改善，且治療組在治療后的指標水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后Toronto臨床評分比較［(±s)，分］

表4 兩組治療前后Toronto臨床評分比較［(±s)，分］

注：與治療前比較＊P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05

組別治療組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后癥狀分4.56±1.44（3.91±2.09）＊#4.64±1.36（4.26±1.74）＊反射分7.01±0.99（6.33±1.67）＊#6.95±1.05（6.56±1.44）＊感覺實驗分3.28±1.72（2.67±2.33）＊#3.40±1.60（2.98±2.02）＊

2.4 兩組神經傳導速度比較

兩組治療后的MNCV、SNCV水平較前均有改善，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者在治療前后的神經傳導速度比較［(±s)，m/s］

表5 兩組患者在治療前后的神經傳導速度比較［(±s)，m/s］

注：與治療前比較＊P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05

組別治療組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后SNCV感覺神經傳導速度腓總神經42.56±4.51（35.55±5.61）＊#43.78±4.48（39.86±5.49）＊正中神經44.56±3.45（36.25±4.32）＊#42.98±3.38（38.15±3.99）＊MNCV運動神經傳導速度腓總神經39.78±3.56（32.66±3.63）＊#41.13±3.73（35.67±3.58）＊正中神經51.32±2.66（42.24±3.89）＊#49.88±3.21（44.15±3.08）＊

2.5 兩組不良反應比較

在兩組患者的治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應情況。

3 討論

DPN是屬于較為常見的一種糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，中醫(yī)認為本病主要是因水谷精微難以有效吸收利用，長期在血脈中滯留，從而引起血瘀、脂瘀等，隨著病程進展成為血痹之證。DPN發(fā)病機制是多因素、復合性的，中醫(yī)中藥綜合作用具有優(yōu)勢[9-11]，本研究采用加味蒼柏散聯(lián)合甲鈷胺注射液治療2型糖尿病周圍神經病變，取得了不錯的療效。

甲鈷胺具有較強的滲透作用，尤其在進入神經細胞內部后，還可以促進神經細胞卵磷脂等因子的合成過程，并針對其對應的受損區(qū)域進行修，利于神經髓鞘的合成，修復神經細胞[12-14]。臨床中，其對于DPN的臨床效果仍然不盡如人意，本研究結果說明，聯(lián)合加味蒼柏散治療的患者臨床療效優(yōu)于單一甲鈷胺治療。中醫(yī)資料中并無糖尿病神經病變的的病名，根據其癥狀表現(xiàn)可納入“消渴”“痹證”等，其病機為消渴病長久未愈，患者元氣漸漸衰弱，導致機體氣陰兩虛。而其病機的關鍵則為氣虛脈阻，應選擇養(yǎng)陰、通絡、補氣等治則。中醫(yī)認為DPN歸于“消渴病”“痹證”等范疇，主要因消渴病久未愈，以致于元氣漸衰，造成了氣陰兩虛，屬于本虛標實之證。治法當以補氣、養(yǎng)陰、通脈等原則為主[15-16]。本研究表明，中西藥聯(lián)合治療DPN較單用西藥治療在臨床癥狀改善、糖化血紅蛋白、Toronto臨床評分系統(tǒng)、神經傳導速度等療效顯著，治療組療效優(yōu)于對照組。方中以薏苡仁為君健脾化濕，蒼術為臣燥濕健脾，共奏健脾利濕之效，佐車前子、澤瀉以滲濕，川牛膝、當歸以活血通經，川芎以活血行氣、止痛，黃柏以清熱燥濕，海桐皮、秦艽、獨活以通絡止痛，全方以除濕化瘀為法[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白水平兩組治療后均有下降，且治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組Toronto臨床評分系統(tǒng)治療后均不同程度下降，且治療組患者的各項評分水平均改善優(yōu)于低于對照組（P＜0.05），兩組治療后神經傳導速度均有改善，且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。分析原因：因而，加味蒼柏散聯(lián)合甲鈷胺注射液治療DPN具有良好的臨床效果及安全性，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治DPN的優(yōu)勢是亟待解決的問題[18-19]。方中諸藥補元氣，養(yǎng)陰生津，活血逐瘀除痹，行氣止痛，祛瘀通絡，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通脈之功，可改善機體缺氧、提升應激反應能力，且有利于機體免疫水平的調節(jié)。當歸、牛膝的相關基礎試驗表明，二者均具有改善血流變學指標的作用，還對血小板凝集具有抑制作用，具備胰島素抵抗作用；川芎可抑制氧自由基合成、釋放，有效抑制醛酮還原酶，擴血管、改善微循環(huán)。川芎能有效抑制醛酮還原酶，促進神經傳導的修復。川芎對于氧自由基的合成具有一定的抑制作用，有效擴張血管，有利于微循環(huán)，從而對于神經正常傳導功能具有修復作用[20-21]。

綜上所述，加味蒼柏散聯(lián)合甲鈷胺注射液治療DPN效果顯著，具有良好的安全性，值得臨床推廣。然而本研究仍有不足，因為本研究為單中心研究，且樣本量偏小，因而研究結果難免存在偏倚，未來開展多中心、大樣本的前瞻性研究，或將得出更有說服力的結果。